ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СМЕРТНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

AnnotationTo stratify the risk of cardiovascular death in patients with permanent atrial fibrillation, 225 patients aged 69.5±0.6 years predominantly with coronary artery disease (191 patients, 90.1%) and not receiving anticoagulants were studied.

Номера и рубрикиВА-N52 от 18/09/2008, стр. 45-49

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее частых и опасных для жизни нарушений сердечного ритма, самым распространенным после экстрасистолии [24, 16]. ФП ухудшает качество жизни, внося значительный вклад в смертность и увеличивая показатели смертности в 1,8-2 раза, по данным ряда авторов [12, 15, 27]. Уникальные данные получены Kalra L. в 2000 г., показывающие, что ФП является независимым предиктором внезапной сердечной смерти (ВСС) [19].

Проведение суточного мониторирования (СМ) ЭКГ у больных с постоянной формой ФП с целью уточнения характера нарушения ритма при ощущении сердцебиения или «замирания» сердца нередко позволяет обнаружить неожиданные электрокардиографические феномены, ранее не встречавшиеся при проведении рутинной ЭКГ [6]. Не следует забывать, что современный подход к выделению групп высокого риска, основанный на результатах таких исследований как AVID, MADIT-I, MADIT-II, CASH недостаточен и охватывает меньше половины пациентов, которые, в конечном счете, умирают внезапно. Этот факт ставит во главу угла необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на выявление предикторов ВСС и делает основным объектом внимания категорию лиц, которым необходима первичная профилактика ВСС.

Цель работы - провести риск-стратификацию сердечно-сосудистой смертности у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое наблюдение и специальное инструментальное обследование пациентов с ФП выполнено в период с января 1999 года по июль 2007 года в отделении ультразвуковых и функциональных методов исследований Городской больницы № 31. За период с 1999 года по 2005 год проведено 5900 СМ ЭКГ (по Холтеру) на системе SCHILLER (Швейцария). ФП была выявлена у 970 больных (16,4%), в том числе 255 больных с постоянной формой ФП, не принимавших антикоагулянты (27%). Именно последняя группа (255 больных с постоянной ФП, не принимавших антикоагулянты) стала основной для данного исследования.

Средний возраст пациентов составил 69,5±0,6 лет, женщин (n=116) - 71,2±0,8 лет, мужчин (n=139) - 68±0,8 лет. Большинство пациентов страдали ишемической болезнью сердца (191 больной, 90,1%), 52 пациента перенесли острый инфаркт миокарда (24%). У 14 больных (6,6%) в анамнезе ревматизм, у 1 (0,5%) - тиреотоксикоз. Дилатационная кардиомиопатия ди­агностирована у 3 больных (1,4%), гипертрофическая - у 1 больной (0,5%). Миокардиодистрофию имели 2 больных (0,9%). У 3 больных (1,3%) имелся протез митрального клапана, у 1 больного - протез аортального клапана.

Были изучены данные клинико-инструментальных исследований, в том числе данные эхокардиографии (Эхо­КГ). ЭхоКГ проводили на аппарате Acuson «Aspen», производства США, с возможностью автоматического определения основных показателей сердечной гемодинамики, ультразвукового конвексного датчика мощностью 2,5 МГц. Исследование выполнялось в соответствии с общепринятой методикой (Шиллер Н., Осипов М.А., 1986).

На 02.07.2007 проанализирована смертность в данной группе. Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались c помощью программы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Анализ выживаемости проводился по методу Каплана-Мейера. Для анализа факторов смертности и прогнозирования исходов использовался метод оценки рисков, включающий расчет доверительных интервалов выявленных рисков.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

По данным СМ ЭКГ постоянная ФП у пациентов была следующих форм: тахи-брадисистолическая - у 236 больных (большинство пациентов), нормо-брадисистолическая форма - у 6 пациентов и у 13 больных - нормо-тахисистолическая форма. Распределение пациентов по форме постоянной ФП и полу не имело достоверных различий.

На 02.07.2007 умерли 85 обследованных больных (33,7%), что определило годовую летальность 8%. Анализ выживаемости по методу Каплана-Мейера представлен на рис. 1. Сердечно-сосудистая смерть (ССС) зарегистрирована у 61 больных (71,8%), не сердечно-сосудистая - у 22 больных (25,9%), у 2 больных причина смерти не установлена (2,4%).

Структура причин ССС выглядит следующим образом: вследствие геморрагического инсульта умерли 15 больных (24,6%), от хронической недостаточности мозгового кровообращения - 7 больных (11,5%), вслед­ствие острого инфаркта миокарда - 5 больных (8,2%), тромбоэмболии сосудов кишечника - 3 больных (4,9%), 2 больных от ишемического инсульта (3,2%) и большее количество - 29 больных имели хроническую недостаточность коронарного кровообращения (47,5%).

Полученные данные по­зволили разделить пациентов с постоянной ФП на две группы: выживших и умерших, сопоставимых по полу, возрасту и этиологии. Были выделены 11 факторов, статистически достоверно определяющие повышенный риск ССС (табл. 1). Анализ выживаемости у больных с постоянной ФП при наличии каждого из выделенных факторов показал, что наибольший процент смертности определяется наличием такого фактора, как значение минимальной ЧСЖ: менее 37 ударов в минуту (64,44%).

Было так же проанализировано увеличение риска ССС (отношение рисков - ОR) при увеличении числа факторов по сравнению с их отсутствием. Эти данные представлены в табл. 2, где отражено увеличение риска от 6 раз - при наличии 1 фактора, до 30 раз при наличии 6-7 факторов.

Анализируя выживаемость больных с постоянной формой ФП в зависимости от отсутствия факторов или наличия их в разных совокупностях, была отмечена 100% смертность больных при наличии 6-7 ведущих факторов, указанных выше. Эти данные представлены графически, на рис. 2.