Критерии диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза
Минимальными критериями ВОЗ для установления диагноза «воспалительное заболевание органов малого таза» являются:
- болезненность при пальпации нижней части живота,
- болезненность в области придатков матки,
- болезненные тракции шейки матки.
Для повышения специфичности диагностики существуют дополнительные критерии:
- температура тела выше 38,3 °С,
- патологические выделения из шейки матки и влагалища
- рост СОЭ,
- повышение уровня С-реактивного белка,
- лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.
Доказательными критериями воспалительных заболеваний органов малого таза являются:
- гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия,
- ультразвуковые данные с использованием трансвагинального сканирования, демонстрирующие утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости; наличие тубоовариального образования,
- отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие воспалительным заболеваниям органов малого таза.
Наиболее опасным осложнением воспалительных заболеваний органов малого таза является бесплодие. Частота его находится в прямой зависимости от длительности и кратности обострений тазовых воспалительных заболеваний. Основными жалобами при этом являются: бесплодие (первичное или вторичное), в 12% случаев - боли внизу живота с усилением перед менструацией, наличие жидких выделений без запаха обычно за 4-5 дней до нее, 3-4 раза в год с интервалом в 3-4 месяца, в 70% - психоэмоциональные расстройства (нарушение сна, раздражительность, головная боль).
Другими не менее тяжелыми и значимыми осложнениями ВЗОМТ являются внематочная беременность и спаечная болезнь кишечника.
В настоящее время с целью диагностики урогенитальной инфекции применяется ряд методик, которые различаются между собой чувствительностью, специфичностью, удобством применения, доступностью и ценой. Основным и наиболее распространенным методом диагностики является ПЦР, позволяющая идентифицировать в жидкостях и тканях организма множество инфекционных агентов, среди которых хламидии, уреа-, микоплазмы, гарднереллы, цитомегаловирусы, вирусы герпеса 1 и 2, гонококки, трихомонады, ВИЧ, возбудители туберкулеза и сифилиса. Помимо этого широко используется иммунофлюоресцентный анализ, определяющий моноклональные антитела, меченные флюоресцентом. Чувствительность данного метода составляет 98%, специфичность - 90%. С его помощью можно также диагностировать хламидиоз и микоплазмоз.
Влагалищную трихомонаду можно обнаружить в нативном препарате содержимого из свода влагалища, уретры, цервикального канала, а также при окраске индикатором - метиленовым синим. Гонококк выявляется в отделяемом уретры, цервикального канала, а также выводных протоков больших вестибулярных желез при окраске по Граму.
Стандартом обнаружения всех видов инфекции является культуральный метод, однако его широкое применение ограничивается длительностью, сложностью и неудобством хранения и транспортировки материала.
За рубежом в клинической практике наиболее часто применяются так называемые амплификационные методы диагностики. Помимо ПЦР в эту группу входят: лигазная цепная реакция и рибосомальная РНК-амплификация (ТМА - transcription-mediated amplification). На основе амплификационных методик разработаны мочевые тесты, довольно удобные для применения в амбулаторных условиях, однако они пока не получили широкого распространения в отечественной практике.
Следует особо отметить, что отрицательные результаты исследования материала из уретры, сводов влагалища и цервикального канала нельзя считать достоверными для исключения поражения эндометрия, миометрия и маточных труб. В связи с этим следует подчеркнуть диагностическую значимость гистеро- и лапароскопии, при которых возможен забор материала из матки, маточных труб и перитонеальной жидкости. Кроме того, во время эндоскопического исследования оценивается состояние матки, эндометрия и маточных труб. Известно, что у пациенток с хламидиозом в 71% случаев маточные трубы непроходимы в интерстициальном отделе, тогда как у больных с «банальным» воспалением в 53% наблюдений трубы непроходимы в ампулярных отделах.
Тем не менее, рутинное микробиологическое исследование материала, получаемого даже при лапароскопии, отличается низкой чувствительностью. При изучении лапароскопических данных у пациенток с визуальными признаками воспаления в 63% случаев микрофлора не обнаруживается. Она локализуется в толще воспаленных тканей, что подтверждается исследованием удаляемых по показаниям с помощью лапаротомии придатков и матки.
Таким образом, следует признать, что в реальности терапия воспалительных заболеваний органов малого таза преимущественно является эмпирической, а результаты некорректных микробиологических исследований часто вводят в заблуждение и могут приводить скорее к кастрации, нежели обеспечивать эффективность лечения.
================= Вы читаете тему:Современный алгоритм терапии воспалительных заболеваний половой системы.
Тихомиров А. Л., Юдаев В. Н., Лубнин Д. М. МГМСУ им. Н. А. Семашко. Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2003.