Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Профилактика ретинопатии у недоношенных детей
Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика ретинопатии у недоношенных детей
На правах рукописи
НИКОЛАЕВА Галина Викторовна
ПРОФИЛАКТИКА РЕТИНОПАТИИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
14 00 08 - Глазные болезни
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава,
доктор медицинских наук член-корреспондент РАМН профессор
Сидоренко Евгений Иванович
доктор медицинских наук профессор
доктор медицинских наух
Рябцева Алла Алексеевна Воронин Григорий Викторович
ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия им, И. М Сеченова» Росздрава
Защита диссертации состоится
в ^ часов на заседании Диссертационного совета Д 208 071 03 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу. 123995, Москва, ул Баррикадная, д 2/1. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава (125445, Москва, ул Беломорская, д 19)
Автореферат разослан « /У*
Ученый секретарь диссертационного совета
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
Предупреждение слепоты и слабовидения у детей остается одной из важнейших медико-социальных проблем По результатам обследования учащихся специальных школ-интернатов, основной причиной слепоты и слабовидения в детском возрасте является врожденная патология, выявленная у 88-92% [Сидоренко Е И , 1996, 2000,2005 , Хватова А. В , Катаргина Л А, Коголева Л В, 2005] Ретинопатии недоношенных (РН) отводится третье место в нозологической структуре детской инвалидности [Либман Е С, 2005; Разумовский М И с соавт, 2005]
Частота рождений недоношенных детей в нашей стране в последние годы составляет более 6% ежегодно (в Москве - 10%) и частота РН в группе риска колеблется от 6,9% до 43,9% [КоголеваЛВ, 2006, Сидоренко Е И, 1996 - 2006; Сайдашева Э И, 2000, 2004, Фомина Н В , 1999,2004, Хватова А В , 2006]
В настоящее время общепризнанно отсутствие достаточно эффективных методов консервативного лечения и профилактики РН [Сайдашева Э. И, Сомов Е Е , Фомина Н В , 2006, Quinn G Е , 2000, Raju Т N et al, 1996] Одним из основных методов профилактики развития тяжелых пролиферативных форм является крио- и лазеркоагуляция периферических аваскулярных зон сетчатки [Сидоренко Е И с соавт., 2002, 2004, Hunter D, Repka М., 1993, Lume М, et al, 2007, Oros A , 2007, Palmer E, 1997, TasmanW, 1997]
По данным G Brow (1990) криотерапия вызывает системные и местные осложнения Формирование грубых хориоретинальных рубцов нарушает интрасклеральный отток, способствует высокой частоте развития миопии среди пролеченных детей [Парамей О. В , 2005, Сидоренко Е. И, Ежова Н Ю., Асташева И. Б, 2005]
В отдаленные сроки после лазеркоагуляции вследствие повреждения пигментного эпителия возможно развитие вторичных дистрофий сетчатки,
ухудшение светоощущения, ограничение полей зрения, снижение сумеречного зрения [Сайдашева Э Н., Сомов Е Е, Фомина Н В, 2006; Campolattaro В et al, 1995,Capone A et al, 1994, Christiansen S. et al, 1995; Palmer E et al, 1997, Reynolds J, 2002] Существующие терапевтические методы малоэффективны и не удовлетворяют требованиям клиники
Исследования, направленные на разработку консервативных методов профилактики и лечения на ранних стадиях заболевания, представляют огромный интерес для практической медицины Все вышеизложенное, послужило основанием для проведения настоящих исследований, определило цель и конкретные задачи
Целью настоящей работы явилась разработка нового патогенетически обоснованного консервативного метода профилактики и лечения ретинопатии недоношенных
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи-1. Разработать метод профилактики и лечения ранних стадий ретинопатии недоношенных
2 В эксперименте проследить возможность создания направленного движения жидкости внутри глаза при помощи инфразвукового вакуумного пневмомассажа и его влияние на сосуды и ткани глаз крольчат 3. Определить состояние гемодинамики ЦНС и сетчатки у недоношенных детей группы риска развития РН Оценить васкулярные нарушения в сетчатке и ЦНС у недоношенных детей как дополнительный фактор риска развития ретинопатии недоношенных 4 Выяснить влияние инфразвукового вакуумного пневмомассажа на соматическое состояние недоношенных, проследить возможные побочные осложнения в отдаленном периоде 5. Изучить эффективность применения инфразвукового вакуумного пневмомассажа для профилактики и лечения РН Разработать показания и противопоказания у недоношенных детей
1 Разработан метод инфразвукового вакуумного пневмомассажа для профилактики и лечения ретинопатии недоношенных (решение о выдаче патента на изобретение от 05 12 2007 по приоритетной заявке №2007104414/14(004763)) Создана специальная глазная микробарокамера для недоношенных новорожденных детей
2 Доказана возможность стимуляции направленного кровотока в аваскулярную зону сетчатки недоношенных детей при помощи вакуумного инфразвукового пневмомассажа
3 Определена зависимость состояния тонуса сосудов сетчатки от гестационного возраста и массы на момент рождения ребенка, состояния мозгового кровотока, длительности ИВЛ
4 Показано влияние цереброваскулярных и ретиноваскулярных нарушений на развитие РН Предложено в качестве дополнительного фактора риска развития РН использовать индекс резистентности передней мозговой артерии
Практическая значимость работы
1 Предложено использовать как дополнительный критерий оценки риска развития и тяжести течения РН индекс резистентности передней мозговой артерии
2 Разработан новый консервативный способ лечения и профилактики ретинопатии недоношенных Предложенная методика проста в применении, доступна, недорога Она позволяет снизить процент развития РН у детей группы риска, сократить инвалидность среди пациентов с РН за счет развития более легких форм заболевания с благоприятным исходом
3 Разработаны показания и противопоказания к проведению инфразвукового пневмомассажа.
