Актуально о дренировании и промывании околоносовых пазух через естественные соустья

Результаты лечения 86 больных в возрасте от 18 до 40 лет с гнойно-воспалительными процессами в околоносовых пазухах, которым под местной анестезией проводилось зондирование и промывание пазух через естественные соустья.

В статье приводятся результаты лечения 86 больных в возрасте от 18 до 40 лет с гнойно-воспалительными процессами в околоносовых пазухах. Всем пациентам под местной анестезией проводилось зондирование и промывание пазух через естественные соустья.

Для элиминации процесса в пазухах требовалось от 5 до 7 промываний. Проведен сравнительный анализ с использованием визуально-аналоговой шкалы выраженности боли, дискомфорта и неприятных ощущений. При зондировании выраженность указанных ощущений была в 2 раза ниже, чем при проведении пункционного лечения. Длительность лечения данной методикой не отличалось от традиционно принятой методики ле­чения синусита. Преимуществом такой методики лечения является ее атравматичность и хорошая перено­симость пациентами.

Лечение воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП) является одной из актуальных проблем оториноларингологии.

Так, по данным Г.З. Пискунова и С.З. Пискунова [11], заболеваемость синуситом на 1000 населения достига­ет 12,7%, а доля больных, госпитализированных в ЛОР-стационары с синуситом, колеблется от 15 до 36%. Еще более значительный удельный вес (до 40%) занимает синусит среди амбулаторных пациентов ЛОРкабинетов больниц и поликлиник [3, 12].

В России и странах бывшего Советского Союза «золотым стандартом» в лечении острого гнойного синусита до сих пор остается пункционное лечение. Инвазивность пункционного способа лечения синусита и боязнь развития сывороточного гепатита и ВИЧ-инфекции заставили ряд западных стран отказаться от пункций ОНП.

Кроме того, при выполнении пункции верхнечелюстной пазухи (ВЧП) возможны ошибки и осложнения: а) проникновение иглы в противоположную стенку ВЧП, б) кровотечение, в) проникновение конца иглы в мягкие ткани щеки, орбиту или в клетчатку крылонебной ямки, г) воздушная эмболия [2, 10, 13].

Для уменьшения количества повторных пункций рядом авторов был предложен метод постоянного дрениро­вания [1, 5, 6, 13]. Целью метода являлась установка постоянной дренажной трубки в полость ОНП, которая служила для многократных повторных промываний пазухи без дополнительных пункций.

Однако отсутствие стандартного катетера для этих целей привело к созданию многих вариаций катетеров, начиная от обычной полихлорвиниловой трубки и кончая использованием подключичных катетеров. Более того, сам дренаж является инородным телом для ОНП, а постоянное многодневное раздражение воспален­ной слизистой оболочки данным инородным телом может свести на нет все преимущества метода катетери­зации.

В последние годы для лечения синусита успешно используется синус-катетер ЯМИК, предложенный яросла­вскими оториноларингологами, позволяющий без пункций пазух активно, за счет создания отрицательного давления в полости носа улучшить дренаж из ОНП [4]. Преимуществом данного метода является его неинвазивность, а также возможность лечебного воздействия на все ОНП. Недостатком синус-катетера ЯМИК следует считать отсутствие данных катетеров во многих ЛОР-кабинетах страны, значительная стоимость самого катетера, необходимость специального обучения персонала, ограниченное использование при де­структивных процессах.

Нет сомнения в том, что все вышеперечисленные способы дренирования ОНП (прежде всего ВЧП) имеют право на существование. Начинающий врач-оториноларинголог и врач с малым практическим опытом пред­почтет пункцию ВЧП (этой процедуре мы его учим) или ЯМИК-катетер. Однако желание пациента, необходимость селективного обследования и лечения конкретных ОНП, обструкция соустий пазух и другие обстоя­тельства склоняют врача к поиску и освоению других методик дренирования синусов.

В 1998 г. С.С. Лиманский и соавт. [7, 8] сообщили об опыте промывания ОНП через естественные соустья (ПДЕС). Для зондирования и промывания пазух авторы используют канюли собственной конструкции, дли­ной 9 и 15 см, которые имеют S-образную форму, заовалены у рабочего конца боковыми отверстиями и сна­бжены устройством для присоединения шприца.

Более 5 лет после обучения методике зондирования и приобретения авторских игл нами в клиниках Тюмени применяется способ зондирования пазух через естественные соустья. Под нашим наблюдением и лечением находилось 86 больных с гнойно-воспалительными процессами ОНП в возрасте от 14 до 40 лет, диагноз си­нусита у которых верифицировался не только визуализацией слизисто-гнойного отделяемого при риноско­пии, но и был подтвержден данными рентгенографии ОНП или КТ (таблица).

