Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему: Профилактика осложнений беременности и родов у пациенток с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему: Профилактика осложнений беременности и родов у пациенток с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика осложнений беременности и родов у пациенток с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

На правах рукописи УДК 618.73 - 008.6 [06:613.24+616.8 - 005]

Эфендиева-Мустафаева Динара Исамудиновна

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ОЖИРЕНИЕМ И НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИЕЙ

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Омаров Наби Султан-Мурадович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Зуев Владимир Михайлович.

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский

диссертационного совета д/и».ич1.ио при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул.Вуветича, д. 10а)

доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна.

часов на заседании

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одной из главных задач современного акушерства является углубленная разработка теоретических и практических вопросов профилактики и лечения различной акушерской патологии, рационального ведения родов, снижение перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

Среди патологических состояний, на фоне которых развивается беременность, особое место занимает ожирение. Проблема ожирения имеет медико-социальное значение.

Социальное значение ожирения заключается в том, что оно создает предпосылки для развития гипертонической болезни, инфаркта миокарда, сахарного диабета, бесплодия и других заболеваний [Дермотт М., 1988].

Ожирение отмечается у лиц различных профессий, однако, согласно данным исследований В.А.Шатерникова (1985), воиг (1989), Н.СЛуценко (1990), наиболее часто это патологическое состояние развивается у лиц, занятых малоподвижным трудом, беременных и кормящих женщин. Количество беременных с ожирением составляет 9-20% от общего числа беременных [Шехтман М.М., 2000].

Развитию ожирения во время беременности способствуют многие причины. Во-первых, еще довольно широко распространено мнение, что питание беременных должно быть «за двоих», во-вторых, во время беременности повышается основной обмен, усиливаются функции всех пищеварительных желез и значительно ускоряются анаболические процессы.

Имеются основания полагать, что ожирение служит фактором, предрасполагающим к возникновению нарушений вегетативной нервной системы и, как следствие, к развитию сосудистых изменений [Нокогй", 1994].

В акушерстве проблема нейроциркуляторной дистонии продолжает сохранять свою актуальность, так как это патологическое состояние вызывает серьезные осложнения беременности, родов, послеродового периода, приводит к увеличению перинатальной смертности и отрицательно влияет на дальнейшее

нервно - психическое развитие детей [Омаров С-М.А., 1978, Пророкова В.К., 1986, Бергман А.С., 1983].

За последние 10 лет частота нейроциркуляторной дистонии (НЦЦ) у беременных увеличилась более, чем в 3 раза и составила 19,8% от числа всех заболеваний внутренних органов [Козинова О.В., 2001].

Изменению вегетативной нервной системы во время беременности способствуют гормональные изменения [СиШай Е.Д, 1986], повышение нагрузки на сердечно - сосудистую систему на фоне увеличения ОЦК, изменения гемостаза и развития маточно-плацентарного круга кровообращения, действующего по принципу артериовенозного шунта [Шехтман М.М., 2000; Козинова О.В., 2001].

Многие аспекты отдельно взятых нозологических форм ожирения и нейроциркулятоной дистонии с позиций перинатального акушерства уже изучены.

Сочетание же ожирения и нейроциркуляторной дистонии - серьезных экстрагенитальных патологий - не просто сложение проблем, а сочетание взаимоотягчающих факторов. Эти вопросы остались неизученными и требуют своего дальнейшего исследования.

Исходя из этого, изучение особенностей течения беременности у данной категории женщин является актуальной проблемой.

Совершенствование комплекса мер пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией, снижение перинатального риска и улучшение исходов беременности и родов для матери и плода.

1. Изучить течение беременности и перинатальные исходы при сочетании ожирения и нейроциркуляторной дистонии.

2. Определить состояние фетоплацентарного комплекса, включая маточно-плацентарно-плодовый кровоток, при сочетанной патологии.

3. Оценить центральную гемодинамику у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

4. Изучить перекисное окисление липидов и систему антиоксидантной защиты у беременных.

5. Разработать систему превентивных мероприятий, направленных на снижение осложнений у данного контингента женщин.

Впервые с помощью современных перинатальных технологий изучены особенности течения беременности и родов у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией различных форм.

Впервые представлены с позиций перинатального акушерства взаимоотношения в системе мать - плацента - плод при данной ассоциированной патологии.