Основные положения, выносимые на защиту
Индекс резистентности передней мозговой артерии (Шлма) более 0,8 является дополнительным фактором риска развития ретинопатии недоношенных
Инфразвуковой вакуумный пневмомассаж создает направленный кровоток по сосудам и их зачаткам от заднего отрезка глаза к переднему, в аваскулярную зону
Разработан новый метод лечения и профилактики РН - инфразвуковой вакуумный пневмомассаж, определены оптимальные параметры для недоношенных детей, показания и противопоказания Доказано достоверное сокращение сроков нормальной васкуляризации сетчатки, регресса РН 1 стадии, существенное снижение случаев развития РН при его применении
Внедрение результатов исследования в практику Полученные данные о патогенезе РН, критерии оценки риска развития и тяжести течения заболевания, внедрены в практическую деятельность кафедры офтальмологии п/ф ГОУ ВПО РГМУ, отделений второго этапа выхаживания новорожденных ГБ № 8 г Москва, МУЗ «Городская больница №7», Президентского перинатального центра г Чебоксары Новый метод профилактики РН внедрен в практике кафедры офтальмологии п/ф ГОУ ВПО РГМУ, офтальмологических отделений МДГКБ г Москвы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Ш международном конгрессе "Экология и дети" г Анапа (июнь 2006г.), на IV международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (ноябрь 2006г), на совместном заседании кафедры госпитальной педиатрии Московского факультета РГМУ с курсом ТМЛ и коллектива род дома ГКБ №70 (29 нстября 2006г ), на научно-практической конференции «Федоровские чтения-2007», посвященной 80-летию со дня рождения академика С. Н. Федорова (июнь 2007), на ХП конгрессе педиатров России г. Москва (февраль 2008г.) Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры
офтальмологии п./ф. РГМУ, ПНИЛ микрохирургии глаза и коллективов 7-го и 12-го отделений Морозовской ДКБ (протокол № 17 от 24 12 07)
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 5 - в центральной печати, 3 - в иностранной
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 200 источников из них 130 отечественных, 70 - иностранных Работа иллюстрирована 18 таблицами, 52 рисунками
Материалы и методы исследования
1. Экспериментальная часть. Для моделирования направленного движения жидкости в глазу под действием инфразвукового вакуумного пневмомассажа использовали энуклеированные глаза (свиных 26, бычьих 12) Из них, 33 глаза (21свиной и 12 бычьих) подвергали воздействию инфразвуковым вакуумным пневмомассажем (ИВП), 5 глаз составили контроль
Для изучения эффекта от воздействия ИВП на сосуды сетчатки использовали крольчат в возрасте 4+0,5 недель, массой 500+100 гр, породы шиншилла, самцы для изучения однократного воздействия ИВП на сосуды сетчатки - 8 (16 глаз), для изучения курсового воздействия ИВП №5 на сосуды сетчатки - 8 (8 глаз)
Моделирование направленного движения жидкости в энуклеированных глазах под действием инфразвукового вакуумного пневмомассажа: глаза в опыте и контроле помещали задним сегментом на тампон, смоченный красителем (5 капель генциан фиолет или 3% спиртового р-ра бриллиантового зеленого). В опыте с помощью специальной микробарокамеры, устанавливаемой на передний отрезок глаза с захватом перилимбальной зоны осуществляли ИВП с частотой 4Гц, давлением 0,1 атм
Серии различались длительностью воздействия Контрольные глаза воздействию не подвергались Применялась гистоморфологическая методика оценки глаза препарировались, затем макро- и микроскопически изучалась степень прокрашивания оболочек и сред глаза. Проводилась фоторегистрация результатов на цифровой фотокамере Данные протоколировали.
В экспериментальном исследовании воздействия ИВП иа сосуды сетчатки крольчат применяли офтальмологические методы биомикроскопия переднего отрезка глаза, офтальмоскопия в прямом и обратном виде, фоторегистрация состояния глазного дна крольчат на фундускамере Kowa fx-50R. Проведена калиброметрия сосудов и ДЗН на фотоснимках при помощи программы Corel Graphics Suitell Вычислен индекс отношения диаметра сосудов (артерий и вен первого порядка) к вертикальному диаметру ДЗН (Ia/д, 1в/д) Флюоресцентная ангиография сетчатки (ФАГ) применялась для объективной документальной оценки изменений сосудов сетчатки крольчат после курса ИВП (№5) ФАГ проводилась перед первой процедурой и через час после последней Клинические методы до и после процедур измерялись частота сердечных сокращений (ЧСС) и частота дыхания (ЧД), температура тела Инфразвуковой пневмомассаж осуществлялся на аппаратах «Пневмотон» и «АВМО», разрешенных Минздравом России для применения в офтальмологических клиниках в 1994 году.
