Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ГОРНЫХ РАЙОНАХ ЮЖНОГО РЕГИОНА РОССИИ

Автореферат диссертации по медицине на тему ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ГОРНЫХ РАЙОНАХ ЮЖНОГО РЕГИОНА РОССИИ

На правах рукописи

НУРМАГОМЕДОВ АЛИ ОСМАНОВИЧ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ГОРНЫХ РАЙОНАХ ЮЖНОГО РЕГИОНА РОССИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на базе кафедры онкологии с усовершенствованием ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ (ректор - профессор А.О. Османов)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Маджидов Магомед Гаджневич ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ

Доктор медицинских наук, профессор Виноградова Наталья Николаевна Руководитель научно-организационного отдела Медицинского Центра при Президенте РФ.

Доктор медицинских наук, профессор Мамонтов Анатолий Сергеевич Заведующий 6 хирургического отделения ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. ПЛ. Герцена Росмедтехнологий».

ФГУ «РНЦ Российский научный центр рентгенологии» Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «_» «_2010 года

на заседании Диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий»

Адрес: 125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_2010года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Первично-множественные злокачественные новообразования (ПМЗН) представляют собой чрезвычайно сложную и малоизученную проблему онкологии. Их число увеличивается с ростом общей онкологической заболеваемости, увеличения продолжительности жизни после излечения больных с злокачественными новообразованиями (Бисенков Л.Н., с соавт. 2006; Чиссов В.И., с соавт. 1998; Mukamel Eliahu.,etal.l994)

В исследовании ПМЗН можно выделить три периода' первый связан с описанием в 1793г. Дж. Пирсоном случая первично-множественных злокачественных новообразований молочных желез, а затем и мазки; второй начинается с 1889 года, когда Бильрот предложил клинико-морфологнческие критерии первичных множественных злокачественных новообразований и наступил период описательного клинического материала; третий период с конца 60-х начала 70-х г.г. XX века, когда появились эпидемиологические исследования этой патологии с научным определением зависимости между первым и риском развития второго и последующих новообразований у больного (Бисенков Л.Н., с соавт. 2006; Ханов.А.М. М., 1994; Попова Т.Н., 2002; DeLellis R.A., et al. 2004).

Однако данные о частоте ПМЗН достаточно противоречивы и варьируют от 0,3% до 7,0% (Чумаков И. Ф., с соавт. 1992).

Первично-множественные злокачественные новообразования привлекает в последнее время внимание врачей различных специальностей и их исследования посвящены преимущественно диагностике и лечению ПМЗН отдедьных локализаций (Антонив В.Ф., с соавт., 2006; Лазарева Д.Г., 2003; Скоропад В.Ю., с соавт. 2007; Holland John M.,etal. 2002).

В тоже время возрастающий поток информации о клинических проявлениях и опыте лечения первично-множественных злокачественных новообразований диктует необходимость дальнейшего изучения их распространенности и влияния различных факторов на динамику заболеваемости ПМЗН (Трахтенберг А.Х., с соавт. 1998; Nasu J., et al. 2005).

До настоящего времени недостаточно изученным остается вопрос заболеваемости различных популяций, влияния факторов окружающей среды, наследственности, ятрогений, иммунодефицитного состояния на возникновение ПМЗН (Сельчук В.Ю., с соавт. 1990; Имятников Е.Н., с соавт. 1998; Makuuchi Н„ et al., 1997).

Изучение особенностей распространения ПМЗН становится все более актуальной в связи с достижениями современной онкологии и существенным эффектом лечения онкологических больных, увеличением продолжительности их жизни и, следовательно, увеличением вероятности возникновения новой метахронной опухоли (Каврыжкина Т.А., с соавт. 2001; Куликов Е.П., с соавт. 1998; Tasutsumi Koji, et al. 2005).

Данная диссертационная работа является первым научным исследованием, посвященным проблеме первично-множественных злокачественных новообразований в высокогорных районах южного региона России (на примере Республики Дагестан).

Целью настоящей работы является изучение региональных особенностей заболеваемости и распространенности первично-множественных злокачественных новообразований на различных экологических и климатогеопрафических территориях Республики с разработкой программы мониторинга метахронных новообразований.

1. Изучить заболеваемость ПМЗН на экологически и климатически неоднородных (равнина, предгорье, горы) территориях в Республике Дагестан.

2. Провести анализ структуры этнических особенностей распространения первично-множественных злокачественных новообразований.

3. Определить возможные факторы риска возникновения ПМЗН в исследуемом регионе.

4. Разработать алгоритм мониторинга онкологических больных для прогнозирования и ранней диагностики метахронных злокачественных новообразований с включением его в противораковую программу Республики Дагестан.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании эпидемиологических исследований изучены проблемы распространенности ПМЗН по всем районам Республики Дагестан (регион с населением более 2,6 миллионов человек).

Впервые проведен сравнительный анализ влияния экологических, географических, этнических и других факторов на частоту возникновения первично-множественных злокачественных новообразований в РД.

Выявлены наиболее устойчивые сочетания ПМЗН для групп пациентов с локализацией первой опухоли в желудочно-кишечном тракте и молочной железе, а также преимущественное органное поражение у популяций, проживающих на территории Дагестана.

Создана автоматизированная база регистрации данных первично-множественных злокачественных новообразований, включающая в себя параметры базы данных (БД) республиканского Канцер - регистра, на основании которой разработана данная система прогнозирования метахронных ПМЗН.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

Выявлены территориальные особенности распространенности, заболеваемости, а также органного поражения ПМЗН популяций, проживающих в различных климатогеографических зонах РД, и на основании возможных факторов риска возникновения полинеоплазии разработан алгоритм и мониторинг метахронных злокачественных новообразований у больных со злокачественными опухолями.