Впервые представлены данные о состоянии липидного обмена и системы антиоксидантной защиты сыворотки крови у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

Впервые разработана система превентивных мероприятий, направленных на улучшение исходов беременности у женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

Практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования имеют значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений беременности у женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией. Показано, что предложенный нами алгоритм обследования и ведения женщин с данной патологией эффективен в 84,5% наблюдений и может быть применен в повседневной практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией нарушения

обмена липидов, состояния антиоксидантной системы и перекисного

окисления липидов способствуют повышению частоты развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности, невынашивания, аномалий родовой деятельности и хронической внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода. Метаболизм у беременных с НЦД и ожирением характеризуется напряжением всех структур, участвующих в регуляции обмена липидов, свидетельствует о наличии необратимых процессов в системе антиоксидантной защиты при ожирении III степени и сопутствующей патологии.

2. Пациентки с НЦД и ожирением относятся к группе высокого перинатального риска, в связи с чем, их обследование должно проводиться с применением современных перинатальных технологий.

3. Беременные с данной ассоциированной патологией должны быть госпитализированы в стационары высокого риска в сроках 37-38 недель, что позволит достоверно снизить частоту осложнений беременности и родов.

4. Разработанная система превентивной терапии эффективна, способствует улучшению перинатальных исходов у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Работа выполнена в рамках Республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы внесены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ДГМА.

Апробация работы Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН (№5) 12 мая 2009г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории

«Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии, 10 июня 2009г. По материалам диссертации опубликовано 8 работ в виде научных статей и тезисов, издана монография.

Личный вклад автора

Работа выполнена на высоком научном уровне с применением современных методов исследования. Исследования автора базируются на большом клиническом материале, результаты исследования проанализированы с помощью программы электронных таблиц «Биостатистика», что позволило получить достоверные данные. Клинические исследования, разработка методов профилактики и лечения беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей собственные исследования. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 178 листах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 12 рисунков.

Указатель литературы включает 349 источников: 216 - на русском языке и 133 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Все беременные, находившиеся под нашим непосредственным наблюдением, были разделены на 4 группы:

- Основную группу составили 110 беременных с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии, которые, в свою очередь, были разделены на 2 подгруппы:

- 1А группа - 55 женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипотоническому типу;

- 2А группа - 55 женщин с ожирением и НЦД по гипертоническому типу.

Группа сравнения состояла из 100 беременных женщин и была разделена на 2 подгруппы:

- 1Б группа - 50 женщин с ожирением;

- 2Б группа - 50 женщин с нейроциркуляторной дистонией.

В группу контроля вошли 50 здоровых беременных.

Второй этап исследования предусматривал изучение эффективности предложенной схемы превентивной терапии у 210 женщин с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии.

Все беременные подвергались лабораторно-инструментальным методам исследования до и после проводимого лечения.

Анализ медицинской документации проводили с помощью разработанной нами унифицированной карты наблюдения и обследования. Проводилось

общее и специальное обследование по системам и органам с привлечением смежных специалистов. Исследования проводились в динамике. Эхографические и допплерометрические исследования проводились с помощью ультразвуковых аппаратов « АШКА-ББО-бЗО» и «Т08Н1ВА-38А» (Япония), сканирующих в реальном масштабе времени и снабженных приставкой Допплера (3.5 мегагерц).

Общий холестерин в сыворотке крови определялся ферментативным методом

в моль/л с помощью набора реагентов «Новохол-А» фирмы «Вектор - Бест» г.

Новосибирск. Содержание фракции |3 - липопротеидов определялось при помощи

набора реагентов «ЛВП -Холестерин-Ново». Уровень триглицеридов определялся ферментативным колориметрическим методом по Gottfied et Rosenberg (1973) в модификации Н.Л. Асланяна с соавторами с помощью реагентов «Триглицериды-Ново» (в ммоль/л).

Содержание общего белка в сыворотке крови, определяли унифицированным методом по биуретовой реакции. Белковые фракции сыворотки крови определяли унифицированным методом электрофотометрического разделения на бумаге. Показатели AJIT, ACT, сахар, мочевина определялись с помощью набора реактивов фирмы «Borghiner Mannheim» (Германия).

