Цитология и диагностика: как подступиться?

Автор статьи: Maxey L. Wellman, DVM, PhD Diplomate ACVP (Clinical Pathology) Associate Professor Department of Veterinary Biosciences College of Veterinary Medicine The Ohio State University Columbus, Ohio 43210

Перевод статьи: Мария Оксюкевич, ветеринарная клиника "Медвет", Москва

Ключевые слова:

-тонкоигольная аспирационная биопсия

Цитология микроскопически оценивает клетки. Цитологическая оценка может быть очень полезной в клинической диагностики опухолей. Образцы для цитологического исследование могут быть взяты из большинства мест и различных тканей. Цитология не инвазивный метод, и большинство образцов могут быть взяты амбулаторно. Забор материала может быть выполнен с использование не дорогого оборудования, которое общедоступно в большинстве ветеринарных клиник. Интерпретация анализа может быть готова в тот же день, если же использовалась сторонняя лаборатория, то результаты могут быть доступны в течении 24 часов. Осложнения после взятия цитологического образца встречаются очень редко и как правило, ограничиваются незначительными кровоизлияниями. Инфицирование, повреждение соседних структур и распространение опухолевых клеток встречается крайне редко.

Хотя, цитология больше рассматривается в качестве скринингово метода, многие реакции могут быть с точностью классифицированы на воспалительные, гиперпластические или опуховолевые. При опухолевых процессах, опытный цитолог может окончательно диагностировать некоторые специфические новообразования, поставить предварительный диагноз для многих типов опухолей, выявить участки метастозирования опухоли, а так же осуществлять контроль повторного роста опухоли при противораковом лечении. Информация полученная от цитолога может быть полезна для постановки диагноза, определения дальнейшего прогноза и формирования диагностического и лечебного плана. Существенным недостатком цитологии является отсутствие тканевой структуры. Нахождение опухолевых клеток в тканях имеет решающие значение в определении диагноза многих типов опухолей, оценке хирургического края и определение является ли доброкачественной или злокачественной опухоль.

Подготовка для сбора проб и образцов

Выбор области из которой можно взять образец для цитологического исследования зависит от того где клинически обнаруживается новообразование. Неопластические процессы могут привести к образованию опухолевых масс, которые вторгаются в нормальную паренному органа тем самым вызывая увеличение его, вызывают воспаление или кровотечение, или приводят к ненормальным выделениям или выпоту. Существуют многочисленные статьи, списывающие методы сбора образцов из различных тканей, а так же специальные методы, которые не обсуждаются в этой статье.

Образцы для цитологического исследования собираются с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии,мазков-отпечатков и соскобов с ткани. Из поверхностных кожных, подкожных узелков и легкодоступных тканей, таких как перефирические лимфатические узлы легко взять образец с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии. Образцы из изъявленных новообразований могут быть взяты с помощью мазков-отпечатков, тонкоигольной аспирационой биопсии или с помощью соскоба. Ультразвуковая диагностика является полезной для взятия биопсии из очаговых или диффузных опухолевых инфильтратов внутренних органов ; с помощью УЗИ увеличивается вероятность получения диагностической пробы и снижается риск осложнений. Подготовка образца и интерпретация рассматриваются в других разделах данной статьи.

Цитологическая интерпретация

Интрапретация цитологических образцов требует знаний нормальной клеточной и тканевой морфологии. Что бы избежать недостоверных результатов, цитологические выводы должны быть соотнесены с другими клиническими и лабораторными данными,и с анамнезом появления опухоли. Цитолог должен знать краткую историю пациента, результаты обследования и диагностических тестов, место с которого был взят образец и предварительный клинический диагноз.

Оценка цитологических препаратов требует определенного шаблона, который включает в себя общую и микроскопическую оценку. Цитологические мазки и отпечатки должны быть определенного качества и в них должны обнаруживаться скопления из клеток, которые в дальнейшем просматриваются под микроскопом. Препарат оценивает на объективе 10х на насыщенность клетками образца, по возможности определение типа клеток и нахождения области, которая в дальнейшем будет рассмотрена под большим увеличением. Просматривать все стекло на увеличении 10х важно,так как многие цитологические образцы распространяются только на небольшую часть препарата.