2. Клинические исследования. Клинические исследования проведены на протяжении 5 лет в клинике глазных болезней РГМУ на базе МДКГБ №1, РДКБ, ГБ №8 г Москвы, ГБ №70 г Москвы и Президентского перинатального центра г. Чебоксары, и охватывают 1095 новорожденных детей. Изучены особенности гемодинамики сетчатки недоношенных (954 ребенка), влияние ИЗ вакуумного пневмомассажа на гемодинамику и развитие РН (141 ребенок)
Изучение особенностей гемодинамики сетчатки у недоношенных детей• характеристика детей исследуемой группы представлена в таблице 1
Таблица 1. Характеристика недоношенных детей исследуемой группы
Срок гестации, недели Количество детей (глаз) % Средний вес, гр. Мальчики, % Девочки, %
25-27 267(534) 28% 884+250 53,9% 46,1%
28-29 218(436) 23% 1212+400 44,9% 55,1%
30-31 229(458) 24% 1516+560 62,8% 38,2%
32-34 240(480) 25% 2058+400 56,2% 43,8%
Всего 954(1908) 100% - 56% 44%
Применение ИБП дчя профилактики ретинопатии недоношенных характеристика детей контрольной группы и группы клинических исследований представлена в таблице 2
Табтица 2 Сравнительная характеристика детей контрольной группы и группы клинических исследований
Оцениваемые параметры Группа клинических исследований Контрольная группа
Количество детей 47 94
Гестационный возраст на момент рождения, недели М+т 28+3 29+2
Масса тела на момент рождения, гр. М+т 1556+600 1465+354
Дыхательная недостаточность, % 59% 30,8%
Респираторный дистресс-синдром, % 23,4% 28%
Внутриутробная инфекция, % 76% 55%
Гипоксически-ишемнческое поражение ЦНС, % 40,4% 46%
Церебральная ишемия И-Ш ст., % 47% 40,4%
Внутрижелудочковыекровоизлияния,% 30% 34,4%
Вентрикулодилятация, % 6% 9,5%
Перивентрикулярная лебкомаляция, % 11% 9,5%
2 Методы клинического обследования недоношенных детей Применялось офтальмологическое обследование с 2-6 недели жизни (с 31-32 недели
гестации) оценка реакции на свет, наружный осмотр, корнеометрия, прямая и обратная офтальмоскопия, объективное документированное обследование глазного дна на ретинальной камере Ret Сат П с фоторегистрацией Проведена калиброметрия сосудов и ДЗН Вычислен индекс отношения диаметра сосудов (артерий первого порядка) к вертикальному диаметру ДЗН (Ia/д) Использовалось допплерографическое исследование кровотока в передних мозговых и глазных артериях (индекс резистентности IR) Учитывались данные нейросонографии, неврологического обследования Применялись общеклинические методы: мониторинг ЧСС, ЧД, АД, Sa, определение напряжения кислорода в капиллярной крови по КЩС Проводился анализ историй болезни Применялись статистические методы
Методика ИВП. Пневмомассаж проводился при условии сохранения покоя новорожденного (через 1-1,5 ч после кормления) с сохранением оптимальной температуры тела (в своих кроватках или кувезах) и режима вентиляции Микробарокамера устанавливалась на передний отрезок глаза через веки При частоте 4-6 Гц. давление до 0,05 атмосфер, длительность 0,5-2 минуты Курс составил 1-4 процедуры Во время процедуры проводился мониторинг основных параметров клинического состояния ребенка (ЧСС, ЧД, АД, Sa) на портативных электронных полифункциональных неонаталъных мониторах Предварительно и после воздействия проводилось офтальмоскопическое обследование Осуществлялся совместно с неонатологом осмотр на 1,2,3 сутки, через неделю, через месяц Учитывались данные неврологического осмотра, НСГ в динамике Инфразвуковой вакуумный пневмомассаж осуществлялся на портативном варианте аппарата «АВМО», разрешенного Министерством здравоохранения и мед. промышленности России для применения в офтальмологических клиниках (протокол заседания комитета по новой медицинской технике №5 от 9 06 94)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Экспериментальная часть Стимуляция направленного движения жидкости в глазу с помощью инфразвукового вакуумного пневмомассажа. Исследования показали, что под воздействием ИВП происходит стимуляция направленного движения жидкости (крови) по сосудам и в тканях глаза от заднего полюса к переднему Уже после 15 минут воздействия краситель окрашивал ДЗН и просматривался в центральной зоне в слое сетчатки, появлялся в сосудах склеры до зоны экватора При экспозиции 30 минут краситель заполнял сосудистые сплетения на внутренней поверхности склеры даже в постэкваториальной зоне Сетчатка и ДЗН прокрашивались более интенсивно При продолжительности процедуры 45 минут и более появлялись точечные очаги красителя в поверхностных слоях сетчатки, краситель в стекловидном теле В контроле окрашивались наружные слои склеры Таким образом, под действием ИВП происходит направленное движение жидкости внутрь глаза в направлении от заднего полюса к переднему через его сосуды и бессосудистые структуры Это подтверждает возможность создания направленного тока крови в аваскулярной зоне по зачаткам сосудов и стимуляции нормального васкулогенеза