Определение Д-димера в плазме проводилось на рефлектометре NycoCard READER II (Nycomed, Норвегия) с помощью тест-карт NycoCard D-Dimer (Nycomed, Норвегия).

Исследование процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы сыворотки крови включало: определение малонового диальдегида в сыворотке крови по методике Л.И. Андреевой (1988), определение содержания диеновых коньюгатов (ДК) по УФ- спектру поглощения раствора липидов на спектрофотометре СФ-26 фирмы «ЛОМО»(г.Санкт-Петербург), оценка суммарной антиоксидантной активности по методике М.Л. Демчук (1990), определение активности каталазы по М.А. Королюк (1988), определение активности антиоксидантной защиты определяли по содержанию аскорбиновой кислоты и витамина Е титрованием в кислой среде 0,001 РН раствором дихлорфенолинфенола.

Гормональные исследования включали определение: плацентарного лактогена (мг/л)- « Pharmacia Diagnostic»(niBeara); эстриола (нмоль/л)- «Стерон-Э» (ИБОХАН БССР) методом ИФА.

Методика превентивной профилактики и лечения осложнений гестацииу беременных с ожирением и НЦД:

- диетотерапия - (лечебный стол №8),

- метаболическая терапия (оротат калия - по 1 таблетке трижды в день, глютаминовая кислота - по 1 таблетке трижды в день в течение двух недель);

- вазопротективная терапия (актовегии 5,0мл в растворе хлорида натрия 0,9% - 200,0 внутривенно капельно один раз в сутки в течение 7 дней);

- капилляротерапия («Капилар» - по 2 таблетке трижды в день во время приема пищи в течение 3-4 недель);

- седативная терапия («Персен» - по 2 капсулы дважды в сутки в течение 3-4 недель);

- витаминотерапия (поливитаминный препарат «Витрум Пренатал» - по 1 таблетке один раз в сутки до родов);

- антиагрегантная терапия («Курантил» - по 25мг трижды в сутки в течение 2-х недель).

Плановая госпитализация - в сроки 37-38 недель - для проведения комплексного обследования, профилактики и лечения осложнений гестации, а также для выбора метода и срока родоразрешения. При отсутствии показаний к оперативному родоразрешению роды велись по программному варианту с использованием длительной перидуральной анестезии и тщательным непрерывным мониторингом за состоянием матери и плода.

Математическую обработку полученных данных проводили на ЭВМ типа «Intel Pentium ММХ» с использованием таблиц программы EXEL 2000 фирмы «Microsoft» с использованием методов параметрической статистики. Все полученные результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Различие показателей оценивали с помощью критерия «Ъ>Стьюдента с использованием арксинус преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравниваемым долям.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст беременных в основной группе составил 30,7 + 1,2 лет с

колебаниями от 17 до 42 лет. В группе сравнения средний возраст равнялся 28,5 +

0,5 лет, тогда как в группе контроля этот показатель был равен 23,7 +1,8 лет. При

анализе частоты беременности у исследованных групп женщин было выявлено, что

в основной группе преобладало число повторнобеременных женщин (1А - 45,4%;

2А - 43,6%). В группе сравнения на первом месте также были повторнобеременные пациентки (1Б - 42%; 2Б - 46%), далее следовали часто беременевшие женщины (47 беременностей): 1Б- 26%; 2Б - 18%.

Средняя масса тела беременных в основной группе составила: 1А - 94,2 + 1,3кг; 2А - 92,7 + 1,2 кг; в группе сравнения: 1Б - 93,3 + 1,16 кг; 2А - 71,8 + 1,21кг. В группе контроля средняя масса соответствовала показателю 2Б подгруппы сравнения и не превышала нормативные данные (71,4 + 1,08кг).

При проведении допплерометрического исследования в сосудах МППК (маточно-плацентарно-плодового кровотока) было обнаружено, что у женщин с ожирением в сочетании с НЦД происходит постепенное увеличение диастолической скорости кровотока в маточной артерии, в связи с чем отмечается снижение индексов сосудистого сопротивления пульсационного индекса (ПИ) и повышения систоло-диастолического отношения (С/Д) в этом сосуде (таблица 1).