Нозологическая формаЧисло больныхНаличие гнойного экссудатаЯвления обструкцииПансинусит862Полисинусит1292Гемисинусит16113Гай морит2214—Гаймороэтмоидит1310—Сфеноэтмоидит961Этмоидофронтит651Всего86669

Зондирование ОНП производили под местной анестезией предварительной инсуфляцией 10% раствора лидокаина. Через 2—3 мин в средний носовой ход вводили зонд с ваткой, смоченной 2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина. При зондировании лобных пазух дополнительно к указанной анестезии при­меняли инфильтрационную анестезию ультракаином в количестве 2 мл, который вводили в область aggernasiи переднего конца средней носовой раковины. При зондировании клиновидной пазухи после инсуфляции анестетика в обонятельную щель вводилась турунда с аппликационным анестетиком, а затем в задне­верхние отделы перегородки носа инъецировали 2 мл ультракаина.

Зондирование ВЧП начинали с введения в средний носовой ход рабочего конца канюли, которая своей вог­нутой поверхностью как бы ложилась на нижнюю носовую раковину. После этого, ориентируясь только на тактильное ощущение, кончик канюли разворачивали латерально и несколько кверху, нащупывая тем самым самое углубленное место воронки, и затем, производя скользящие и колебательные движения, игла как бы «проваливалась» через соустье. Дистальный конец канюли при этом отодвигает колумеллу перегородки но­са в противоположную является ощущение проваливания в пазуху, отклонение дистального конца канюли в противоположную сторону, а при промывании пациент ощущает давление или боль в верхних зубах и исте­чение жидкости из канюли при отделении ее от шприца.

При зондировании лобной пазухи после выполненной местной анестезии в средний носовой ход вводили зе­ркало Киллиана с сомкнутыми браншами и, разводя их, производили редрессацию средней носовой ракови­ны. Пациент при этом испытывал «хруст». Затем конец канюли подводили к устью лобно-носового канала за крючковидным отростком и направляли ее кверху, латерально и несколько кпереди. Правильное положение канюли контролировали, когда ее дистальный конец плотно прилегает к верхней губе; при промывании пазу­хи пациент ощущает давление или боль в лобной области.

При зондировании клиновидной пазухи можно использовать известный ориентир — линию Цукеркандля [15, 16]. Однако ввиду значительной вариабельности размеров и формы средней носовой раковины ориентироваться по ней весьма сложно. Поэтому основным ориентиром при зондировании данной пазухи являлось та­ктильное ощущение и критерием попадания в пазуху служило ощущение проваливания. В пазухе канюля упирается в задневерхнюю стенку и при промывании ее пациент ощущает давление или болезненность либо в затылке, либо в лобной области. При наличии обструкции пазухи при введении жидкости отмечается неко­торое сопротивление, при отсоединении шприца от канюли из нее истекает жидкость.

Были произведены зондирование и промывание 42 лобных, 77 верхнечелюстных пазух и 51 клиновидной па­зухи. У 66 (76,7%) пациентов при промывании получен гнойный экссудат, у 9 (10,5%) больных выявлена об­струкция ОНП. При наличии нескольких пораженных пазух промывание их производили не одновременно. Для элиминации процесса в пазухах потребовалось от 5 до 7 промываний через естественное соустье.

Неудачным оказалось зондирование лобных пазух у 3 взрослых пациентов, которые имели посттравматические деформации в области лобно-носовых соустий, 2 клиновидных пазух при выраженной деформации пе­регородки носа и 4 верхнечелюстных пазух с рубцовыми послеоперационными изменениями в полости носа и решетчатом лабиринте.

Проведен сравнительный анализ с использованием визуально-аналоговой шкалы степени выраженности боли, дискомфорта и отрицательных ощущений во время процедуры зондирования и при проведении тради­ционного пункционного лечения. При зондировании оценка была в 2 раза ниже, чем при пункции. Длитель­ность лечения больных зондированием и пункционным методом не имела существенных различий и сроки лечения фактически не отличались (р>0,05).

Таким образом, на основании проведенной работы и накопленного опыта следует отметить существенные преимущества метода принудительного дренирования пазух через естественные соустья, заключающиеся в его атравматичности, безболезненности выполнения, хорошей переносимости пациентами.

При этом способе происходит улучшение спонтанного оттока экссудата через естественное соустье вследс­твие его бужирования. Использование данного метода на начальном этапе лечения дает возможность сок­ратить распространенность и выраженность полисинусита, что в конечном счете уменьшает объем хирурги­ческих вмешательств на последующих этапах лечения. Данный метод не требует пребывания больного в стационаре, может выполняться в амбулаторных условиях, и поэтому его можно широко рекомендовать в лечебную практику.