Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Материнская смертность (причины, качество помощи, меры профилактики)
Оглавление диссертации Филимончикова, Ирина Давидовна :: 2004 :: Москва
Глава 1. Клинико-организационные технологии и их роль в профилактике материнской заболеваемости и смертности (обзор литературы).
1.1. Состояние проблемы материнской смертности в мире и в Российской Федерации (уровень, структура и основные тенденции).
1.2. Современный взгляд на роль факторов риска в причинах материнской смертности.
1.3. Медико-организационные факторы риска и качество медицинской помощи в причинах материнской смертности.
1.4. Современное состояние вопроса о совершенствовании мер профилактики и снижения материнской заболеваемости и смертности.
1.4.1. Роль ранней диагностики и прогнозирования гестационных осложнений в перинатальной профилактике.
1.4.2. Роль современных организационных технологий при оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в вопросах профилактики материнской заболеваемости и смертности.
1.4.3. Медицинские кадры и роль «человеческого фактора» в решении вопросов профилактики материнской смертности.
1.4.4. Роль экспертной оценки качества оказания медицинской помощи в профилактике материнских потерь.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
Глава 3. Анализ материнской смертности в Хабаровском 44 крае.
3.1. Основные демографические показатели в Хабаровском крае.
3.2. Анализ материнской смертности в Хабаровском крае по данным официальной статистики за период 1993-2002 годы.
3.3. Анализ материнской смертности в Хабаровском крае по данным экспертных карт.
3.4. Материнская смертность после абортов.
3.5. Материнская смертность от гестоза.
3.6. Материнская смертность от кровотечений.
3.7. Материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний.
3.8. Экономические методы оценки материнской смертности.
Глава 4. Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.
4.1. Экспертиза качества оказания амбулаторной медицинской помощи беременным.
4.2. Экспертиза качества оказания медицинской помощи в стационаре.
4.3. Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи женщинам, умершим после аборта.
4.4. Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи женщинам, умершим от гестоза.
4.5. Качество оказания медицинской помощи женщинам, умершим от причин, не связанных с беременностью.
4.6. Качество оказания медицинской помощи женщинам, умершим от кровотечений.
4.7. Качество оказания медицинской помощи женщинам, умершим от внематочной беременности.
Глава 5. Пути совершенствования управления качеством медицинской помощи по профилактике материнской заболеваемости и смертности.
5.1. Клинико-организационные аспекты профилактики аборта и его осложнений.
5.1.1. Профилактика аборта: модель службы планирования семьи.
5.1.2. Медицинские технологии профилактики постабортных осложне- 143 ний.
5.2. Новые медицинские технологии профилактики тяжелых форм гестоза.
5.3. Клинико-экономический анализ в оценке эффективности методов профилактики тяжелых форм гестоза.
5.4. Управление качеством акушерской помощи в условиях акушерского реанимационного консультативного центра ГУЗ «Перинатальный центр».
5.5. Управление профилактикой материнской заболеваемости и смертности в условиях работы врача общей практики.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Филимончикова, Ирина Давидовна, автореферат
В отечественной и зарубежной литературе имеется значительное число работ, посвященных проблеме материнской смертности (МС). Исследования проводились в различных аспектах и посвящены изучению причин и структуры материнских потерь, влиянию клинических, медико-социальных и организационных факторов, определяющих уровень МС с учетом региональных особенностей (Токова 3.3., 1990; Шарапова Е.И., 1994; Бур дули Г.М.,1997; Рад-зинский В.Е., 1997; Серов В.Н., 2001).
Однако, до настоящего времени недостаточно разработаны и обобщены причины и факторы риска, определяющие уровень и темпы снижения материнских потерь. Большинство авторов считают, что материнская смертность является одним из основных критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений. Другие полагают, что показатель МС является конечным результатом совокупного влияния экономических, экологических, социально-гигиенических и культурных факторов и не может служить достоверным критерием в оценке качества работы акушерско-гинекологической помощи. (Кулаков В.И., 1999; Гаврилова Л.В., 2000; Дьяченко В.Г., 2001; Berman R.E., 1987).
К настоящему времени накоплен значительный опыт изучения патогенеза, диагностики и лечения отдельных видов патологии, относящихся к ведущим причинам материнских смертей. Так, исследования показывают возрастающую роль в причинах и высоком уровне материнской смертности гес-тоза, кровотечений, внематочной беременности (Репина М.А., 1997; 2000; Волгина В.Ф., 1997; Башмакова Н.В., 1999). Значимость в материнской смертности абортов и их осложнений отражены в исследованиях Evert Ketting 1995; Баринова C.B., 2000, Ильичевой И.А., 2002 и др.