Изменение сосудов сетчатки крольчат под действием однократной процедуры инфразвукового вакуумного пневмомассажа. После установки на глаза специально подогнанных микробарокамер осуществлялся ИВП с частотой 4 Гц и давлением ОД атм в течение 15 минут Перед процедурой, после, через 30 минут проводилась прямая и непрямая офтальмоскопия глаз Перед процедурой, через 60 и 120 минут -фогорегистрация на фундускамере. Снимки проанализированы, выполнена калиброметрия сосудов и ДЗН, вычислен индекс отношения диаметра сосудов первого калибра к вертикальному диаметру ДЗН (табл 3)
Процедуры легко переносились животными. Отклонений в поведении и состоянии в последующем не отмечалось Выявлен незначительный
отек век у 3 крольчат, у двух небольшой экзофтальм, исчезнувшие в течение 30 минут. Кратковременно расширяются сосуды конъюнктивы
Таблица З.Изменение сосудов сетчатки кролика под действием инфразвукового
Тип сосудов Исходные данные Через 60 минут после процедуры 1*1,2 Через 120 минут Р!,3
Артерии 0,046+0,003 0,08+0,008 Р 0,07+0,004 Р
порядкаДа/д 0,001 0,05
Вены 0,053+0,002 0,085+0,008 р 0,074+0,008 Р
порядкаДв/д 0,05 0,05
Как показал эксперимент, после однократно проведенного инфразвукового пневмомассажа реакция артерий сводится к увеличению калибра (в среднем в 1,5-2 раза) на протяжении всего периода наблюдения (2 часов) Расширение вен было не столь выражено ИВП применялся с максимальным давлением - 0,1 атм Ткани и мышцы глаз кроликов существенно слабее, чем у человека, а размеры глаза меньше. Но повреждений сосудов сетчатки и хориоидеи выявлено не было, что объективно подтвердила фоторегистрация на фундускамере
Изменение сосудов сетчатки крольчат под действием курсового инфразвукового вакуумного пневмомассажа в течение 5 дней Повреждения переднего отрезка и внутренних структур глаза и сетчатки после курса ИВП не выявлены, что объективно подтверждено методом флюоресцентной ангиографии Сокращается совокупная длительность всех фаз в среднем в 1,3 раза Уменьшается извитость сосудов Увеличивается калибр артерий в 1,5-2 раза, повышается тонус вен Клинические исследования
1. Изучение гемодинамики сетчатки и ЦНС у детей группы риска развития РН. Доказана зависимость выраженности и частоты артериоспазма
сетчатки от срока гестации на момент рождения (рис. 1). У детей родившихся на сроке гестации 32-34 недели при первом осмотре артериоспазм выявлялся в 25% случаев. При сроке гестации на момент рождения 25-27 недель артериоспазм определен в 78% случаев. Полнокровие вен характерно для более зрелых детей. Результаты калиброметрии объективно подтвердили полученные данные. Выявлено достоверное различие калибра артерий у детей со сроком гестации на момент рождения 24-27 недель (1а/д 0,027+0,05) и со сроком гестации 30-31 неделя (1а/д 0,046+0,07), р<0,001. Таким образом, чем глубже степень недоношенности на момент рождения, тем выше частота выявляемого при офтальмоскопическом осмотре артериоспазма.
недели неделя недель недель
"♦■»артериоспазм сетчатки =Я"»полнокровив вей
•=£-- сочетание артериоспазма и полнокровия вен — =>--возрастная норма
РисЛ.Чаетота н характер изменений сосудов сетчатки у недоношенных детей и
гестационного возраста при рождении.
Геморрагические нарушения в ЦНС в 75% случаев сочетались с выраженным артериоспазмом сетчатки. Индекс резистентности глазных артерий (1Ига) у детей с выявленными ВЖК был критическим и составил в среднем 0,82+0,04.
Высокое сопротивление кровотоку сосудов головного мозга преобладало у детей с меньшим сроком гестации при рождении. При гестации 25-26 недель индекс резистентности передней мозговой артерии (Жпма) в среднем составил 0,8+0,02; при 32 неделях 0,69+0,04 (р<0,001) (рис. 2).
Показатели частоты артериоспазма сетчатки и сопротивления сосудов головного мозга достоверно выше у детей с массой при рождении до 1000 гр (р<0,05) по сравнению с детьми массой более 1500гр Состояние сосудов сетчатки и ЦНС зависит от степени зрелости ребенка на момент рождения. Высокое сопротивление кровотоку глазных артерий преобладало у детей с меньшим сроком гестации при рождении. У родившихся на сроке 25-28 недель Шга в среднем составил 0,84+0,02, на 32-34 неделях 0,75+0,04 (р<0,001) (рис 3)
срок гестации (недели)
Рис. 2 Соотношение мозгового кровотока и срока гестации на момент рождения
срок гестации на момент рождения
Рис 3 Индекс резистентности глазной артерии в зависимости от срока гестации на
Выявлено соответствие между доппперографическими показателями гемодинамики глаза и мозгового кровотока, т е нарушения гемодинамики сетчатки и ЦНС взаимосвязаны. В группе детей со средним значением П1 пма 0,83+0,02, средние значения 1Я га составляют 0,82+0,03 В группе со средним значением [Я пма 0,75+0,03 - 1Я га 0,73+0,02
У детей, с развившейся впоследствие РН, среднее значение Жга составило 0,8+0,02. При более выраженных нарушениях кровотока заболевание протекало с большей активностью Развитию тяжелых форм ретинопатии недоношенных предшествовали длительно сохраняющиеся показатели Шпма выше 0,8, длительно сохраняющийся выраженный спазм сосудов сетчатки При агрессивном течении цереброваскулярные и ретиноваскулярные нарушения выявлялись в 100% случаев (рис. 4)
нет РН типичная прогрессирующая задняя агрессивная
Рис 4. Соотношение течения РН и состояния кровотока в сетчатке и ЦНС.