Реализации результатов исследования.

Теоретические и практические положения данной диссертационной работы используются в учебно-педагогическом процессе па кафедре онкологии с усовершенствованием врачей Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы проведена 16 июня 2009 года совместной научной конференции кафедр онкологии и факультетской хирургии №2 Дагестанской государственной медицинской академии, а также 24 сентября 2009 года на межотделенческой конференции в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П.А. Герцена Росмедтехнологий» г. Москва.

Основные положения и результаты исследований доложены на 56-ой научной конференции молодых ученых и студентов Республики Дагестан (г. Махачкала, 2002 г.), на XV съезде хирургов Дагестана (г. Махачкала, 2002 г.), Республиканской конференции «Актуальные проблемы туберкулеза» (г. Махачкала, 2002 г.), на Республиканской конференции «Проблемы клинической онкологии» (г. Махачкала, 2005 г.), совместном обществе онкологов, челюстно-лицевых хирургов и ЛОР врачей (г. Махачкала, 2009 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии »(г. Санкт - Петербург 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них в центральной печати - 2 работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками и 22 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Указатель литературы содержит 82 отечественных и 87 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОНННОЙ РАБОТЫ

Первично-множественные злокачественные новообразования (ПМЗН) встречаются во всем мире. Однако имеются существенные различия в частоте их возникновения в разных регионах. Изучить причину неравномерного распространения - значит понять условия, способствующие возникновению первично-множественных злокачественных новообразований.

В этом отношении территория Республики Дагестан (РД) является уникальной по своему географическому расположению, этническому составу, быту и национальным традициям. РД свойственны экологические и экономические особенности.

Территория республики делится на 3 климатогеографические зоны: - горы, предгорье и низменность (равнина).

Равнинная зона занимает 44,3% территории республики. На севере она начинается с сухих, безводных Ногайских степей, простираясь на юго-восток вдоль Каспийского моря до Самурских субтропиков. В равнинной зоне расположены 9 городов.

Предгорная зона протягивается дугообразной полосой с северо-запада на юго-восток длинной около 210км и шириной от 20 до 50км. Состоит из множества горных хребтов (от 500 до 1200 м), покрытых низкорослым лесом и засухоустойчивыми кустарниками.

Горная зона занимает южную и юго-восточную части республики. Она простирается вдоль Большого Кавказкого хребта и граничит с Чеченской Республикой, Грузией и Азербайджаном. Она составляет 37% всей территории Дагестана.

В равнинной зоне проживают представители всех народностей.

В предгорной зоне: в Буйнакском районе - кумыки, аварцы; в Казбековском -аварцы, Сергокалинском и Кайтакском - даргинцы; в Новолакском - лакцы, аварцы, чеченцы, в Сулейман-Стальском и Табасаранском - лезгины, табасаранцы.

В горной зоне сосредоточены в основном аварцы, даргинцы, лезгины, лакцы, агульцы.

Республика Дагестан представляет интерес не только по климатогеографическим зонам, но и по состоянию экологии в этих зонах.

По данным Магомедова М.Г. с соавт. (2007) среднее превышение пестицидов в почве равнинной зоны Республики Дагестан составляет 2,7 %, что привело к обнаружению их остаточного содержания в продуктах питания до 30,6 %.

Таким образом, необходимо отметить, что наиболее экологически неблагоприятной является равнинная зона Республики Дагестан. Однако истинное состояние экологии оценить в настоящее время трудно. В частности, величины суммарных поглощенных доз радионуклидов, поскольку мониторинг осуществляется только в отношении цезия-137 и стронция-90.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами проанализированы данные о 461 больном с первично-множественными злокачественными новообразованиями (ПМЗН), находящихся на учете в РОД с 1991 по 2005гг.

Источниками информации о больных послужили: извещения о больных с впервые в жизни установленным диагнозом (учетная форма №281, Ц281-6, 090(у)), контрольные карты диспансерного наблюдения (учетная форма №030, 030-6у), выписки из медицинских карт стационарного больного (учетная форма №248), а также медицинские карты стационарного больного, медицинские амбулаторные карты, операционные журналы регистрации оперативных вмешательств и гистологических исследований.

Для математического расчета заболеваемости использованы данные Республиканского статического управления РД о территориальном распределении, национальном составе и возрасте населения по переписи 1991-2005 гг..

Морфологическая верификация первично-множественных злокачественных новообразований.

Критерием включения больных в исследование послужила морфологическая верификация диагноза, которая проведена у 461 больного. Из них в 155 (32,6%) случаях гистологическая верификация проведена после радикальных оперативных вмешательств. Паллиативные операции с биопсией выполнено у 35 (7,6%) больных, открытая биопсия выполнена в 15 (3,2%) случаях. В остальных 256 наблюдениях верификация проведена при инструментальном обследовании больных (биопсийный материал).

Определение иммунологического статуса методом моноклональных антител Проведена сравнительная оценка иммунного статуса больных первично-множественными синхронными и метахронными злокачественными новообразованиями с больными, у которых имелись единичные злокачественные поражения и с лицами без онкопатолопш (контрольная группа). Для этого мы определяли СДЗ, СД4, СД8, СД20 и количество лимфоцитов и моноцитов в периферической крови методом моноклональных антител.

Подбор опытной и контрольной групп, статистическая обработка данных

С целью выявления факторов риска возникновения Г1МЗН проведено популяционное эпидемиологическое исследование методом «случай-контроль», в котором «случай» - больные с первично-множественными злокачественными новообразованиями, «контроль» - здоровые лица и лица с неонкологической патологией. Рассчитывались интенсивные показатели заболеваемости ПМЗН на 100 тыс. населения, с учетом места проживания, возраста, национальности и пола.