Важными и влияющими на уровень МС рассматриваются факторы самодостаточности материальной базы ЛПУ родовспоможения и профессиональной пригодности медицинского персонала, готовности ЛПУ к оказанию экстренной медицинской помощи (Серов В.Н. 2001; Гридчик АЛ. 2001;).,
Токова З.З.Д990 г. впервые обосновала региональный подход к изучению причин материнской смертности и разработке системы мер по ее снижению. В дальнейшем характеристика МС в отдельных регионах нашла отражение в работах Соболева В.Б., 1991; Перфильевой Г.Н., 1994; Репиной М.А., 1996; Суслиной Е.А., 1998, Хаджимуратовой Р.И., 2002.
Проблема материнской смертности продолжает сохранять актуальность, поскольку уровень ее в ряде субъектов РФ, в т.ч. в Хабаровском крае, сохраняется на высоких цифрах, а структура причин свидетельствует о наличии резервов для ее снижения. Для выделения региональных особенностей материнских потерь имеет значение анализ динамики показателя и причин МС отдельной административной территории, какой является Хабаровский край, в сравнении с данными по Дальневосточному федеральному округу и России в целом.
Представляет интерес выделение «управляемых» причин и факторов, влияющих на летальность при различных причинах материнской смертности и оценка роли качества оказания медицинской помощи как основного «управляемого» фактора, определяющего исход беременности.
Кроме того, с позиции доказательной медицины важно провести исследование роли различных факторов, обуславливающих уровень летальности при различных причинах МС, в группах сравнения: материнских потерь с благоприятными исходами при равнозначных случаях тяжелых акушерских осложнений, а также дать оценку новым медицинским и организационным технологиям по снижению материнской смертности с позиции как клинической, так и экономической эффективности.
Все изложенное свидетельствует о необходимости изучения особенностей структуры и причин материнской смертности, всех факторов ее обуславливающих, для разработки стратегических направлений по ее снижению.
Цель и задачи исследования
Разработать и обосновать программу снижения материнской смертности на основе изучения ее причин и качества оказания медицинской помощи на территории Хабаровского края.
Для реализации указанной цели были поставлены и решались следующие задачи:
1. Оценить состояние проблемы материнской смертности в Хабаровском крае по данным официальной статистики;
2. На основе экспертной оценки провести сравнительную характеристику случаев материнской смерти и благоприятных исходов при равнозначных случаях тяжелых акушерских осложнений;
3. Установить факторы, определяющие летальные исходы у беременных, рожениц и родильниц при тяжелых гестационных осложнениях;
4. Выявить основные факторы риска развития постабортных гнойно-септических осложнений на основе изучения иммунного статуса и разработать комплексную профилактику их развития с использованием пептидного имму-норегулятора иммунофана;
5. Изучить прогностические и диагностические маркеры развития гесто-за с учетом системы полиморфного ацетилирования организма и научно обосновать ранние подходы к профилактике тяжелых форм гестоза;
6. Разработать и обосновать структурную модель работы врача общей практики по профилактике материнских потерь от основных определяющих причин;
7. Разработать программу управления качеством акушерской помощи по профилактике материнской заболеваемости и смертности в Хабаровском крае;
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
1. Проведен детальный анализ причин материнской смертности по данным официальной статистики за 10 последних лет на территории Хабаровского края;
2. Определены категории факторов риска, влияющих на исходы беременности и выделены «управляемые» факторы, связанные с дефектами диагностики, лечения и тактики на этапах оказания медицинской помощи женщинам, умершим от тяжелых акушерских осложнений;
3. Оценена эффективность организационной модели службы планирования семьи по профилактике нежеланной беременности на территории Хабаровского края;
4. Научно обоснована структурная модель деятельности семейного врача как альтернатива существующей системе в комплексе мер по динамическому наблюдению за беременными и ее влиянии на исход беременности;
5. Разработаны и обоснованы новые подходы к прогнозированию, ранней диагностике и профилактике тяжелых форм гестоза на основе оценки метаболического статуса и этапной комплексной профилактики постабортных гнойно-септических осложнений;
Практическая значимость исследований
Проведенный многофакторный анализ материнской смертности позволил определить ведущие причины летальных исходов и индивидуализировать факторы предотвратимости в зависимости от нозологической формы, что определило возможность формирования стратегической программы по снижению материнской смертности в Хабаровском крае.