Из таблицы видно, что за счет более выраженного повышения систолической составляющей у беременных женщин страдающих ожирением в сочетании с НЦД, исходное систоло-диастолическое отношение было несколько выше в сравнении с пациентками других групп. При этом пульсационный индекс (ПИ), отражающий сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла в маточной артерии у женщин 1А и 2А основной группы, был достоверно ниже, в сравнении с пациентками других групп с «чистой» патологией (1Б и 2Б группы сравнения), что также было более выражено после 27 недели беременности. При изучении кровотока в артерии пуповины обнаружено, что спектр характеризуется большой пологостью, отсутствием дикротических выемок, что объясняется отдаленностью сосуда от сердца плода, емкостью номинальной сосудистой сети, а также нивелирующим действием эластических стенок артериальных сосудов. У пациенток из 1А и 2А основной группы систолический и несколько выше диастолический компонент более выражены по сравнению с 1Б и 2Б группами сравнения и с контрольной группой.

Результаты допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока у обследованных женщин (М±ш)

Исследуемые сосуды сдо ИР ПИ

Маточные артерии 1,86±0,04 0,60±0,01 0,68±0,04

Артерия пуповины 2,92±0,06 0,66±0,04 0,85±0,06

Средняя мозговая артерия 3,89±0,06 0,79±0,06 1,67±0,06

Маточные артерии 2,21±0,04 0,38±0,01 0,64±0,04

Артерия пуповины 2,68±0,06 0,77±0,04 0,75±0,06

Средняя мозговая артерия 4,43±0,06 0,70±0,06 1,57±0,06

Маточные артерии 2,10±0,05 0,49±0,02 0,65±0,03

Артерия пуповины 2,89±0,06 0,71±0,02 0,78±0,06

Средняя мозговая артерия 4,10±0,06 0,75±0,03 1,63±0,06

Маточные артерии Артерия пуповины Средняя мозговая артерия 2,13±0,01 2,62±0,04 4,81±0,0б 0,36±0,04 1Д±0,06 0,79±0,01 0,56±0,04 0,64±0,01 1,36±0,02

Исследование гормонопродуцирующей ( >ункции плаценты показало, что

содержание эстриола в сыворотке крови во всех группах снижено. Наименьшее содержание эстриола имеется в группе с ожирением в сочетании с НЦЦ, особенно по гипертензивному типу (2А основная группа), причем с возрастанием тяжести патологии отмечаются более выраженные отклонения от нормы. Содержание ПЛ (плацентарного лактогена) в группе с сочетанием ожирения и НЦД в среднем составляет в 1А основной группе 171,1±11,3 нмоль/л, во 2А основной группе -166,9±16,5, в 1Б группе сравнения - 172,7±18,4 нмоль/л, что значительно ниже

показателей во 2Б группе сравнения и группе контроля (р<0,05). Во 2А основной группе наблюдалось более значительное снижение уровня ПЛ относительно других групп, что, вероятно, свидетельствует о декомпенсации метаболических процессов у женщин с данной сочетанной патологией.

При изучении липидного спектра в сыворотке крови у беременных с ожирением легкой степени были выявлены незначительные отклонения от физиологического соотношения липидных фракций. При наличии изменений соотношения липидных компонентов характеризовались, в большинстве случаев, как гиперлипопротеинемия (ГЛП) Пб типа (увеличение количества триглицеридов, Р-липопротеинов и холестерина при нормальном уровне а-холестерина). Средние значения содержания в сыворотке общего холестерина и а-холестерина практически у них не отличались от нормальных значений, составляя 5,3±0,6 ммоль/л и 1,12±0,2 ммоль/л. Содержание в сыворотке триглицеридов у беременных 1А основной группы в среднем составило 2,85±0,5 ммоль/л, а Р-липопротеинов - 5,4±0,6 ммоль/л.

Результаты проведенных исследований сыворотки крови беременных с ожирением средней степени тяжести выявило отклонения от нормы концентраций содержания липидов, выраженные в значительно большей степени, чем у пациенток с ожирением легкой степени. Повышение уровня показателей липидного обмена обнаружено у 45,8% беременных из основной группы. Из них соотношения липидных компонентов сыворотки крови характеризовались, в основном, как ГЛП Па типа (29,2%). Концентрация р-липопротеидов при этом составляла 6,43±0,7 ммоль/л, а-холестерина - 1,27±0,3 ммоль /л, триглицеридов -2,04±0,5 ммоль/л. В 16,7% случаев отмечалась ГЛП Пб типа. В 13,04% случаев обнаружена ГЛП IV типа (синтез триглицеридов из углеводов в печени усилен, как следствие гиперинсулинизма, а содержание общего холестерина и а-холестерина не изменено).