Индекс резистентности передней мозговой и глазной артерии 0,8 -критический показатель. Длительно сохраняющиеся значения сопротивления передней мозговой и глазной артерий выше 0,8, длительно сохраняющийся выраженный спазм сосудов сетчатки - прогностически неблагоприятные показатели по развитию тяжелых форм ретинопатии недоношенных Измерение индексов периферического сосудистого сопротивления ЦНС (ИПСС), как правило, проводится всем детям в отделениях реанимации и выхаживания недоношенных, доступно для анализа офтальмологом и неонатологом и может быть использовано как дополнительный фактор риска развития РН.
У детей, которым длительно проводится оксигенотерапия чаще отмечается артериоспазм сетчатки и выше индексы резистентности передней мозговой артерии ИВЛ более 20 дней (30 детей) - арериоспазм сетчатки
выявлен в 95%, Шпма в среднем составил 0,83+0,06. От 5 до 10 дней (14 детей) - артериоспазм выявлялся в 50% случаев, Шпма в среднем составил 0,75+0,06. При длительности ИВЛ до 5 дней (5 детей) артериоспазм не выявлялся, Шпма в пределах нормы - 0,67+0,05 ИВЛ была достоверно (р<0,05) продолжительнее у детей с массой до 1000 гр. (17 детей, 31,8+10 дней) и сроком гестации до 28 недель (14 детей, 35,5+11дней) по сравнению с детьми, рожденными после 31 недели гестации (14 детей,13+8 дней) и весом на момент рождения более 1500 гр (13 детей, 8,6+8,3 дней) Не смотря на нормальный или низкий уровень парциального давления кислорода в капиллярной крови (нижние границы нормы), отмечался высокий процент артериоспазма сетчатки и высокие индексы резистентности мозгового кровотока. Достоверно более высокие показатели частоты артериоспазма сетчатки и сопротивления сосудов гоювного мозга выявлены у детей с массой до 1000 гр. (р<0,05).
При массе тела на момент рождения до 1000 гр (17 детей) Ро2 капиллярной крови в среднем составило 51,7+ 6,9 мм рт. ст, более 1500 гр (13 детей) - 41,7+5 мм рт ст, т е , парциальное давление кислорода в капиллярной крови достоверно выше у детей с экстремально низкой массой тела (р<0,001). Отмечена достоверная разница в калибре артерий сетчатки у детей не получавших ИВЛ и на пролонгированной ИВЛ (р<0,001) (табл 4)
Таблица 4. Результаты калиброметрии артерий сетчатки у недоношенных детей первого месяца жпзни получавших и не получавших ИВЛ
Оксигенотерапня Гестационный возраст при рождении, недели 1а/д, М+т Р
Без ИВЛ 34 недели 0,047+0,005 Ри< 0,001
ИВЛ более 5 дней 34,5 недели 0,015+0,007
Васкулярные нарушения в сетчатке, отмеченные у недоношенных детей, приводят к затруднению гемодинамики, циркуляторной гипоксии и служат причиной развития РН и выступают как фактор риска
2 Влияния инфразвукового вакуумного пневмомассажа на сосуды сетчатки и соматическое состояние у недоношенных детей В первой подгруппе проводился ИВП на 2—4 неделе жизни (11 детей, 22 глаза) Изменения основных клинических параметров представлены в таблице 5
Таблица 5. Влияние инфразвукового вакуумного пневмомассажа на соматическое состояние детей 1 исследуемой группы
Клинические показатети До процедуры М+ га Во время процедуры М± ш Ги После процедуры М+ Л) Ри
ЧСС 149,5+14,9 150+15,7 Р>0,5 148+15,2 Р>0,5
чд 39,4+10 36+9,7 РХ>,5 39,1+10 Р>0,5
Эа 97+1,6 97,7+1,7 Р>0,5 97,7+1,6 РХ>,5
АД(среднее) 55,6+5,9 55+6,7 Р>0,5 55,5+6,3 Р>03
Во второй подгруппе ИВП проводился на первой неделе жизни (11 детей, 22 глаза) Изменение клинических параметров представлено в таблице 6
Таблица 6. Влияние инфразвукового вакуумного пневмомассажа на соматическое состояние детей 2 исследуемой группы.
