Лихорадка в послеоперационном периоде

Лихорадка в послеоперационном периоде может возникать вследствие инфекционных и неинфекционных причин. Важно не пренебречь неинфекционными факторами такой лихорадки, поскольку ее этиология может быть вполне доброкачественной или, наоборот, указывать на серьезное заболевание. Во многих случаях лихорадка обусловлена новообразованиями либо коллагенозами, а инфекционный процесс диагностируется менее чем у половины послеоперационных пациентов с фебрилитетом. Основные этиологические факторы лихорадки в послеоперационном периоде можно классифицировать на три категории (см. таблицу 1).

Таблица 1. Инфекционные и неинфекционные этиологические факторы лихорадки в послеоперационном периоде

Инфекционные факторы, связанные с оперативным вмешательством

• Инфекция в ране
• Абсцесс брюшной полости
• Несостоятельность наложенного анастомоза с развитием перитонита
• Инфицирование протеза
• Острый холецистит
• Инфекция, связанная с трансфузией
• Феохромоцитома

Инфекционные факторы, не связанные с оперативным вмешательством

• Пневмония
• Инфекция мочевыводящих путей
• Инфицированная гематома
• Системная бактериемия
• Энтероколит, вызванный Clostridium difficile
• Фарингит

Неинфекционные факторы

• Ателектаз
• Медикаменты (анестетики и другие)
• Тромбофлебит
• Недостаточность надпочечников
• Лихорадка, обусловленная лекарствами [1]
• Злокачественное новообразование
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Тромбоз глубоких вен
• Инфаркт миокарда
• Тиреотоксикоз

В течение первых суток после операции у 27–58% пациентов может развиться лихорадка.

Какова же наиболее частая этиология?

Этиологические факторы развития лихорадки в послеоперационном периоде можно условно распределить на 5 групп: связанные с дыхательной системой, уретральным катетером, венами, раной и медикаментами, которые наблюдаются в относительно прогнозированной последовательности (см. таблицу 2).

На протяжении первых суток после операции у 27–58% пациентов может развиться лихорадка. Большинство из этих явлений, наиболее вероятно вызванных развитием ателектаза, требуют внимания только в том случае, если они сопровождаются системной симптоматикой: ознобом, помрачением сознания или гипотензией. Через несколько дней после операции может развиться пневмония, поэтому этот диагноз следует всегда иметь в виду при появлении системной симптоматики; после продолжительной интубации нужно исключить пневмонию, связанную с последствиями искусственной вентиляции легких.

Чем дольше присутствует уретральный катетер у пациента — тем выше риск развития цистита. Как только пациент становится более подвижным либо сможет пользоваться мочеприемником, катетер следует удалять.

Для исключения тромбофлебита следует обследовать вены, конечности и участки венозного доступа. У пациентов с гиперкоагуляцией вследствие иммобилизации или по другой причине может развиваться тромбоз глубоких вен.

Важно не пропустить серьезных осложнений, таких как некротизирующий фасциит либо несостоятельность кишечного анастомоза, особенно в послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде может наблюдаться воспаление подкожной жировой клетчатки с образованием абсцесса. В позднем послеоперационном периоде может инфицироваться протезный материал либо развиться несостоятельность анастомоза ЖKТ, проявляясь лихорадкой.

Причиной лихорадки также могут стать медикаменты, вводимые пациенту до или во время операции, включая любые трансфузии и противовоспалительные препараты.

Таблица 2. Этиологические факторы лихорадки в зависимости от времени ее появления

Первый день — местные причины

• Ателектаз
• Инфекция в ране
• Инфекция мочевыводящих путей
• Постоянный мочевой катетер
• Реакция на трансфузию
• Лихорадка в ответ на медикаменты
• Тромбофлебит
• Хирургические осложнения

Второй день — патология дыхательной системы/причины, связанные с катетером

• Пневмония
• Инфекция мочевыводящих путей
• Инфекция в ране
• Некротизирующий фасциит либо клостридиальный миозит

Третий день — системные причины

• Тромбофлебит
• Тромбоз глубоких вен
• Инфекция в ране
• Холецистит
• Панкреатит
• Системная бактериемия/фунгемия/виремия

