Прогноз ВОЗ инфицированности ВИЧ и заболеваемости СПИДом

Прогнозы относительно инфекций ВИЧ и СПИДа необходимы для планирования стратегии сдерживания пандемии этого смертельно опасного заболевания, для перевода ситуации из неуправляемой и плохо контролируемой в координируемую, когда значительную часть прогнозируемых случаев заражения и развития заболевания можно будет предотвратить.

После появления СПИДа в начале 80-х годов возникла неопределенность относительно настоящих и будущих масштабов распространенности инфекции ВИЧ, что привело к созданию многочисленных моделей для определения числа случаев инфекции ВИЧ и заболевания СПИДом в настоящем и будущем. В рамках Глобальной программы по борьбе со СПИДом, проводимой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), была разработана модель прогнозирования случаев СПИДа, основанная на имеющихся данных серологических исследований на ВИЧ и информации о ежегодной частоте случаев перехода инфекции ВИЧ в заболевание СПИДом, для использования в районах, где регистрация СПИДа остается неполной, а имеющиеся данные для количественной оценки биологических и поведенческих переменных применительно к человеку недостаточны.

Во многих районах регистрация случаев СПИДа либо в значительной мере неполна, либо началась только в 1986-1987гг. Кроме того, подробные данные, необходимые для количественной оценки переменных, характеризующих передачу ВИЧ, часто бывают малочисленны, либо вообще отсутствуют. В таких ситуациях ни метод экстраполяции, ни детерминистические модели прогнозирования использовать нельзя. Для таких районов ВОЗ разработала модель прогнозирования СПИДа, в основе которой лежат имеющиеся данные серологических обследований на ВИЧ и информация о ежегодной частоте перехода инфекции ВИЧ в заболевание СПИДом. Для этой модели необходимы следующие исходные данные:

• а) число лиц со свежей инфекцией ВИЧ в распределении по годам, в которые произошло заражение;
• б) доля случаев, в которых инфекция ВИЧ переходит в СПИД, и скорость этого процесса.

Несмотря на возможность некоторых незначительных вариаций, скорость перехода инфекции ВИЧ в СПИД не различается между районами или в зависимости от пути передачи вируса. Единственным явным исключением в этом плане является скорость прогрессирования инфекции в заболевание у детей, у которых она гораздо выше, чем у взрослых. В модели ВОЗ для взрослого населения применяются следующие показатели прогрессирования: 20% в течение 5 лет и 50% в течение 10 лет Для периода больше 10 лет данных не имеется, но в целях моделирования было принято, что аналогичные величины для периодов 15 и 20 лет составят соответственно 75 и 95%.

В описываемом прогнозе случаев инфекции ВИЧ до 2000 года использован дельфийский метод прогноза.

Дельфийский метод разработан с целью повысить надежность суждений для относительно неопределенных ситуаций, а также обеспечить возможность количественного выражения таких суждений. В соответствии с этим методом назначается группа экспертов, которой предлагается заполнить стандартный вопросник. Ответы экспертов анализируются и результаты анализа направляются всем экспертам. В поисках консенсуса им предлагают заполнить второй вопросник после ознакомления с результатами первого анализа.

Специально подготовленный вопросник с указанием исходных оценок и допущений на середину 1988 г. по четырем глобальным эпидемиологическим регионам распространения ВИЧ и СПИДа сначала был тестирован специалистами, работающими в рамках программы, затем он был разослан экспертам.

К ним обратились с просьбой представить прогноз кумулятивного числа случаев инфекции ВИЧ для каждого из глобальных эпидемиологических регионов распространения ВИЧ/СПИДа (рис.1). Экспертам было предложено сделать прогноз распространенности ВИЧ на середину 2000 г. для районов, которые представляют каждый из четырех глобальных эпидемиологических регионов распространения инфекции ВИЧ/СПИДа. Эти прогнозы были сделаны в контексте двух возможных ситуаций.

Ситуация 1. Профилактика и борьба с инфекцией ВИЧ/СПИДа не координируются на глобальном или региональном уровне, им не уделяется особого внимания в национальном масштабе.

Ситуация 2. Профилактика и борьба с инфекцией ВИЧ/СПИДа координируются на глобальном или региональном уровне. Во всех странах мира эпидемии уделяется особое внимание.

Для краткости ситуация 1 обозначена как «отсутствие координации», а ситуация 2 — как «наличие координации».

В табл.1 представлены результаты применения дельфийского метода для прогнозирования распространения СПИДа во всем мире и в каждом эпидемиологическом регионе. Результаты приведены в виде средних величин ± 1 стандартное отклонение (СО).