Клинические параметры До процедуры, М+т Во время процедуры, М+ш После процедуры, М+т
ЧСС 147+11,3 145+15,8 Р>0,5 146,5+12 Р>0,5
ва 97,3+3,6 96,4+3,6 Р>0,5 97,4+3 Р>0,5
Повреждающего влияния на сосуды кожи и переднего отрезка глаза отмечено не было Слабый отек век после процедуры отмечался у 9 детей, через 15-20 минут явления исчезали. Расширения сосудов конъюнктивы было умеренным Отрицательных изменений соматического состояния, ухудшения показателей НСГ и неврологического статуса в динамике при последующем
совместном осмотре и наблюдении в динамике с неонатологами не было ни у одного ребенка
При офтальмоскопическом исследовании до и после инфразвукового вакуумного пневмомассажа в обеих группах отмечалось увеличение калибра артерий в случае исходного спазма в 1,5-2 раза (в 70% случаев, 15 детей), сосуды после процедуры просматривались на большем протяжении (80%, 17 детей), уменьшалось полнокровия вен (50%, 11 детей)
Согласно документально полученным данным, ИВП, возможно, проводить с 2-3 суток жизни новорожденного под контролем монитора. Отдаленные результаты не выявили нарушений в соматическом состоянии у наблюдаемых детей Была доказана безопасность ИВП для недоношенных детей на первом месяце жизни Длительность процедуры для недоношенного новорожденного составляет 1 минуту, частота 4-6 Гц, давление до 0,05 атм 3. Применение инфразвукового вакуумного пневмомассажа для профилактики ретинопатии недоношенных. Контрольную группу составили недоношенные дети, 94 ребенка (188 глаз), группы риска по развитию РН (средний срок гестации при рождении 29+2 недели, масса 1465+354 гр) длительность наблюдения составила 1-3,5 месяца В группу клинических исследований вошло 47 недоношенных (94 глаза) Срок гестации при рождении 28+3 недели, масса 1556+600 гр Первой подгруппе, (22 ребенка, 44 глаза) ИВП проводился однократно, давлением 0,05 атмосфер, частотой 4-6 Гц, в течение 1 минуты. Второй подгруппе (25 детей, 50 глаз) пневмомассаж проводился курсом (3-4 процедуры) Офтальмоскопия проводилась до, и после процедуры, через 20-30 минут. В дальнейшем осмотры проводились согласно протоколу. Длительность наблюдения составила 1-2,5 месяца, до завершения васкуляризации сетчатки
По результатам наблюдения в контрольной группе (94 ребенка, 188 глаз) РН выявлена в 39 случаях (41%) (табл 7, рис.5) Из них РН 1 ст с последующим регрессом развилась в 11 случаях (11,7%) Документально зарегистрированный регресс PHI ст. произошел в среднем на сроке 42,8±0,8
недель (табл 7) РН П ст в 17 случаях (18%), с последующим регрессом в 7 случаях, с переходом в рубцовую фазу в 10 случаях РН Ш ст с переходом в рубцовую фазу в 6 случаях (6,4%) Прогрессировать процесса до РН 1У-У ст происходило у 5 детей (5,3%) Дети получали по показаниям стандартную терапию антиоксидантами местно (эмоксипин 1%), кортикостероидами (0,1% дексаметазон, дипроспан парабульбарно) При необходимости проводилась криокоагуляция аваскулярных зон сетчатки Срок документально зарегистрированной нормальной васкуляризации сетчатки (55 детей) в среднем составил 41,8+1 недели (табл 7)
В исследуемой группе (47 детей, 94 глаза) 21 ребенок (42 глаза) (первая подгруппа) получили ИВП однократно Сроки нормальной васкуляризации сетчатки у них составили в среднем 40,5±1 недели РН развилась на 10 глазах (23,8%), из них РН I ст. с последующим регрессом - на 6 глазах (14,2%) РН П ст с последующим регрессом - на 4 глазах (9,5%) Вторая подгруппа (26 детей, 52 глаза) получили курс ИВП № 3-4 Из них 11 детей (22 глаза) с диагнозом РН I и РН 1-11 активная фаза Средний срок гестации на момент рождения 29,3+2 недели, вес 1283+216 гр. Пневмомассаж проводился на 34-36 неделе гестации Осмотр проводился каждые 7 дней, детям назначалась стандартная терапия эмоксипин 1% местно 3-4 кратно или форсированно
По результатам наблюдения, прогрессирование процесса не отмечалось, документально зарегистрированный регресс ретинопатии наступил на сроке постконцептуального гестационного развития 36-39 недель При протяженной, выраженной демаркационной линии с проминенцией (РН 1-11) -на 38-39 неделе. В среднем в 38,1+1 недель (табл 7). Васкуляризация сетчатки пошла по нормальному пути развития и завершилась полностью на 39-40 неделе То есть отмечается достоверное сокращение сроков регресса РН (р<0,001), в среднем на 4,7 недель по сравнению с контролем (табл 7) По данным нашей клиники, регресс ретинопатии начинается на 41-42 неделе, в среднем длительность активной стадии составляет 46+0,41 недель
Остальные 15 детей (30 глаз) - с диагнозом «высокий риск развития РН» Средний срок гестации на момент рождения 30+2 недели, вес 1419+355гр. Пневмомассаж проводился на 32-35 неделе гестации. Документально зарегистрированное завершение васкуляризации сетчатки наступило на 38^Ю неделе постконцептуального гестационного развития. Средний срок завершения нормальной васкуляризации сетчатки составил 38,9±0,8 недель. РН I развилась на 3 глазах, РН И - 2 глазах (16,6%). Локализация процесса в III зоне. Активность низкая. Во всех случаях наступил регресс.
Таким образом, при проведении инфразвукового вакуумного пневмомассажа происходит сокращение сроков нормальной васкуляризации сетчатки даже после однократно проведенной процедуры (на 1,3 недели), более выраженное после курсового пневмомассажа (на 2,2 недели) (р<0,001). Отмечается сокращение сроков регресса при РН I ст. в среднем на 4,7 недель (р<0,001) (табл. 7).
У детей группы клинических исследований с высоким риском развития РН (36 детей, 72 глаза) патология развилась в 20,8% случаев, причем РН I ст. в 12,5%, РН II ст. в 8,3%. Прогрессирования до III, IV и V стадий не отмечалось (рис. 5).