Цель увеличения 100х (объектив для масла) является детальное изучения клеток. На этом увеличении лучше всего оценивать изменения в ядре и морфологические характеристики опухолевых клеток. Интрепретированы и рассмотрены должны быть только неповрежденные клетки. В измененных клетках можно увидеть сильное увеличение ядра, бледное окрашивание, изменение хроматина и нуклеол, все это может быть истолковано,как цитологическая характеристика опухолевых клеток.

Воспаление и гиперплазия

Многие опухоли вызывают воспалительную реакцию, что может маскировать опухолевые клетки. Воспаление характеризуется смешанной популяцией клеток, включая нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, моноциты и макрофаги. Наличие воспаления может быть проблемой в цитологической диагностики новообразований из-за отсутствия архитектуры ткани и разграничения между воспалением и опухолью.

Воспалительная реакция часто приводит к гиперплазии окружающей ткани. Клетки из гиперплазированной ткани напоминают нормальные, только выглядят более незрелыми. Цитологическая характеристика гиперплазированных клеток : большие ядра с мелкозернистым хроматином и явными нуклеолами. Цитоплазма часто базофильного цвета. Гиперпластические клетки имеют относительно постоянное ядерно-цитоплазмотическое соотношение(ЯЦО, соотношение размера ядра с количеством цитоплазмы), это является важной особенностью в различии опухолевыми клетками. Различия между гиперплазией и доброкачественными опухолями часто должны быть выявлены гистологически.

Цитологические особенности новообразований

Новообразованием обычно называются те участки, где цитологически не выявляется клетки воспаления и клетки нормальной ткани. Например, наличие клеток плоского эпителия в аспирате из лимфатических узлов может говорить о метастазе новообразования. Для новообразований характерно клонирования определенного типа клеток, поэтому клетки опухоли могут обнаруживаться цитологически в различных местах. Описано это в виде однородных или мономорфных популяций клеток, хотя клетки могут быть морфологически различны. Цитологические особенности опухолевых клеток значительно различаются в зависимости от вида клеток. В общем опухолевые клетки являются большими поразмеру и полиморфные по сравнению с нормальными клетками той же популяции.

Доброкачественные опухоли дают клетки, которые являются относительно однородными по размеру и внешнему виду. Ядра имеют одинаковый хроматин, нуклеолы обычно маленькие и часто незаметные. Редко ядра доброкачественных опухолей превышают в два-три раза размер эритроцитов в диаметре. Существует незначительный разброс ЯЦО в доброкачественных опухолях.

В отличие от доброкачественной опухоли клетки злокачественной опухоли имею плеоморфный внешний вид. Хотя плеоморфизм может коррелироваться с клиническими поведением некоторых опухолей. Например,клетки некоторых опухолей , которые ведут себя достаточно благоприятно, могут казаться очень плеоморфными (например гистиоцитома) и клетки от некоторых клинически агрессивных злокачественных опухолей не очень плеоморфными (например карцинома щитовидной железы).

В злокачественных клетках часто наблюдается от умеренной до выраженной вариации размеров клеток, что называется анизоцитозом. Клетки из злокачественных опухолей,как правило намного крупнее,чем здоровые клетки того же типа. Ядерно-цитоплазмотическое соотношение(ЯЦО) часто заметно варьируется от клетки к клетки. Для большинства опухолей характерно высокое ЯЦО. Лимфоидные клетки, однако так же имеют высокое ядерно-цитоплазмотическое соотношение. ЯЦО во многих лимфоидных новообразованиях уменьшается, по сравнению с нормальной тканью. Злокачественные клетки некоторых опухолей, по всей видимости, находятся на разных стадиях дифференцировки и могут проявлять асинхронность в созревании между ядром и цитоплазмой. Например, некоторые клетки плоскоклеточного рака могут показаться незрелыми, а некоторые наоборот, часть клеток имеют развитое ядро и не развитую цитоплазму, а другая часть имеет не развитое ядро и развитую цитоплазму.