Для оценки достоверности статистических показателей определялась средняя ошибка показателя т,

Для статистической обработки данных использовали стандартный пакет программ STATISTICA и SPSS. Первым этапом статистической обработки являлась ориентировочная однофакторная оценка всех параметров, включенных в исследование. Затем для статистически достоверных значений переменных был проведен углубленный анализ. Достоверность различий между количественными показателями вычислялись по критерию Стьюдента (t) . При значении t > 1,96 принимаются гипотезы различий между показателями с вероятностью 95%, при t > 2,58 можно судить о существовании различий с уверенностью 99%.

Для сравнения качественных параметров применялся точный критерий Фишера (критерия х")- Суждение о наличии связи заболевания с признаком принималось с вероятностью 95% при %2>3,84 (р<0,05) и с вероятностью при х2>6,63 (р<0,01).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общие данные по заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями в Республике Дагестан

По данным Республиканского онкологического диспансера в Республике общая онкологическая заболеваемость в 1991 году составила 122,0 на 100 тыс. населения, в 2005 году - 130,1, (т.е. за 10 лет она выросла на 8,0). Естественно, с увеличением общего количества больных с первичными злокачественными новообразованиями, увеличивается и число пациентов с синхронными или метахронными первично-множественными злокачественными новообразованиями.

В 1991 году заболеваемость ПМЗН в РД составила 0,6 на 100 тыс. населения, к 2005 году этот показатель вырос до 2,4.

За 1991 - 2005 гг. в Дагестане зарегистрировано 42193 первичных больных со злокачественными новообразованиями, среди которых у 461 больного выявлено первично-множественное поражение злокачественными опухолями различных локализаций. Таким образом, доля больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями (ПМЗН) составила 1,1%. У всех больных диагноз подтвержден гистологически.

У 461 больного обнаружено всего 933 новообразований. Преобладающее большинство множественных опухолей у одного больного было представлено двумя локализациями - 451 наблюдение (97,8 %), у 9 пациентов (1,9 %) обнаружено по три очага, i (0,2 %) - четыре.

Из общего количества больных с первично-множественными злокачественными опухолями, синхронное сочетание наблюдалось 121 больного (26,0 %), метахронное - у 340 больных (74,0 %) (рис 1).

Щсинхронные И метахронные

РисЛ Соотношение синхронных и метахронных ПМЗН вРДза 15 лет.

Из приведенных выше данных (рис.1.) видно, что метахронные ПМЗН в РД на 48,0% выявлялись чаще, чем синхронные полинеоплазии.

Соотношение больных с гюлинеоплазией по полу составило: мужчин - 206 (45,0%); женщин - 255 (55,0%) (рис. 2).

Рис.2. Распределение больных первично-множественными злокачественными новообразованиями по полу.

Как видно из рисунка 2, у женщин РД ПМЗН встречается чаще, чем у мужчин. ПМЗН среди сельского населения встречается несколько чаще, чем у городских жителей 241 (52,3%) и 220 (47,7%) соответственно.

У женщин в сельской местности синхронное сочетание наблюдалось у 42 (27,8%) больных, метахронное - у 89 (72,2%), у мужчин синхронное 26 (24,2%) больных, метахронное - у 84 (78,8%). У горожанок синхронное сочетание наблюдалось у 29 (13,2%) жительниц, метахронное - у 95(43,2%), а у м>-жчин синхронное 24 (10,9%) больных, а метахронное - у72 (32,7%).

Структура ПМЗН среди сельского и городского населения представлена на рисЗ.

Рис. 3. Структура ПМЗН среди сельского и городского населения Анализ структуры первично-множественными злокачественными новообразованиями в различных половозрастных группах, представлены таблице 1.

Удельный вес больных с ПМЗН в различных половозрастных группах у населения РД за 15 лет(1991-2005 гг.)

Возрастные группы Всего Из них

Абс. % Мужчины Женщины

20-39 22 4,7 2 0,4 20 4,3

40-49 32 6,9 3 0,6 29 6,3

50-59 61 13,2 26 5,6 35 7,6

60-69 161 34,9 85 18,4 76 16,5

70 и старше 185 40,1 91 19,7 94 20,4

Всего 461 100 207 44,9 254 55,1

Заболеваемость ПМЗН в различных к.пима то-географических зонах РД

При изучении динамики роста частоты ПМЗН по климато-географическим зонам Республики Дагестан за 15 лет получены следующие данные (таблица 2).

Распределение абсолютного числа заболевших ПМЗН в Республике Дагестан по климатогсографическим зонам за период 1991-2005 гг.

Климато- гео графические зоны 1991- 1995 1996-2000 2001 -2005 1991-2005

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Низменная 20 4,3 65 14,1 215 46,6 300 65,1

Предгорная 4 0,9 13 2,8 41 8,9 58 12,6

Горная 9 1Д 13 2,8 81 17,6 103 22,3

По всем зонам 33 7,1 91 19,7 337 73,1 46! 100

Как видим из табл. 2, основной рост числа полинеоплазии в динамике по пятилетиям наблюдается в течение последних пяти лет (2001-2005). При анализе увеличения числа полинеоплазии по климатогеографическим зонам видно, что основной рост ПМЗН за последние 5 лет отмечается по низменной и горной зонам. Если с 1996 по 2000 г. по предгорным и горным зонам отмечался одинаковый рост, то за период с 2001 по 2005 г по горной зоне почти в два раза увеличилось количество наблюдений по сравнению с предгорной, а по низменной зоне рост числа больных с ПМЗН по сравнению с 1991-95 гг. - составил свыше 40 %.