Седьмой день и позже — хирургические осложнения, недиагностированное заболевание

• Несостоятельность анастомоза
• Инфицированный протезный материал
• Инфекция в глубоких слоях раны
• Абсцесс
• Тромбофлебит либо тромбоз глубоких вен
• Диарея, вызванная Clostridium difficile
• Kоллагеноз/васкулит
• Скрытая бактериемия
• Новообразование

Обследование больного с лихорадкой в послеоперационном периоде

Важно установить хронологию событий, связанных с лихорадкой. Следует расспросить о следующем:

• Когда и какое было проведено оперативное вмешательство?
• Присутствуют ли признаки поражения уже имеющихся до операции либо недавно имплантированных протезов?
• Когда и какая проводилась периоперативная антибиотикопрофилактика?
• Когда появились проявления симптоматики?
• Наблюдались ли какие-либо симптомы до операции?
• Наблюдались ли какие-либо послеоперационные осложнения либо продолжительное пребывание в больнице?
• Имеются ли у больного какие-либо сопутствующие заболевания, которые могли способствовать появлению лихорадки?
• Получал ли больной препараты крови?

Следует тщательно обследовать все системы органов, включая дыхательную, мочеполовую, ЖKТ, нервную, кровеносную системы, а также кожу. Важно осмотреть места периферического либо центрального венозного доступа для исключения инфицированной гематомы или тромбофлебита. Кроме того, необходимо подробно обследовать рану по такому плану:

• Пальпируется ли участок флюктуации?
• Наблюдается ли вокруг линии разреза гиперемия либо гипертермия?
• Имеется ли вокруг раны воспаление подкожной жировой клетчатки с четкой/нечеткой демаркационной линией?
• Ощущается ли болезненность?
• Обеспечивает ли имплантированный сустав полный объем движений?

При нейрохирургических, ортопедических и сердечных операциях следует всегда подозревать наличие латентной инфекции. Важно проанализировать лекарства, получаемые больным, и не пропустить появление лихорадки, связанной с медикаментами, после назначения нового препарата. Антибиотики сами по себе могут обусловить лихорадку, поэтому их следует назначать по строгим показаниям. Также следует помнить, что антибиотики могут обуславливать заболевания, связанные с Clostridium difficilе, проявляющиеся лихорадкой, болью в животе и диареей.

Необходимые лабораторные анализы приведены в таблице 3. Компьютерная аксиальная томография органов брюшной полости может быть информативной при подозрении на внутрибрюшную патологию и в случае планирования оперативного вмешательства. При помощи радионуклидного сканирования можно определить локализацию воспалительного процесса. Однако, планируя проведение этих дорогих методов обследования, всегда нужно учитывать, повлияют ли они на план ведения больного.

Таблица 3. Необходимые лабораторные анализы

Общий анализ мочи Развернутый общий анализ крови СОЭ Посев крови на стерильность Рентгенография

Лечение

Лечение лихорадки в послеоперационном периоде зависит от ее этиологии, поэтому критически важно установить ее причину путем тщательного сбора анамнеза и физикального обследования. Ателектаз со временем расправляется, однако стимулирующая спирометрия ускоряет этот процесс. При инфекциях, связанных с катетером, требуется его удаление и соответствующая антибиотикотерапия. Тромбофлебит часто можно лечить при помощи теплого компресса и противовоспалительных препаратов, однако при проявлениях инфекции необходимо назначить антибиотики.

На заметку клиницисту

• Лихорадка в послеоперационном периоде может возникать вследствие инфекционных и неинфекционных причин.
• В течение первых суток после операции лихорадка может развиваться у 27–58% пациентов.
• План физикального обследования должен включать дыхательную, сердечно-сосудистую, мочеполовую и пищеварительную систему, а также кожные покровы.

Подготовил Богдан Борис

[1] Длительная фебрильная реакция на применение определенного медикамента (антибиотика, цитостатика, вакцины и др.), может сопровождаться васкулитом мелких сосудов, быстро исчезает после отмены препарата. (Прим. перев.).