Четыре эпидемиологических региона распространения ВИЧ/СПИДа, которые носят глобальный характер, представлены здесь по состоянию на 1988 г Регион I охватывает Северную Америку. Западную Европу. Австралию и Новую Зеландию (около 90% случаев зарегистрировано среди гомосексуалистов мужского пола и лиц, использующих внутривенные препараты). Регион II включает районы Африки южнее Сахары и некоторые районы Карибского бассейна. Основной путь передачи инфекции в этом регионе — гетеросексуальные контакты, при этом число инфицированных лиц мужского и женского пола примерно одинаково. Латинская Америка в эпидемиологическом плане представляет собой промежуточный регион, объединяющий характеристики, присущие регионам I и И, и обозначенный поэтому как регион I / II. Регион III, в котором пока зарегистрировано незначительное число случаев, охватывает Восточную Европу. Северную Африку. Ближний и Средний Восток, Азию и бассейн Тихого океана (за исключением Австралии и Новой Зеландии).

В скобках указан диапазон величин (в млн), названных разными экспертами.

Исходя из полученного путем расчетов числа случаев инфекции в мире, составляющего около 5,1 млн, эксперты, применявшие дельфийский метод, установили, что к середине 2000 г. число таких случаев, вероятно, увеличится в 3-4 раза и достигнет в среднем 18,3 млн. Сравнение прогнозируемой средней распространенности ВИЧ на середину 2000 г. с расчетной распространенностью на середину 1988 г позволяет считать, что в тех районах, которые в настоящее время отнесены к эпидемиологическому региону II, можно ожидать наибольшего абсолютного увеличения числа случаев инфекции ВИЧ (8 млн). Наибольшее относительное повышение распространенности инфекции (в 13 раз) предполагается в районах, относящихся сейчас к региону III.

Привлеченные к оценке специалисты считают, что благодаря профилактическим мерам и борьбе с инфекцией ВИЧ, передаваемой половым путем, вероятность такой передачи будет снижена более чем на 50% в регионах I и I / II, но только примерно на 30% в регионе II. Очевидно так же, что предупреждение инфекции ВИЧ, передаваемой при внутривенном введении препаратов, считается гораздо более трудной задачей и предполагается снижение числа случаев такой передачи лишь на 20%.

Кумулятивное число случаев СПИДа, прогнозируемое на 2000 г. в контексте ситуации 1 (отсутствие координации), составляет около 6 млн, а в контексте ситуации 2 (координация имеет место) — около 5 млн.

Краткосрочный прогноз случаев СПИДа, сделанный с помощью модели ВОЗ, практически независим от будущих тенденций в отношении частоты случаев инфекции ВИЧ. Подавляющее большинство (более 90%) случаев СПИДа, прогнозируемое на середину 90-х годов, будет иметь место даже если после 1989 г. полностью прекратилась бы передача ВИЧ. Это объясняется тем, что расчетный медианный интервал времени между инфицированием и развитием СПИДа является весьма длительным (около 10 лет). Так, большинство новых случаев СПИДа, которые появятся в манифестных формах в середине 90-х годов, будут приходиться на лиц, заразившихся В ИЧ до 1989 г. Прогноз большого увеличения числа случаев СПИДа в течение следующих 5 лет, сделанный с помощью модели ВОЗ, совпадает с большинством прогнозов, сделанных с помощью моделей статистической экстраполяции.

Для долгосрочного прогнозирования необходима оценка будущих тенденций и распространенности инфекции ВИЧ, но такие прогнозы сделать гораздо труднее. Была сделана попытка прогнозирования тенденций распространенности инфекции ВИЧ с помощью комплексных биоповеденческих моделей. Однако эти модели требуют обширных и подробных данных или надежных оценок многочисленных переменных, отражающих динамику передачи ВИЧ, которые еще недостаточно изучены. Поэтому полностью полагаться на такие модели долгосрочного прогнозирования пока не следует.

Важно понять, что отношение случаев инфекции ВИЧ к случаям СПИДа с течением времени существенно меняется, это особенно заметно, если такие соотношения использовать для расчета распространенности ВИЧ-инфекции на основе фактической распространенности СПИДа. Расчеты, сделанные с помощью модели ВОЗ и относящиеся к ранним стадиям эпидемии инфекции ВИЧ/СПИДа в странах Африки, расположенных южнее Сахары, показали, что СПИД чаще встречается среди детей, чем среди взрослых. Это явление связано с наблюдением, что переход инфекции в СПИД у детей происходит гораздо быстрее, чем у взрослых. Однако поскольку среди взрослых инфекция распространена гораздо больше, число случаев СПИДа среди взрослых будет постоянно увеличиваться и по мере развития эпидемии превысит число случаев этого заболевания среди детей.