Изучены также интенсивные показатели заболеваемости ПМЗН на 100 тыс. населения по климатогеографическим зонам Дагестана в динамике за 15 лет (рис. 4,5)

Горы Предгорье Низменность

Рис. 4. Интенсивные показатели заболеваемости ПМЗН на 100 тыс. населения РД по климатогеографическим зонам Дагестана за 1991г.

Согласно рис. 4, наиболее высокие показатели заболеваемости за 1991 г отмечены по низменной зоне - 1,2, на втором месте горная зона-0,9 и на третьем предгорье - 0,8.

Рис. 5. Интенсивные показатели заболеваемости ПМЗН на 100 тыс. населения РД по климата географическим зонам Дагестана за 2005г.

По сравнению с 1991 в 2005 заболеваемость ПМЗН в РД увеличилась с 0,6 до 2,4 на 100 тыс. населения. По низменной зоне рост отмечен с 1,2 до 2,6, предгорью - с 0,8 до 2,1 и по горной зоне- с 0,9 до 2,3.

Удельный вес первично-множественных злокачественных новообразований среди представителей различных этнических групп РД приведен в таблице 3 и на рисунке 6.

Удельный вес больных с псрвично-множсственными злокачественными новообразованиями у различных народов РД

№ Национальность Первично-множественные злокачественные новообразования

1 Аварцы 29 6,29 73 15,8

2 Даргинцы 18 3,90 39 8,45

3 Кумыки 10 2,16 43 9,32

4 Лезгины 19 4,12 34 7,37

5 Русские 23 4,98 101 21,9

6 Лакцы 6 1,30 28 6,07

7 Табасаранцы 6 1,30 12 2,60

8 Ногайцы - - 3 0,65

Из таблицы 3 видно, что количество больных с полинеоплазиями наиболее часто встречается среди русского населения (124 человека), на втором месте - аварцы (102 пациента), на третьем - даргинцы (57 больных).

Рис.6. Графическое изображение удельного веса больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями у различных народностей РД

При изучении частоты ПМЗН среди различных этнических групп РД оказалось, что среди русского населения первично-множественные злокачественные новообразования встречаются наиболее часто - 26,9%, на 2-м месте аварцы - 22,1%, на 3-м даргинцы - 12,7%.

При изучении этнических особенностей органного поражения ПМЗН выявилось следующее:

Органное поражение ПМЗН у представителей различных народностей в Дагестане

Национальность Всего Наиболее частые органные сочетания

Синхронные Метахронные Кожа и кожа ЖКТ и Другие органы МЖи другие органы Н.губа и другие органы Кожа и другие органы

Синхронные Метахронные | Синхронные ! Метахронные Синхронные Метахронные Синхронные Метахронные .Синхронные Метахронные

Аварцы 24 76 16 19 13 2 11 3 18 3 15

Даргинцы 16 32 6 12 6 5 2 5 2 2 8

Кумыки 10 40 7 5 11 2 10 1 3 2 9

Лезгины 19 21 6 6 5 2 4 7 1 3 6

Табасаранцы 6 14 4 4 2 1 2 2 1 4

Лакцы 6 16 3 5 2 1 2 7

Русские 20 93 7 21 2 16 7 22 2 5 2 29

Всего 101 282 42 74 20 51 19 57 7 32 13 78

Из табл. 4 видно, что у всех народностей метахронное поражение встречается два раза чаще, чем синхронное. При этом у аварцев преобладает синхронные и метахронные поражения кожи, метахронные ЗНО нижней губы и других органов. Среди даргинцев наиболее часто регистрированы метахронные поражения кожи, а также кожи и других органов. У кумыков наибольшее число ПМЗН приходится на метахронное поражение ЖКТ и других органов, молочной железы и других органов, кожи и других органов. Наиболее часто у русских имело место метахронные ПМЗН кожи, кожи и других органов, молочной железы и других органов, а также ЖКТ и других органов.

Первично-множественные злокачественные новообразования у женщин У 255 женщин всего обнаружено 529 первично-множественнных злокачественных новообразований. Из них синхронное сочетание опухолей наблюдалось у 71 (27,9%), метахронное — у184 (72,1%) больных. Две локализации имелись-у 249 (97,7 %), три-у 5 (1,9%) и четыре - у одной (0,4%) больной.

Первично-множественные злокачественные опухоли у женщин соответственно возрастным группам представлены в таблице 5.

ПМЗН 20-39лет 40-49лет 50-59лет 60-69лет 70 и свыше Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Синхронные 7 2,7 8 3,1 8 зд 24 9,4 23 9,0 70 27,5

Метахронные 14 5,5 21 8,2 27 10,6 52 20,3 71 27,8 185 72,5

Всего 21 8,2 29 11,4 35 13,7 76 29,8 94 36,8 255 100

Абсолютные числа заболевших в различных возрастных группах у женщин за 15 лет в РД

По данным табл. 5 видно, что пик заболеваемости как синхронных, так и метахронных полинеоплазией у женщин приходится на период старше 70 лет, что составляет 36,8%.