Уровень содержания общего холестерина в группе 2А основной группы в

среднем составлял 8,5±0,6 ммоль/л, что на 13,3% выше, чем у беременных с

изолированным ожирением (1Б группа сравнения). Уровень атерогенных фракций

липопротеинов (Р-липопротеинов) также выше во 2А основной группе по сравнению

с пациентками 1Б группы сравнения на 31,8%, а недостоверное повышение а-холестерина (р>0,05) указывает на снижение антиатерогенной активности с ожирением II степени.

У женщин с ожирением III степени нами отмечены наиболее выраженные изменения. У беременных 1А основной группы с ожирением III степени в 41,2% случаев ГЛП по соотношению липидных фракций соответствовала Иа типу, а у 29,4% пациенток характеризовалась, как ГЛП IV типа. У 29,4% беременных этой группы отклонений от нормы не обнаружено.

Эти показатели заметно лучше в сравнении с 2А основной группой, где была диагностирована ГЛП Пб типа в 26,3%, ГЛП Па типа в 15,8%, а у 42,1% - ГЛП ГУ типа. Высокая частота обнаружения гиперлипопротеинемии вызвана напряжением всех структур, участвующих в регуляции обмена липидов (гепатоциты, клетки слизистой оболочки кишечника, плазмы крови).

Результаты проведенных исследований ПОЛ показали, что уровень малонового диальдегида (МДА) был наименьшим в 1Б группе сравнения, составлял в среднем 8,24±1,46 нмоль/мл и не отличался от показателей при неосложненной беременности. У беременных 1А основной группы содержание МДА было повышено лишь в 15,8% случаев и составило 9,75±2,16 нмоль/мл. Наиболее высокая концентрация отмечена у беременных 2А основной группы. Повышенное содержание МДА было отмечено у них в 41,2% и составило 10,32±0,8 нмоль/мл, что на 19,5% больше нормы (таблица 2).

Концентрация ДК (диеновых коньюгат) в данной группе в 3,35 раза превышала физиологические показатели и составляла 0,65±0,05 ед. относительной плотности/мг общих липидов у 49,01% женщин. Наименьший уровень содержания ДК отмечен у беременных с изолированным ожирением (1Б группа сравнения) - 0,63±0,08 ед. относительной плотности/мг общих липидов, что в 3,15 раза превышает показатели, характерные для неосложненной беременности.

Увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ (перекисного

окисления липидов) первоначально сопровождается компенсаторной активацией

АОС (антиоксидантной системы), о чем свидетельствовало повышение показателей

CAA (суммарной антиоксидантной активности) и активности каталазы. Уровень CAA был повышен у 35,3% беременных 1А основной группы (82,6±2,5%) и во 2А основной группе (84,6±2,2%) в 21,05% исследований.

Исследование центральной гемодинамики выявило в 1А основной группе тахикардию, значительное снижение среднего диастолического давления, повышение общего сосудистого сопротивления, резкое снижение относительно должных возрастных физиологических величин разовой и минутной производительности сердца. УИ (ударный индекс) уменьшается в среднем на 13,6%, СИ (сердечный индекс) на 21,8%, а ОПСС (общее периферическое сосудистое сопротивление) достоверно возрастает на 24,6% во 2А основной группе относительно 2 Б группы сравнения.

Показатели УИ в 1А и 2А основной группе в 1,1 раза ниже против показателей группы контроля. На 12,6% в 1А, на 11,3% во 2А основной группе, на 19,9% в 1Б группе сравнения и на 22,5% меньше показатель ОПСС по сравнению с группой контроля. Выявленные изменения показателей центральной гемодинамики при сочетании ожирения и НЦД свидетельствуют о формировании преимущественно гипокинетического типа кровообращения, характеризующегося снижением сократительной активности миокарда и увеличением общего периферического сосудистого сопротивления. Увеличение минутного объема крови за счет тахикардии и увеличение ударного объема при нестабильно высоком артериальном давлении, мы отметили у 82,7% 2А основной группы, тогда как соответствующие изменения имели место у 56,7% беременных 2Б группы сравнения и 42,0% в 1Б группе сравнения. Большая частота гипокинетического типа кровообращения у беременных с НЦЦ свидетельствует о недостаточном увеличении минутного объема сердца у пациенток как с «чистой» НЦД, так и при сочетании НЦД с ожирением по мере прогрессирования беременности.