Более значимым представляется вывод, сделанный на основе этих прогнозов, что благодаря программам профилактики и борьбы с инфекцией ВИЧ/СПИДа, которые будут предприняты в следующем десятилетии, появится потенциальная возможность предотвратить около половины новых случаев инфекции ВИЧ, которые могут в этот период появиться (т. е. вместо увеличения их числа на 12 млн в 90-х годах оно может увеличиться на 6 млн). Результаты проведенного анализа также свидетельствуют о том, что примерно из 5 млн случаев СПИДа, которые ожидаются в 90-х годах, более половины будут действительно иметь место, несмотря на эффективные усилия по профилактике инфекции ВИЧ/СПИДа, поскольку это заболевание разовьется у лиц, заразившихся еще до 1989 г. Поэтому важно уяснить, что в результате даже при проведении адекватно финансируемых и координируемых программ профилактики и борьбы с инфекцией ВИЧ/СПИДа в 90-х годах произойдет очень большое увеличение числа случаев этого заболевания. В 1988г., по оценке, в мире насчитывалось в общей сложности свыше 90000 взрослых, больных СПИДом. Годовое же число случаев заболевания в мире на 1995-2000 гг. даже при координируемых в глобальном масштабе усилиях по профилактике и борьбе составит, по прогнозам, около 450000 и более 600000 соответственно. Перед лицом такого очень крупного прогнозируемого увеличения числа случаев СПИДом система здравоохранения и социальные службы во всем мире должны усилить свой потенциал.

На сегодняшний день центральным вопросом проблемы СПИД остается выявление и изучение этиологического агента, вызывающего заболевание. Впервые в мае 1983 г. Ги Монтанье выделил новый Т-лимфотропный ретровирус отбольногос лимфоаденопатией и назвал его LAV. За это открытие Ги Монтанье получил Нобелевскую премию. Но в этом же году Р. Галло в США также выделил подобный вирус. Вскоре были выделены сходные вирусы от больных СПИДом и назвали их вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ). Антитела к этому вирусу ВИЧ обнаружены у большинства больных СПИДом На сегодня известны 4 вируса СПИДа — I-II-III-IV топ. Во всем мире чаще встречается II тип вируса. В Волгограде превалирует I тип вируса. Генов ВИЧ-2 несколько больше, чем ВИЧ-1. Считается, что ВИЧ-2 характеризуется менее выраженными инфекционными свойствами, а процесс, вызванный данным вирусом, — большей длительностью бессимптомного носительства. ВИЧ имеет характерную морфологию с нуклеотодом клонической формы. В сердцевине вириона идентифицирован белок. В оболочке присутствуют два гликопротеида. Вирус содержит две молекулы РН К и обратную транскриптазу. Его относят к группе ретровирусов, которые подразделяются по механизму и путям передачи. Они могут передаваться вертикально — это эндогенные вирусы. Ретровирусы, вызывающие различные заболевания, являются экзогенными вирусами. Первой стадией инфекции рет-ровирусами служит специфическое взаимодействие на поверхности мембраны клетки и оболочки вируса с рецепторами клетки, в результате чего вирус и проникает в клетку. Для всех ретровирусов характерен переход синтезированной ДНК из цитоплазмы в ядро. Лица, получившие ретровирус, могут считаться инфицированными на протяжении всей жизни. Иногда клетки подвергаются ранней дегенерации. Например, ВИЧ может не вызывать лимфатического эффекта, это ведет к гибели Т-клеток. Не исключено, что сами белки, оболочки вируса, обладают иммунодепрессивным действием.

Для вируса СПИДа характерна высокая генетическая изменчивость, особенно в районе гена, кодирующего оболочечный белок. По вариабельности ВИЧ превзошел вирус гриппа А в 5-10 раз. Изменчивость его связывают с геном, кодирующим оболочечный белок. Ги Монтанье считает, что возбудитель СПИДа близок к вирусу инфекционной анемии лошадей и висна. Все эти вирусы автор относит к подсемействам лентивирусов. Вирус ВИЧ обнаружен в крови, сперме, влагалищном содержимом, грудном молоке, слюне. Прогревание при температуре +56° в течение 30 минут снижает его инфек-циозность в 100 раз. При кипении он погибает в течение 1-3 минут Вирус быстро инактивируется эфиром, ацетоном, этанолом, но мало чувствителен к ионизирующему и ультрафиолетовому облучению. При температуре +22°С активность вируса сохраняется неизменной в течение 4 суток как в сухом виде, так и в жидкостях. Для вируса губительны отбеливающие средства