Характеристика сочетания ПМЗН при локализации первой опухоли в молочной железе

Локализация вторых опухолей Число больных Синхронный рак Метахронный рак

ЖКТ 7 15,5 7 15,5

Щитовидная железа 1 2,2 1 2,2

ЖПО 18 40 4 8,8 14 31,1

Кожа 14 31,1 3 6,6 11 24,4

Околоушная слюнная железа 2 4,4 2 4,4

Мочевой пузырь 1 2,2 1 2,2

Легкие 1 2,2 1 2,2

Почки 1 2,2 1 2,2

Всего 45 100 7 15,4 38 84,6

Характеристика сочетания ПМЗН при локализации второй опухоли в молочной

Локализация первой опухоли Число больных Синхронный рак Метахронный рак

ЖКТ 5 18,5 1 3,7 4 14,8

ЖПО 8 29,6 1 3,7 7 25,9

Кожа 10 37,1 10 37,1

Мягкие ткани 1 3,7 1 3,7

Нижняя гу ба 1 3,7 1 3,7

Мочевой пузырь 1 3,7 1 3,7

Лимфома Ходжкина 1 3,7 1 3,7

Всего 27 100 2 7,4 25 92,6

На основании данных таблиц 6 и 7 можно выделить три группы больных, у которых рак молочной железы наиболее часто сочетался со злокачественными опухолями определенных органов. Чаще всего отмечалось сочетание с опухолями женских половых органов - у 26 (36,11%) больных, несколько реже с опухолями кожи - у 24 (33,3%), на третьем месте - опухоли пищеварительного тракта - 12 (16,6%). Метахронное сочетание наблюдалось почти в 8 раз чаще по сравнению с синхронными - у 63 и 9 больных (87,5 и 12,5%) соответственно.

Частота и сроки выявления метахронной опухоли в различных органах при локализации первой опухоли в молочной железе

Сроки выявления Из них со второй метахронной опухолью

метахронной опухоли при локализации первой опухоли в молочной железе (1991-2005 гг.) ЖКТ СЗ м. ге к з* О Околоушная слюнная железа Л а. £ с ж о со о X та Г Всего:

о Ы О С § 2 о Абс. %

в теч. 2-х лет 1 4 2 1 8 21,1

3-5 2 4 4 1 11 28,9

5-10 4 3 1 6 14 36,8

свыше 10 лет 2 1 2 5 13,2

Всего 7 13 1 13 2 1 1 38 100

Из табл. 8 видно, что при локализации первой опухоли в молочной железе метахронная опухоль в других органах в течение первых 2 лет выявлена у 8 (21,1%), от 3 до 5 лет - у 11 (28,9%), от 5 доЮ лет - у 14 (36,8%) и свыше 10 лет - у 5 (13,2%). Наиболее часто выявлены метахронные злокачественные опухоли кожи - 13 больных (34,2%) и ЖПО - 13 (34,2%).

Сроки и частота выявления метахронной опухоли в молочной железе при локализации первой опухоли в других органах у женщин

Локализация первой Сроки выявления второй опухоли в молочной Всего

опухоли железе, годы

в теч 2 лет 3-5 5-10 свыше 10 лет Абс. %

ЖКТ 1 1 2 4 16,6

ЖПО 2 2 1 2 7 29,1

Кожа 3 1 1 5 10 41,6

Мягкие ткани 1 1 4,1

Нижняя губа 1 1 4,1

Мочевой пузырь 1 1 4,1

Всего 5 4 3 12 24 100

Согласно данным табл. 9, наиболее часто метахронная опухоль молочной железы выявлена в сроки свыше 10 лет у 12 (50,0%) больных, 5-10 лет - у 3 (12,5%), 3-5 лет - у 4 (16,6%) и в течение 2 лет - у 5 (20,8%). При этом количественное поражение ЗНО кожи и тела матки остаются идентичными первичному поражению молочной железы.

Первично-множественные злокачественные новообразования у мужчин

За наблюдаемый период из 461 больного с первично-множественными злокачественными опухолями мужчин было 206 (43,7%).Синхронное сочетание опухолей у них наблюдалось у 50 (24,3%), метахронное - у 156 (75,7%) больных. Большинство множественных опухолей у одного больного было представлено двумя локализациями - 202 наблюдений (98,1%), а у 3 больных (1,9%) обнаружено по три опухоли.

Первично-множественные злокачественные опухоли у мужчин соответственно возрастным группам представлены в таблице 10.

Абсолютные числа заболевших в различных возрастных группах у мужчин за 15 лет в РД

20-39лет 4(М9лет 50-59лет 60-69лет 70 и свыше Всего

ПМЗН Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Синхронные 7 3,4 20 9,7 23 11,1 50 24,3

Метахронные 2 0,9 3 1,4 19 9,2 64 31,1 68 33,0 156 75,7

Всего 2 0,9 3 1,4 26 12,6 84 40,8 91 44,1 206 100

По данным табл. 10 видно, что наиболее часто как синхронные (11,1%), так и метахронные (33,0%) первично-множественные злокачественные новообразования у мужчин приходятся на период 70 и свыше лет. В целом в возрасте старше 60 лет регистрировано ПМЗН в 84,9% случаях.

Органное сочетание первично-множественных злокачественных новообразований у мужчин показано в табл. 11.

Наиболее частые сочетания ПМЗН различных органов у мужчин РД

Кг Органы Кожа Легкое ЖКТ Нижняя губа Мочевой пузырь Ротоглотка | Пищевод Простата Щитовидная железа Всего: 1

1 Кожа 67 7 13 6 5 1 1 2 102 49,3

2 ЖКТ 11 2 7 1 3 1 1 2 28 13,5

5 Н.губа 10 4 8 1 2 2 27 13,1

6 М. пузырь 1 1 1 7 1 1 12 5,8

7 Ротоглотка 2 1 1 1 1 6 2,9

8 Простата 1 1 2 1 5 2,4

Из табл. 11 следует, что наиболее часто у мужчин встречается сочетание первично-множественных злокачественных новообразований кожи с опухолями других органов -102 (49,3%) случая, на втором месте - сочетание ПМЗН желудочно-кишечного тракта с опухолями других органов - 28 (13,5%), на 3-м месте - сочетание рака нижней губы с опухолями других органов - 27 (13,1%), на четвертом месте - сочетание рака мочевого пузыря с опухолями других органов - 12 (5,8%), на пятом и шестом - сочетание рака ротоглотки и простаты с опухолями других органов 6 (2,8%) и 5 (2,4%) соответственно.