При эхокардиографическом исследовании сердца у обследованных беременных было выявлено, что при НЦД эхокардиографические показатели существенно отличаются от таковых в группе контроля и при изолированном ожирении (таблица 2).

Эхокардиографические показатели у обследованных беременных

Исследуемый показатель 1А группа 2А группа Группа1Б Группа 2Б Группа контроля

ЧСС, мин 78,98±1,09 83,54±1,45 80,43±2,67 82,6±2,78 81,43±1,89

ПЗР левого желудочка в систолу, мм 31,56±0,62 34,78±1,50 30,21±2,38 35,12±1,68 35,87±2,09

ПЗР левого желудочка в диастолу, мм 40,56±0,54 44,31 ±1,09 48,55±0,18 42,14±1,73 49,33±1,56

КСО левого желудочка, см3 39,56±0,62 34,38±2,74 49,21±2,56 33,29±1,35 50,45±2,56

КДО левого желудочка, см3 112,21±2,76 122,44±2,91 131,32±2,09 114,21±2,76 136,74±4,28

СДД, мм.рт.ст 61,08±0,76 89,45±0,97 75,65±1,5б 83,43±2,08 74,21±1,61

Как видно из приведенных в таблице данных, отмечается некоторое увеличение переднезаднего размера желудочка сердца в систолу и диастолу во всех группах обследованных, что подтверждается данными литературы о том, что при прогрессировании беременности происходит компенсаторное увеличение ПЗР (передне-задний размер) левого желудочка. Однако конечный систолический и диастолический размер желудочка имеет тенденцию к снижению в 1А основной группе и во 2Б группе сравнения.

Конечный диастолический объем левого желудочка у беременных 1А, 2А и групп сравнения снижен по сравнению с показателем в группе контроля, что, вероятно, связано с усилением работы сердца в условиях патологии. Показатели центральной гемодинамики могут служить ценным дополнительным критерием диагностики акушерской и экстрагенитальной патологии. Наиболее неблагоприятным, по нашим данным, является сочетание ожирения и НЦЦ по гипертензивному типу.

Осложнения в I половине беременности, в основном, были представлены угрозой прерывания беременности и рвотой беременных. Реже отмечался зуд беременных. Так, во всех обследованных группах частота раннего токсикоза достоверно не отличалась.

Наиболее частым осложнением беременности является гестоз, частота которого в 1А и 2А основных группах составил 27,3% и 32,7% соответственно, в 1Б группе сравнения этот показатель равнялся 18,0%, во 2Б - 16,0% (Р<0,01). Чем выраженнее степень ожирения, тем тяжелее протекал гестоз, тем больше была его длительность. Тяжелое течение гестоза наблюдалось у 5,5% женщин из 1А и 2А основной групп, в 1Б группе сравнения нефропатия тяжелой степени отмечена в 4,0%, во 2Б группе сравнения - в 6,0% случаев. Следствием высокой частоты гестоза в обследованных группах явилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Так, в 1А и 2А основных группах ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) произошла в 5,5% и 7,3% наблюдений соответственно. В 1Б и во 2Б группах сравнения эти показатели равнялись 4,0% и 0%.

Угроза прерывания беременности во второй половине беременности наблюдалась значительно чаще, чем в первой половине, в связи с присоединением гестоза развивалась фетоплацентарная недостаточность (ФПН), которая и обусловливала картину угрозы прерывания. ФПН имела место у 22 (40,0%) беременных в 1А и у 25 (45,5%) беременных во 2А основных группах. В группах сравнения развитие ФПН отмечено у 17 (34,0%) - в 1Б и у 18 (36,0%) - во 2Б группах.

Задержка внутриутробного развития плода была отмечена у 9 (16,3%) и у 8 (14,5%) беременных 1А и 2А основной групп соответственно. В группах сравнения частота ЗВРП равнялась 3 (6,0%) и 2 (4,0%) соответственно.