Апробирована карта экспертной оценки случаев материнской смерти, позволившая определить комплекс медико-социальных и медико-организационных факторов, влияющих на летальные исходы у беременных, рожениц и родильниц.
Полученные данные о роли «управляемых» факторов, влияющих на показатели материнской смертности, позволили обосновать модель управления качеством акушерско-гинекологической помощи, которая предусматривает: управление качеством структуры службы родовспоможения, а также, реализацию комплекса как организационных, так и медицинских технологий, направленных на профилактику и снижение материнских потерь.
Профилактика гестоза, с точки зрения «управляемого фактора» должна включать систему мероприятий по его раннему прогнозированию в «группах риска» на основе метаболического статуса беременной и вопросы стандартизации по диагностике и лечению (система медицинского и организационного мониторинга). Сформирована и обоснована система мер по контролю за качеством оказания медицинской помощи беременным группы высокого риска по материнской смертности в условиях плановой и экстренной медицинской помощи краевого перинатального центра.
Новой организационной технологией по снижению тяжелых форм гестоза и профилактике материнской смертности является внедрение на территории края работы врача общей практики (семейный врач).
Значимость аборта в структуре материнской смертности определила необходимость совершенствования в крае модели службы планирования семьи, позволившей добиться снижения общего числа абортов, а также, разработки и внедрения новых медицинских технологий по профилактике ранних и поздних постабортных осложнений.
Медико-социальные факторы выделены как «условно-неуправляемые», внесистемные, не играющие ведущую роль в разрабатываемых технологиях по снижению материнской заболеваемости и смертности, но требующие их учета при формировании «групп риска» по материнской смертности.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В структуре причин материнской смертности на территории Хабаровского края ведущее место занимают осложнения аборта и акушерские причины (гестоз и кровотечения);
2. Установленный «медико-социальный портрет умершей» характеризуется большим удельным весом социально дезадаптированных женщин, что является одним из дополнительных факторов, определяющих высокий показатель материнской смертности в регионе.
3. Основными факторами предотвратимости летальных исходов, или «управляемыми», установленными на основе экспертной оценки, являются медико-организационные дефекты качества оказания медицинской помощи и внедрение лечебно-диагностических стандартов по профилактике тяжелых форм гестозов и постабортных гнойно-септических осложнений.
4. Управление качеством структуры акушерско-гинекологической службы, совершенствование лечебно-диагностического процесса оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, сочетание организационных и медицинских технологий, направленных на снижение материнских потерь - комплекс мер, составляющих основу программы по управлению качеством медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике.
Публикации и внедрение полученных результатов
Всего опубликовано 38 работ по теме диссертации. По результатам работы изданы методические пособия и рекомендации:
1. Современные аспекты диагностики, терапии и профилактики сочетан-ных ОПГ-гестозов, 1998;
2. Ранняя диагностика и профилактика гестозов с учетом метаболического статуса беременной, 2001;
3. Модель службы планирования семьи на территории Хабаровского края, 2001;
Материалы диссертации использовались при формировании управленческих решений на коллегиях министерства здравоохранения Хабаровского края. Проведенные исследования позволили разработать и внедрить в практику работы органов управления здравоохранения края комплекс программных мероприятий по снижению материнской заболеваемости и смертности. Программа «Управление качеством акушерско-гинекологической помощи по профилактике материнской смертности в Хабаровском крае» рекомендована как модель для территорий РФ с низкой плотностью населения. Материалы диссертации включены в лекции и семинары для слушателей института повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края.
Материалы диссертации доложены на международных конференциях «Репродуктивное здоровье» (Хабаровск, октябрь 2000 года), «Молодежь на рубеже XX века» (Хабаровск, 2001 год), на международных симпозиумах «Основы доказательной медицины на Дальнем Востоке» (Хабаровск, октябрь 2002 и 2003 года), обсуждены на Пленуме Координационного Совета Дальневосточной ассоциации (Владивосток, июль 2003), коллегии министерства здравоохранения Хабаровского края (Хабаровск, июнь 2003 года). Материалы диссертации доложены на V Форуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь 2003 г), Комиссии МЗ РФ (Москва, ноябрь 2003 г.), на V Всероссийском конгрессе «Фар-макоэкономика на рубеже третьего тясячелетия» (декабрь 2003 г.).
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных данных (3 главы), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.