Распределение больных с ПМЗН в зависимости от поражения органов одной системы или разных органов представлено в таблице 12.

Сочетание одноорганных и разноорганных ПМЗН у мужчин РД

ПМЗН Одноорганные Разноорганные Всего

Синхронные 29 14,1 21 10,1 50 24,2

Метахронные 45 21,7 112 54,1 157 75,8

Данные таблицы 12 показывают, что у мужчин одноорганное поражение при синхронных первично-множественных злокачественных новообразованиях встречается чаще, чем разноорганное 29 (14,1%) и 21 (10,1%) соответственно. При метахронном поражении разноорганное поражение встречается почти в три раза чаще - 157 (78,5%) и 50 (24,2 %) соответственно.

При определении сроков выявления первично-множественных злокачественных метахронных поражений по полу получены следующие данные (рис. 7):

¡□мужчины О женщины

до 2 лет 3-5лет 5-10лет св.Юлет

Рис.7. Сроки возникновения метахронных ПМЗН по полу.

Согласно рис. 7 наиболее чаще как у мужчин, так и у женщин метахронные ПМЗН выявлены до 5 лет-51,3% и 38,8% соответственно. В сроки от 5 до 10 лет эти показатели составили 14,7% и 10,9%. У 34,6% мужчин и 21,9% женщин метахронные ПМЗН отмечены через 10 лет после излечения первичной опухоли.

При сравнительном исследовании иммунного статуса в контрольной группе СД-3 низкие цифры выявлены в 3 случаях (10,0%), в группе с одним ЗНО - 9 наблюдений (30,0%), с синхронными ПМЗН - 10 случаев (33,3%), с ПМЗН - метахронными - 9 (30,0%).

С низкими показателями СД-4 в контрольной группе выявлено всего в 2 случаях из 30 наблюдений (6,7%), среди больных с одним ЗНО подобные случаи имело место 9 раз (30,0%), у пациентов с ПМЗН с синхронным поражением - 4 наблюдения (13,3%), сметахронным - 7 больных (23,3%).

При определении значения СД-8 в контрольной группе случаев с низкими показателями регистрировано 3 (10,0%), у больных с одним ЗНО - 6 (20,0%), с синхронным ПМЗН - 11 (36,7%), с метахронным ПМЗН - 16 (53,3%).

Сравнительный анализ СД-20 показал, что в контрольной группе с низкими показателями наблюдений было 16 (53,3%), среди больных с одним ЗНО - 17 случаев (56,7%), с синхронным ПМЗН - 19 наблюдений (63,3%) и метахронным ПМЗН - 17 (56,7%).

Низкие показатели лимфоцитов в контрольной группе выявлено в 4 случаях (13,3%), у больных с одним ЗНО - в 7 наблюдениях (23,3%), в группах ПМЗН с синхронным и метахроным ростом - по 8 случаев (26,7 %). Со стороны моноцитов заметных различий в группах не выявлено.

Таким образом, изучение иммунного статуса методом моноклональных антител показало его снижение у больных с злокачественными опухолями по сравнению с контролем. Однако при сравнении данных у больных с одним ЗНО и ПМЗН достоверных различий не выявлено.

Вероятностное прогнозирование и своевременное выявление первично-множественных новообразований является одной из самых сложных диагностических задач в онкологии. Для решения этой задачи необходимо применение новейших

ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.

высокоинформативных методов исследования и усовершенствования форм ее организации.

Первым этапом работы явилось создание алгоритма деятельности врача-онколога, который сосгмгг из следующих частей:

1. алгоритм сбора и обработки информации;

2. алгоритм обследования больною;

3. алгоритм вероятностного прогнозирования;

4. алгоритм планирован™ диспансерного наблюдения.

Рис.8. Схема алгоритма сбора и обработки информации о ольных с ПМЗН

Отобранные диагностические признаки, отраженные в разработанной карте аблюдения больных с полинеоплазиями, представлялись битовыми значениями, которые использовались программой автоматического синтеза алгоритма диагностики первично-множественных опухолей.

Для удобства работы была посфоена схема алгоритма автоматизированного прогнозирования метахронных первично-множественных злокачественных новообразований (Рис.9)

Рнс.9. Схема автоматизированного прогнозирования первично-множественных метахронных злокачественных новообразований.

Для более достоверного индивидуального прогнозирования и диагностики возникает необходимость рассмотреть для каждого конкретного больного его пол, возраст, место жительства, возможное влияние на него экологических факторов риска, методы лечения первой опухоли и срок после излечения.

В Республике Дагестан, где отмечается большое влияние урбанизации и развития промышленности, тщательный учет места проживания больных, входящих в базу данных (в нашем случае жители Республики Дагестан) позволяет превратить влияние местных факторов экологического риска в цифровые показатели в виде прогностических коэффициентов для каждого населенного пункта или района города.

При проведении диспансерного обследования врач на основании математической модели и данных о предыдущей опухоли получает наиболее вероятное место локализации второй опухоли на момент исследования. На основании этого целенаправленно проводится осмотр. Схема и алгоритм обследования представлены на рис. 10 и 11.

Рнс.10. Схема контрольного обследования пролеченного онкологического больного с целью выявления метахронных ПМЗН.