Дородовое излитие околоплодных вод часто встречается у беременных с ожирением и колеблется в пределах 20,9% до 32,76%. Патологический прелиминарный период наблюдался чаще в основной группе (3,6% и 5,4% соответственно) и 1Б группе сравнения (4,0%) по сравнению со 2Б группой сравнения (2,0%) (р<0,05) и контроля (р<0,001).

В основной группе также имела место повышенная частота перенашивания беременности (14,5% и 12,7% в 1А и 2А основных группах соответственно и у 10,0% беременных из 1Б группы сравнения).

Частота абдоминального родоразрешения также была выше в основных группах (21,8% и 27,2% соответственно) и группах сравнения (26,0% и 20,0% соответственно), хотя достоверных различий между частотой кесарева сечения между ними не было. Достоверные отличия получены при сопоставлении данных о частоте кесарева сечения с показателями группы контроля (6,0%) (Р<0,001).

Аномалии родовой деятельности чаще отмечались в основных группах и 1Б группе сравнения (27,3%, 29,1%, 30,0% соответственно) по сравнению с 2Б группой сравнения и группой контроля (6,0% и 2,0%). В 1А основной группе в структуре аномалий родовой деятельности преобладала первичная слабость родовых сил, тогда как во 2А основной группе на первом месте была вторичная слабость родовой деятельности.

Гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде встречались с одинаковой частотой у женщин 1А и 2А основной групп (7,3%), достоверно превышая аналогичные показатели в группах сравнения (4,0% и 2,0% соответственно) (Р<0,05) и в группе контроля (0%)(Р<0,001). Гипертензия, имевшая место до родов, проявилась и во время родового акта у 32,7% рожениц 1А и 54,4% рожениц основной группы (Р<0,05) по сравнению с показателями в группах сравнения (26,0% и 30,0% соответственно) и группе контроля (0%) (Р<0,001).

Осложнения в послеродовом периоде были выявлены у подавляющего большинства родильниц из 1А и 2А основных групп и в группах сравнения. В структуре осложнений в 1А и 2А основных и в 1Б и 2Б группах сравнения на первом месте была гипогалактия (61,8%; 69,1%; 48,0% и 32,0% соответственно группам). На втором по частоте месте был лактостаз (49,1%; 54,5%; 44,0%; 26,0% соответственно группам), субинволюция матки (16,4%; 14,5%; 8,0%; 6,0% соответственно группам). В послеоперационном периоде у 5,4% женщин из 1А и у 3,6% родильниц из 2А основной группы отмечался инфильтрат послеоперационной раны, в 1Б группе

сравнения это осложнения встречалось достоверно чаще (8,0%) (Р<0,05) по сравнению с группой контроля и 2Б группой сравнения.

Всего в основной группе родилось 260 детей. Состояние при рождении 3 детей из 1А и 4 детей из 2А основной группы, 2 новорожденных из 1 Б группы сравнения было тяжелое, обусловленное гипоксией на фоне ПОНРП. При изучении массо-ростовых показателей доношенных новорожденных установлено, что масса новорожденных 1А основной группы была несколько ниже, чем во 2 А основной группе, однако эти различия не были статистически значимыми. Масса детей у женщин из 1А основной группы была достоверно ниже (3342,6±34,8г), чем в группе контроле (3783,5±47,2г (р<0,05) и в 1Б группе сравнения, где масса новорожденных была максимальной (3893,6±38,9г) (р<0,01). В ростовых показателях не было достоверно значимых различий среди детей обследованных групп, хотя новорожденные же 2А основной группы уступали по росту детям контрольной группы, что вероятно связано с большей частотой развития у них гипотрофии.

При анализе течения раннего неонатального периода доношенных новорожденных от матерей с ожирение и НЦД отмечена достоверно большая частота гипоксического поражения ЦНС: 34,5% (19 детей) во 2А и 38,2% (21 ребенок) в 1А основной группе, 32,0% (16детей) в 1Б группе сравнения по сравнению с 10,0% (5) во 2Б группе сравнения и группе контроля - 0% (р<0,05). Врожденная гипотрофия диагностирована у 11 (20,0%) детей 1А и у 10 детей (18,2%) 2А основной группы. Судорожный синдром достоверно чаще проявлялся у детей 1 А основной группы по сравнению с данными у детей из 2Б группы сравнения (2,0%) и группы контроля (0%).

Клинико-статистический анализ, проведенный в группах, показал, что под влиянием проведенной терапии отмечено значительное улучшение гемостазиологических и биохимических показателей в основной группе по сравнению с группой сравнения.