группа контрольная клинических группа исследований
Рис.5. Развитие РН в контрольной группе и группе клинических исследований.
Таблица 7. Результаты применения инфразвукового вакуумного пневмомассажа у
Сравниваемые группы Сроки физиологической васкуляризации сетчатки (недели гестацни) Развитие РН % Сроки регресса РН I (недели гестации)
Контрольная группа (188 глаз) 41,8+1 41% 42,8+0,8
после курсового пневмомассажа (№3-4),52 глаза 38,9+0,8 16,6% 38,1+1
Pu Р< 0,001 - Р<0,001
ИНФРАЗВУКОВОЙ ВАКУУМНЫЙ ПНЕВМОМАССАЖ
Рис 6 Механизм действия инфразвукового вакуумного
Таким образом, благодаря своему многофакторному положительному влиянию инфразвуковой вакуумный пневмомассаж улучшает микроциркуляцию, гемодинамику, устраняет явления циркуляторной гипоксии сетчатки, стимулирует нормальную васкуляризацию сетчатки, сокращает ее сроки, способствует ускорению регресса РН в первой стадии (рис 6)
1 Предложен и разработан новый метод профилактики и лечения ранних стадий ретинопатии недоношенных с помощью инфразвукового вакуумного пневмомассажа
2 В эксперименте доказана возможность создания под действием инфразвукового вакуумного пневмомассажа направленного движения жидкости от заднего отрезка глаза в аваскулярную зону сетчатки, отсутствие повреждающего действия на ткани и среды глаза, ускорение кровотока в сосудах сетчатки (по данным ФАГ в 1,3 раза), увеличение калибра артерий в 1,5-2 раза (1а/д 0,046+0,003 до процедуры, 0,08+0,008 - после), количества перфузируемых сосудов
3 Частота и степень артериоспазма сетчатки и затруднения кровотока в глазных артериях достоверно выше у детей с меньшими сроком гестации и массой на момент рождения (24—27 недель - 1а/д 0,027+0,05, Шга 0,84+0,02; 30-31 неделя - 1а/д 0,046±0,07, Шга 0,75±0,04, р<0,001). Выраженные ретиноваскулярные и цереброваскулярные нарушения предшествуют развитию тяжелых форм ретинопатии недоношенных Ш. артерий мозга > 0,8 является критическим и может служить дополнительным фактором риска РН.
4 Доказана безвредность инфразвукового вакуумного пневмомассажа в предложенном режиме (частота 4-6Гц, давление 0,05 атм ) для соматического состояния недоношенных детей после процедуры и в отдаленном периоде. Основные клинические параметры (ЧСС, ЧД, АД, Б а) изменяются незначительно (р>0,5) и быстро восстанавливаются
5. Подтверждено многофакторное положительное влияние инфразвукового вакуумного пневмомассажа на васкуляризацию и гемодинамику сетчатки у недоношенных детей сокращение сроков нормальной васкуляризации сетчатки (на 2,2 недели) (р<0,001), сроков регресса при РН I ст в среднем на 4,7 недель (р<0,001), частоты развития РН в группе клинических исследований по сравнению с контрольной (20,8% и 41%) Разработаны показания и противопоказания для недоношенных детей по офтальмоскопическим данным
1. Необходимо неонатологам и офтальмологам выделять в группу высокого риска развития РН недоношенных детей с массой тела при рождении до 2250 гр и сроком гестации до 32 недель, если по данным допплерографии ЦНС у них длительно (более 2-3 недель) отмечаются критические значения Жпма>0,8
2 Инфразвуковой пневмомассаж рекомендуется применять у недоношенных детей на первом месяце жизни, при достижении 32-33 недель гестационного развития и стабильного клинического состояния при наличии широкой аваскулярной зоны, артериоспазма сетчатки, бледной, ишемичной сетчатки, отека сетчатки, усиления сосудистого рисунка на периферии, извитости сосудов на границе аваскулярной зоны, отграничения аваскулярной зоны демаркационной линией
3 Рекомендуемая методика- на глаз новорожденного устанавливаются через веки специально созданные нами микробарокамеры, соединенные с портативным прибором для инфразвукового пневмомассажа Рекомендуемые параметры частота 5-6 Гц, давление 0,04-0,05 атм, длительность 1 процедуры - 0,5-1 минута, курс процедуры
4 Показания по офтальмоскопическим данным у недоношенных детей группы риска развития РН. наличие широкой аваскулярной зоны, артериоспазм сетчатки, бледная, ишемичная сетчатка, отек сетчатки, усиление сосудистого
рисунка на периферии, извитость сосудов на границе аваскулярной зоны, патологическое ветвление сосудов, отграничение аваскулярной зоны демаркационной линией
5. Противопоказания: выраженное полнокровие, увеличенный калибр сосудов, высокая активность сосудов, отслойка сетчатки, выраженные или множественные геморрагии на глазном дне; новообразования глаза, век и орбиты, тяжелое нестабильное клиническое состояние ребенка
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1 Николаева Г. В, Горячкина Л А, Ногтева Л Г, Султанова Г Ф Результаты выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой те та // Материалы конференции «Педиатрия ПФО» - Казапь, 2004 - С 24