Рис.11. Схема обследования онкологического больного с целью выявления ПМЗН

Для более полного и тщательного осмотра пациента нами разработана скрининговая программа для ПЭВМ типа IBM AT. Программа включает в себя три взаимосвязанных подраздела: автоматизированный, лабораторный и диагностический. Возможен ввод информации о состоянии пациента в диалоговом режиме и операторском с заполненной на бумаге вышеприведенной карты-анкеты. После введения данных автоматически высчитывается бальная оценка о состоянии отдельных органов.

Для диагностики метахронных первично-множественных злокачественных новообразований мы разработали алгоритм планирования диспансерного наблюдения (Рис.12).

Рнс.12. Схема планирования мониторинга онкологических больных с целью выявления метахронных новообразований

Созданный алгоритм основан на имеющейся базе данных первично-множественных

новообразований. Планирование диспансерного наблюдения здесь тесно связано с

прогнозированием метахронных первично-множественных опухолей.

1. Частота первично-множественных злокачественных новообразований в Республике Дагестан за последние 15 лет возросла почти в 4 раза, за счет увеличения метахронных новообразований.

2. При сравнительном анализе частоты заболеваемости ПМЗН на 100 тыс. населения по климатогеографическим зонам РД выявлена неоднородность в их распределении: на низменности - 2,6, в предгорье - 2,1, в горах - 2,3.

3. Установлены этнические особенности ПМЗН у популяций, проживающих на территории Республики. Удельный вес выявления ПМЗН среди различных этнических групп показал, что среди русского населения ПМЗН встречаются наиболее часто -26,9%, на 2-ом месте аварцы - 22,1%; на 3-м даргинцы - 12,7%. При этом у русского населения чаще встречается органное сочетание ПМЗН: кожи и молочной железы с опухолями других органов, у аварцев и даргинцев - сочетание ПМЗН: кожи и ЖКТ.

4. Основными факторами риска развития второй опухоли у населения Дагестана являются пол, возраст, место жительства, этническая принадлежность, локализация первой опухоли и продолжительность наблюдения после ей излечения.

5. Предложена система прогнозирования и разработан алгоритм мониторинга ПМЗН, которые позволяют провести тщательное обследование как первичных, так и пролеченных онкологических больных в сроки, когда наиболее высока вероятность возникновения метахронной опухоли.

1. Внедрить разработанный алгоритм по мониторингу онкологических больных в противораковую программу Республики Дагестан.

2. Использовать разработанную компьютерную программу для оценки индивидуального риска и формирования групп повышенного риска в смотровых кабинетах лечебно-профилактических учреждений, фельдшерско-акушерских пунктах, онкологических диспансерах с целью раннего выявления ПМЗН.

3. Экологические и географические особенности среды обитания, национального быта, пол и возраст могут быть расценены как возможные факторы риска возникновения ПМЗН.

4. Система непрерывного обследования и наблюдения пролеченных больных направлена на оптимизацию диагностических и лечебных мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Внелегочная форма туберкулеза в клинике онкологии // Актуальные проблемы туберкулеза. - Махачкала. - 2002. - с. 190-192 (в соавторстве с А.У. Нуровым., A.M. Кадировым)

2. Причины запущенности рака желудка // 56-я научная конференция молодых ученых и студентов. - Махачкала. - 2002. - с.315-316 (в соавторстве с A.M. Кадировым)

3. Рак толстой кишки в Дагестане // Труды XV съезда хирургов Дагестана. -Махачкала. - 2002. -с.84-85 (в соавторстве с А.У. Нуровым., О.М. Магомедовым)

4. Заболеваемость первично-множественными злокачественными опухолями в Дагестане // Проблемы клинической онкологии [сборник научных трудов конфер]. -Махачкала 2005. - с. U 0-113.

5. Полинеоплазия у женщин Дагестана // Проблемы клинической онкологии [сборник конфер.научных трудов]. - Махачкала 2005. - с.78-83 (в соавторстве с А.У.Нуровым)

6. Сочетание рака молочной железы с опухолями других органов у женщин в Дагестане // Российский онкологический журнал - 2008. - № 5. - с.45-47.

7. Новый подход к диагностике и лечению рака глотки // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (г. Санк-Петербург 2009г). - с.357-359 (в соавторстве с М.Г. Маджидовым, Ю.А. Джамалудиновым, A.C. Ахмедовым, P.A. Расуловым.)

Подписано в печать:

Заказ № 3396 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Нурмагомедов, Али Османович :: 2010 :: Москва

Глава I. Обзор литературы

1.1. Исторический аспект проблемы первично-множественных злокачественных новообразований.

1.2. Современные представления о первично-множественных злокачественных новообразованиях. Классификация.

1.3. Причины возникновения первично-множественных злокачественных новообразований.

1.4. Проблемы составления групп риска первично-множественных злокачественных новообразований и их мониторинг.

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1. Территория исследования и ее характеристика.

2.2. Материал исследования.

2.3. Морфологическая верификация первично-множественных злокачественных новообразований.

2.4. Определение иммунологического статуса методом моноклональных антител.

2.5. Подбор опытной и контрольной групп, статистическая обработка данных.

Глава III. Результаты исследования

3.1. Общие данные о заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями в Республике Дагестан.

3.2. Заболеваемость первично-множественными злокачественными новообразованиями в различных климатогеографических зонах Республики Дагестан.

3.3. Сравнительный анализ заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями городского и сельского населения в Республике Дагестан.

3.4. Заболеваемость первично-множественными злокачественными новообразованиями у различных народностей Республики Дагестан.

3.5. Первично-множественные злокачественные новообразования у женщин.

3.6. Первично-множественные злокачественные новообразования у мужчин.