Ядерные изменения имеют первостепенное значение для определения злокачественное ли новообразование. Мысль о злокачественном новообразовании может приходить при отсутствии воспаления и других причин дисплазии и наличие 3-х и более ядерных критериев злокачественности в большинстве клеток. Злокачественные клетки могут иметь большие ядра 10-12 мкм в диаметре(макроядро), что соответсвует примерно размеру нейтрофила. В злокачественных клетках наблюдается изменение размера ядра (анизокариоз). Многоядерность не считается критерием злокачественности,если ядра внутри клетки не обладают признаки злокачественности. Если в клетки содержится не четное количество ядер и они различаются по размеру между собой, то это может считаться одним из признаков злокачественности. Большое количество митозов не всегда указывает на новообразование. Однако, атипичные митозы,как правило, связаны со злокачественными новообразованиями. Рисунок хроматина в ядре варьируется в зависимости от типа опухоли. Хроматин может быть глыбчатым, как в опухолевых лимфоцитах или может быть крупно зернистым и неравномерно распределен, как в некоторых карциномах. Ядерная мембрана может быть неравномерной , угловатой. Некоторые злокачественные клетки имеют вакуолизацию цитоплазмы. Нулеолы (макронуклеолы) могут быть большими в злокачественных опухолях. Нуклеолы более 5 мкм в диаметре (эритроциты от 5 - 7 мкм в диаметре ) наводят на мысль о злокачествлении. В пределах одной клетки может содержаться несколько нуклеол и они могут быть неправильной формы. Анизонуклеозис (изменение размера нуклеол) наблюдается достаточно часто в злокачественных клетках.

Цитоплазматические изменения в клетках могут помочь в определении степени дифференциации между доброкачественными и злокачественными опухолями, но не так сильно, как степень озлокачествления на уровне ядра. Цитоплазма опухолевой клетки может быть более базофильной, чем цитоплазма нормальной клетки. Некоторые опухолевые клетки имеют аномальную вакуолизацию и/или включение гранул.

Цитологическое исследование выпотов

Распознавание опухолевых клеток в выпотных жидкостях зависит от опыта цитолога. Необходимо идентифицировать аномальный тип клеток и распознать критерии злокачественности. Это сделать порой трудно, так как новообразования в грудной и брюшной полости могут вызывать воспаление , а выпоты содержать гиперплазированный мезотелий и клетки воспаления. Реактивный мезотелий может напоминать клетки злокачественных новообразований и характеризуется повышенной базофилией, изменением размеров клетки, появлением многомерных клеток и большим количеством митозов. Реактивный мезотелий может располагаться в скоплениях, что тоже характерно для злокачественных клеток. К сожалению нет морфологических критериев, которые помогут четко разграничить злокачественные клетки от реактивных клеток мезотелия.

Лимфома является частой причиной опухолевого выпота у мелких домашних животных, особенно у кошек. Выпотная жидкость от животных с лимфомой часто содержит большое количество опухолевых лимфоцитов, которые обычно немного больше чем нормальные зрелые лимфоциты. Ядра, как правило округлые, но могут быть неправильной формы или с отступом. Хроматин нежный, присутствует одна или несколько нуклеол. цитоплазма различная в количестве и интенсивности окрашивания.

Помимо лимфомы у мелких домашних животных часто диагностируются следующие опухоли , вызывающие выпоты в брюшную и грудную полости, аденокарциномы (молочная железа, бронхиолы, щитовидная железа, поджелудочная железа, потовые железы), переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. В выпотных жидкостях так же можно увидеть клетки из опухолей тучных клеток и мезотелиомы. Эти опухоли отслаиваются легко и многочисленные опухолевые клетки проявляются цитологически. Тем не менее во многих выпотных жидкостях опухолевые клетки не обнаруживаются цитологически. Гемангиосаркома, меланома - опухоли, которые могут вызывать выпоты, но клетки плохо отслаиваются.

Выпоты перикарда тоже могут быть оценены цитологически. Хотя опухоли являются достаточно частой причиной образования экссудативного выпота перикарда у собак, цитологическая оценка считается не надежным методом диагностик между опухолевым и не опухолевым процессами.