2 Сидоренко Е И, Пиколаева Г. В, Федорчук А С Направленное движение медикаментов в глазу под воздействием инфразвука в эксперименте// Конференция, посвященная 70-летию педиатрического факультета СПб «Современные проблемы детской офтальмологии» тезисы докладов - С-Пб, 2005 - С 192 - 193
3 Сидоренко Е И , Маркова Е Ю , Валявская М Е, Николаева Г В Применение препарата Тобрекс в лечении инфекционных заболеваний глаз у детей /Новое в офтальмологии,-2005 -№3 -С 36-38
4 Сидоренко Е И Николаева Г. В. Гемодинамика сетчатки новорожденных // Материалы II международной научной конференции посвященной современным аспектам реабилитации в медицине -Ереван, 2005 -С 159
5 Сидоренко Е И, Николаева Г. В., Федорчук А С Моделирование направленного движения медикаментов под воздействием инфразвука // Сборник научных трудов к 43 -летию со дня основания кафедры глазных болезней п /ф 2-го МОЛГМИ имени Пирогова «Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков» М, 2005 - С 63-64
6 Сидоренко Е И, Николаева Г. В, Маркова Е Ю Применение флюоресцентной ангиографии для исследования изменений гемодинамики сетчатки под воздействием инфразвука в эксперименте на животных// Сборник научных трудов 5 Всероссийской школы офтальмологов под редакцией Е А Егорова - М , 2006 - С 399 - 401
7 Николаева Г. В., Семенова Е А Факторы риска, провоцирующие ретинопатию недоношенных // Сборник материалов Ш международного конгресса «Экология и дети» -Анапа,2006 -С 174-175
8 Николаева Г. В, Маркова Е Ю Изменение гемодинамики сетчатки под действием инфразвука// Сборник материалов юбилейной конференции «Проблемы современной офтальмологии» -Уфа,2006,-С 122-123
9 Сидоренко Е И, Николаева Г. В Изучение факторов способствующих развитию ретинопатии недоношенных / Вестник смоленской медицинской академии - 2006 - №4 -С39-41
10 Николаева Г, В, Семенова Е А Гемодинамические факторы риска ретинопатии недоношенных // Материалы IV международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» -М,2006 - С 65-66
11 Николаева Г. В, Сидоренко Е И Ауторегуляция гемодинамики сетчатки у недоношенных / Вопросы практической педиатрии -2006 -Т 1 -№4 - С 40-41
12 Николаева Г В, МарковаЕ Ю Изменения гемодинамики сетчатки у крольчат под воздействием инфразвука в эксперименте / Российская педиатрическая офтальмология -2007 -№1 -С 51-53
13 Николаева Г. В. Проблемы ауторегуляции гемодинамики сетчатки у недоношенных детей / Российская педиатрическая офтальмология - 2007 - №2 - С 10 - 12
14 Сидоренко Е И, Николаева Г. В Разработка нового физиотерапевтического метода профилактики и лечения ретинопатии недоношенных /Российская педиатрическая офтальмология - 2007 - №3 - С 10-12
15 Сидоренко Е И Николаева Г. В. Биохимическая ауторегуляция сосудов глазного дна и ЦНС как фактор риска развитая РН / Российская педиатрическая офтальмология -№4 - С 7-10
16 ЕI Sidorenko.G.V. Nikolaeva, A Ch. Gaunova Role of cerebral blood flow disturbances ш development of retinopathy of prematurity (ROP)//Intemationaler Kongress&Fachmesse Moderne Aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation Euromedica-Hannover - 2007 - p 48
17 EISidorenko, G. V. Nikoiaeva, A Ch Gaunova Complex treatment of age-related macular degeneration // Internationaler Kongress & Fachmesse Moderne Aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation Euromedica-Hannover -2007 -p 66
18 Ильенко ЛИ , Сидоренко E И , Жильцова Е Ю , Николаева Г. В. Применение сунсорганного препарата Мукоза-композитум у детей группы риска РН Л Материалы VII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке концепции болезней цивилизации» -М.2007 -С 283
19 Николаева Г. В., Маркова Е Ю Применение инфразвукового пневмомассажа в лечении ретинопатии недоношенных//Современные проблемы офтальмологии сборник научных статей - С-Пб, 2007 - С 63-66
20 Сидоренко Е И Николаева Г. В. Физиотерапевтический метод профилактики и лечения ретинопатии недоношенных // Материалы VI московской ассамблеи «Здоровье столицы» -М.2007 -С 100-101
21 Сидоренко Е И, Николаева Г. В., Маркиальд И А Состояние сосудов сетчатки и ЦНС у детей группы риска развития ретинопатии недоношенных// Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М,2008 -С 237
ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния
ИВП - инфразвуковой вакуумный пневмомассаж
ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция
РН - ретинопатия недоношенных
ФАГ - флюоресцентная ангиография
Ia/д - индекс отношения диаметра артерии к диаметру ДЗН
1в/д - индекс отношения диаметра вен к диаметру ДЗН
IRra - индекс резистентности глазной артерии
Шпма-индекс резистентности передней мозговой артерии
Издательство ООО «ПКЦ Альтекс» Издательская лицензия ЛР № 065802 от 09 04 98 Подписано в печать 14 05 08 Формат 60x90 1/16 Уел п л 1,5 Тираж 100 экз заказ № 43 Отпечатано в типографии ООО «Мультипринт» 121360, г Москва, ул Верейская, д 29 Тел • 518-76-24,230-45-55, 411-96-97 тик1рпщ@та11 ги \y\vw к-тиНтпгЦ ги