3.7. Иммунный статус у больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями.

Глава IV. Организация выявления первично-множественных злокачественных новообразований.

Глава У. Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации по теме "Онкология", Нурмагомедов, Али Османович, автореферат

Актуальность темы. Первично-множественные злокачественные новообразования (ПМЗН) представляют собой чрезвычайно сложную и малоизученную проблему онкологии. Их число увеличивается с ростом общей онкологической заболеваемости, повышением продолжительности жизни после излечения больных со злокачественными новообразованиями [1; 78; 139].

В исследовании ПМЗН можно выделить три периода: первый связан с описанием в 1793 г. Дж. Пирсоном случая первично-множественных злокачественных новообразований молочных желез, а затем и матки; второй начинается с 1889 г., когда Бильрот предложил клинико-морфологические критерии первичных множественных злокачественных новообразований и наступил период описательного клинического материала; третий период - с конца 60-х начала 70-х гг. XX века, когда появились эпидемиологические исследования этой патологии с научным определением зависимости между первым и риском развития второго и последующих новообразований у больного [11; 52; 72; 100].

Однако данные о частоте ПМЗН достаточно противоречивы и варьируют от 0,3% до 7,0% [76].

Первично-множественные злокачественные новообразования привлекают в последнее время внимание врачей различных специальностей, и их исследования посвящены преимущественно диагностике и лечению ПМЗН отдельных локализаций [5; 33; 64; 116].

В то же время возрастающий поток информации о клинических проявлениях и опыте лечения первично-множественных злокачественных новообразований диктует необходимость дальнейшего изучения их распространенности и влияния различных факторов на динамику заболеваемости ПМЗН [68; 140].

В Республике Дагестан, которая характеризуется наличием различных климатических зон (равнина, предгорье, горы) со свойственным им экологическим состоянием, где проживает около 30 народностей с самобытным укладом жизни, первично-множественные злокачественные новообразования мало изучены. Определение истинной частоты ПМЗН в популяции является достаточно трудоемким, что связано с необходимостью анализа заболеваемости целого региона с проверкой достоверности первичной множественности на морфологическом уровне, исключающем метастатическое или рецидивное происхождение множественных опухолей. Изучение особенностей распространения ПМЗН становится все более актуальным в связи с достижениями современной онкологии и существенным эффектом лечения онкологических больных, увеличением продолжительности их жизни и, следовательно, увеличением вероятности возникновения новой метахронной опухоли [24; 31; 157].

Данная диссертационная работа является первым научным исследованием, посвященным проблеме первично-множественных злокачественных новообразований в Республике Дагестан. Оно выполнено на основе многолетней совместной работы с коллективом Дагестанского республиканского онкологического диспансера, благодаря помощи и поддержке коллег кафедры онкологии с усовершенствованием врачей ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» ФАЗ МЗ и CP РФ, за что автор выражает им, а также своему научному руководителю д.м.н. М.Г. Маджидову глубокую признательность.

Цель исследования. Изучение региональных особенностей заболеваемости и распространенности первично-множественных злокачественных новообразований на различных экологических и климатогеографических территориях Республики с разработкой программы мониторинга метахронных новообразований.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить заболеваемость ПМЗН на экологически и климатически неоднородных (равнина, предгорье, горы) территориях на модели Республики Дагестан.

3. Определить возможные факторы риска возникновения ПМЗН в исследуемом регионе.

Научная новизна исследования

Создана автоматизированная база регистрации данных первично-множественных злокачественных новообразований включающая в себя параметры базы данных (БД) республиканского Канцер-регистра, на основании которой разработана данная система прогнозирования метахронных ПМЗН.

Положения диссертации, выносимые на защиту

Выявлены территориальные особенности распространенности, заболеваемости, а также органного поражения ПМЗН популяций, проживающих в различных климатогеографических зонах РД, и на основании возможных факторов риска возникновения полинеоплазии разработан мониторинг метахронных злокачественных новообразований.

Практическая значимость исследования и его внедрение

Полученные в результате исследования данные об основных факторах риска возникновения ПМЗН позволили создать рациональную схему мониторинга метахронных новообразований.

Картографический метод позволил провести оценку картины пространственного распределения ПМЗН в РД и наглядно представить районы с повышенной заболеваемостью, которые отличаются как естественными климатическими, так и экологическими состояниями.

Созданный алгоритм исследования больных с ПМЗН со схемой мониторинга внедрен в практику Дагестанского республиканского онкологического диспансера с включением в программу «Диспансеризация».

Он может быть также применен в любом лечебном учреждении, что будет способствовать эффективности исследования больных с ПМЗН, снижению числа диагностических ошибок.

Теоретические и практические положения данной работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре онкологии с усовершенствованием врачей Дагестанской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертационной работы доложены на 56-й научной конференции молодых ученых и студентов Республики Дагестан (Махачкала, 2002), на XV съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002), на Республиканской конференции «Актуальные проблемы туберкулеза» (Махачкала, 2002), на Республиканской конференции «Проблемы клинической онкологии» (Махачкала, 2005), на совместном обществе онкологов, челюстно-лицевых хирургов и ЛОР врачей (Махачкала, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург 2009), на заседании общества хирургов Дагестана имени Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2009).

Работа апробирована на состоявщейся 16 июня 2009 г. совместной научной конференции кафедр онкологии и факультетской хирургии №2 Дагестанской государственной медицинской академии, а также 24 сентября 2009 г. на межотделенческой конференции в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П.А. Герцена Росмедтехнологий» г. Москва.

Опубликовано 7 работ, из них в центральных рецензируемых ВАК журналах - 2.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