Заключение диссертационного исследования на тему "Материнская смертность (причины, качество помощи, меры профилактики)"
1. Материнская смертность в Хабаровском крае характеризуется средним уровнем и тенденцией к убыванию показателя, который за период с 1993 по 2002 год снизился с 96,6 до 61,9 на 100 000 живорожденных.
В структуре причин материнской смертности в Хабаровском крае - регионе с большой площадью и низкой плотностью населения, неблагоприятной климатической и экологической обстановкой, преобладают аборты и гестозы. Осложнения абортов являются основной причиной смерти в 26,0% случаев, гестоз осложнил течение беременности у каждой второй умершей и стал причиной летального исхода у 14,6% женщин.
2. Летальный исход у беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц определяется комплексом медицинских, социальных и организационных факторов. Ведущим социальным фактором, усугубляющими риск материнской смертности и определяющим стабильно высокие показатели материнской смертности в Хабаровском крае, является социальная дезадаптация женщин. Высокий удельный вес среди умерших составляют женщины, употребляющие алкоголь и наркотики (24,4%), с неустроенным семейным положением - 31,5%, беременность у которых, была нежелательной — 46,4%, не наблюдавшихся по поводу беременности - 58,9% (Р < 0,05).
3. Гестоз, как причина смерти характеризовался быстрым развитием тяжелых и атипичных форм (61,1%), связанных с поражением печени (16,7%), аутоиммунными нарушениями (33,3%), что делало летальный исход трудно предотвратимым. В 72,2% случаев имела место эклампсия, в 50,0% -кровоизлияние в мозг, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты выявлена у 55,6% женщин. Каждая третья больная умерла в первые сутки поступления в стационар (28,5%). В случаях смерти от гестоза дополнительным фактором риска являлось кровотечение, осложнившее течение родов и послеродового периода у 55,6% умерших (12,5% - в группе сравнения). (Р < 0,05).
При экспертной оценке качества оказания медицинской помощи женщинам при данной патологии установлены дефекты, которые включали невыполнение лечебно-диагностического стандарта (61,1%), в т.ч. неполный объем реанимационно-анестезиологических мероприятий (44,4%).
4. Кровотечения при летальных исходах характеризовались массивными коагулопатическими состояниями (72,7%). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты как причина кровотечения установлена в 63,6% случаев, аномалии предлежания и прикрепления - в 36,4%. В 63,6% случаев материнская смертность от данной причины была непредотвратимой и условно-предотвратимой.
При летальных исходах, обусловленных кровотечением, достоверно чаще, чем в группе сравнения имели место ошибки реанимационно-анестезиологической помощи (81,8% и 15,6% соответственно). Максимальное число дефектов связано с пролонгированием методов хирургического гемостаза (27,3%), недостаточным восполнением ОЦК (68,4%), уровнем квалификации врачей анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов (36,4%).
5. Ведущей причиной летальных исходов после аборта являются гнойно-септические осложнения (63,2%), в 10,5% случаев причиной смерти стало кровотечение, в 13,2% - экстрагенитальные заболевания.
В 65,8% случаев смерть наступила после криминальных и неуточнен-ных абортов. В 52,6% аборт был поздним, проведенным во II триместре беременности, в 63,2% случаев состояние женщин при госпитализации было тяжелым или крайне тяжелым. Однако, частота данных медицинских факторов достоверно не отличается от аналогичных в группе «едва не умерших».
К факторам, способствующим материнской смертности от абортов относятся: запоздалая диагностика (34,4%), неадекватная инфузионнотрансфузионная (46,9%) и антибактериальная терапия (53,1%), запоздалое оперативное лечение (15,6%).
6. Группу высокого риска по развитию постабортных гнойно-септических осложнений составляют женщины с дезинтеграцией иммунной системы (77,0%). Использование в комплексной профилактике постабортных гнойно-септических осложнений пептида иммунофана позволило исключить их развитие в 100% у женщин группы риска.
Оптимизация деятельности службы планирования семьи обеспечило снижение общего числа абортов (57,3 на 1000 женщин фертильного возраста), удельного веса первобеременных в структуре абортов (с 14,3% до 6,1%), роста охвата контрацепцией в группе подростков в 2,3 раза.
7. Фармакогенетическим маркером развития тяжелых гестозов является наследственно детерминированный фенотип ацетилирования. Установленная предрасположенность женщин медленных ацетиляторов к формированию тяжелых форм гестозов позволила разработать комплексную программу профилактики с учетом метаболического статуса. Включение в лечебно-профилактические программы пептидного биорегулятора эпиталамина дало положительный клинический эффект у 82,4% беременных из группы «высокого риска» по развитию гестоза и переходу его в тяжелые клинические формы. Полученный клинический эффект сочетался с экономической эффективностью.
8. Реализация мер по профилактике и оздоровлению беременных с риском развития гестоза возможна в условиях работы врача общей практики в клинике семейной медицины. Комплексные мероприятия по догестационной подготовке к беременности, психологической поддержке и расширению возможностей по самоконтролю женщин за течением беременности, строгое соблюдение стандартов диагностики и своевременное лечение гестационных осложнений способствовало значительному улучшению исходов беременности и родов: ниже, чем в группе сравнения стал показатель числа гестозов
24,7% и 31,1%), оперативных родов (11,9% - 16,6%), перинатальной смертности (10,3%о - 13,7%о), выше показатель срочных неосложненных родов (60,7% - 53,9%).(Р<0,05). Указанное позволило минимизировать материнскую заболеваемость и смертность.
9. Проведенный анализ и разработанные медико-организационные технологии легли в основу сформированной краевой программы по управлению качеством медицинской помощи по снижению материнской смертности. Программа предусматривает управление качеством структуры акушерско-гинекологической службы, совершенствование лечебно-диагностического процесса оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, управление качеством результата деятельности службы, направленных на снижение материнских потерь. Программа, разработанная с учетом региональных особенностей популяции и уровня организации медицинской помощи, позволила снизить показатель материнской смертности с 66,1 в 2001 году до 33,9 на 100000 живорожденных в 2003 году.
1. При формировании мер по снижению материнской заболеваемости и смертности необходимо выделять «управляемые» с точки зрения системы здравоохранения или внутрисистемные факторы, которые определяются дефектами самой организации медицинской помощи БРР. Основное значение в летальных исходах беременных, рожениц и родильниц отводится медико-организационным и лечебно-диагностическим дефектам в организации медицинской помощи, к которым относятся: неполное лабораторно-инструментальное обследование, недостатки консультативной помощи смежными специалистами, запоздалая диагностика гестационных осложнений, недооценка тяжести состояния больной и неправильная трактовка полученных данных, отсутствие дородовой госпитализации, несвоевременное решение вопроса о прерывании или пролонгировании беременности, неадекватная терапия и другие ошибки.
2. Несмотря на то, что медико-социальные факторы условно выделенные как «неуправляемые» или внесистемные факторы, не играющие ведущую роль в исходах беременности и разрабатываемых мерах по снижению материнской заболеваемости и смертности, их необходимо учитывать при формировании «групп риска» по материнской смертности.
3. Профилактика смертности от гестоза, с точки зрения «управляемого фактора» должна включать систему мероприятий по его раннему прогнозированию в «группах риска» на основе метаболического статуса беременной (профилактика тяжелых форм гестоза с использованием эпиталамина) и вопросы стандартизации по диагностике и лечению (система медицинского и организационного мониторинга). Оптимальными организационными технологиями оказания медицинской помощи беременным по снижению материнской смертности в регионе с большой площадью и низкой плотностью населения должны стать: внедрение системы жесткого контроля по выполнению стандартов лечебно-диагностического процесса и экспертиза качества оказания медицинской помощи, выездная плановая и экстренная консультативная работа силами специалистов краевого перинатального центра.
4. Необходимо внедрение мер по профилактике материнской заболеваемости и смертности в условиях работы врача общей практики в клинике семейной медицины за счет комплексной догестационной подготовке, психологической поддержке и расширению возможностей по самоконтролю беременных за течением беременности, прогнозирования и превентивных мер профилактики в группах риска, строгого соблюдения стандартов диагностики и своевременного лечения гестационных осложнений.
5. Для снижения смертности от абортов необходимо широкое внедрение модели службы планирования семьи, адаптированной к условиям региона, которая позволяет существенно повлиять на ситуацию с абортами - снизить общее число абортов, позитивно изменить их структуру. Другим направлением по профилактике материнской смертности от абортов должно стать внедрение в акушерско-гинекологическую практику новых медицинских технологий предупреждения постабортных осложнений: профилактика гнойно-септических осложнений, коррекция иммунитета и гормональных нарушений за счет применения имунофана и гормональных контрацептивов.
6. С целью снижения материнской смертности рекомендуем формировать региональные программы управления качеством оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, которые предусматривают соблюдение требований к качеству ресурсов системы здравоохранения и аку-шерско-гинекологической службы, требования к выполнению стандартов технологий лечебно-диагностического процесса и управление качеством результата.