С целью оценки эффективности предложенной нами системы профилактики и лечения осложнений гестации был проведен сравнительный анализ у 110 женщин основной группы с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии до и

после лечения которые, в свою очередь, были разделены на 2 подгруппы (II этап исследования):

1 подгруппа - 110 беременных с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии, получившие разработанную нами комплексную превентивную подготовку (то есть после лечения). Данная группа была разделена на 2 подгруппы: группа А после лечения - 55 женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипотоническому типу; группа Б после лечения - 55 женщин с ожирением и НЦД по гипертоническому типу.

Во 2 подгруппу вошли 110 беременных основной группы с ожирением и нейроциркуляторной дистонией до лечения. Данная группа также была разделена на 2 подгруппы: группу А до лечения составили 55 беременных женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипотоническому типу; в группу Б до лечения вошли 55 беременных женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипертоническому типу.

Нами обнаружено, что на фоне лечения при ожирении и НЦД происходило повышение числа тромбоцитов в 39,5% случаях в группе А, в 34,7% - в группе Б, отмечено снижение концентрации гематокрита в 35,6% и 33,7% случаев соответственно. Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что применение растительных антиоксидантов и мемрбаностабилизаторов у беременных с сочетанной экстрагенитальной патологией создает благоприятные условия для нормализации свертывающей и фибринолитической систем крови.

Исследование биохимического гомеостаза на фоне проводимой терапии показало повышение концентрации общего белка, нормализацию уровня альбуминов крови. Это, вероятно, связано с восстановлением белковообразовательной функции печени и снижением частоты гестоза у беременных после лечения.

Результаты проведенных исследований сыворотки крови беременных с ожирением средней степени тяжести на фоне проводимой терапии также выявило положительную тенденцию к снижению концентраций содержания липидов. Снижение уровня показателей липидного обмена обнаружено у 40,5% беременных

из группы А и у 41,4% - из основной группы Б. Концентрация ß-липопротеидов при этом составляла 5,49±0,4 ммоль/л, а-холестерина - 1,12±0,8 ммоль /л, триглицеридов - 2,54±0,1 ммоль/л. В 15,5% случаев отмечалась ГЛП IIa типа. В группе беременных с превентивной подготовкой ГЛП IV типа не выявлена.

Уровень содержания общего холестерина в группе А до лечения в среднем составлял 8,5±0,6 ммоль/л, что на 30,5% выше, чем у беременных группы А после лечения. Уровень атерогенных фракций липопротеинов (ß-липопротеинов) также выше в группе Б до лечения по сравнению с пациентками группы Б после лечения на 30,3%, а достоверное повышение a-холестерина (р<0,05) указывает на сохранение сниженной антиатерогенной активности с ожирением II степени.

У женщин с ожирением III степени нами отмечены менее выраженные изменения. У беременных А группы аосле лечения с ожирением III степени в 41,2% случаев ГЛП по соотношению липидных фракций соответствовала IIa типу, а у 20,4% пациенток характеризовалась, как ГЛП 116 типа. У 29,4% беременных этой группы отклонений от нормы не обнаружено. ГЛП IV типа не выявлена. Эти показатели заметно лучше в сравнении с группой А до лечения, где была диагностирована ГЛП 116 типа в 26,3%, ГЛП IIa типа в 15,8%, а у 42,1% - ГЛП IV типа.

Проведенный нами курс превентивной терапии способствовал снижению продуктов перекисного окисления липидов и нормализации антиоксидантной активности сыворотки крови в основной группе. Концентрация ДК в группе Б после лечения была ниже в 1,7 раза, чем в группе Б до лечения и составляла 0,39±0,01 ед. относительной плотности/мг общих липидов. Наименьший уровень содержания ДК отмечен у беременных в группе А после лечения - 0,34±0,02 ед. относительной плотности/мг общих липидов, что в 1,9 раза превышало показатели у беременных группы А до лечения. Снижение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ сопровождается нормализацией АОС, о чем свидетельствовало изменение показателей CAA и активности каталазы на фоне превентивной терапии.

Было также показано, что в результате проводимой терапии имело место снижение концентрации малонового диальдегида - в 1,2 раза по сравнению с

группами до лечения. Нормализация САА происходила также за счет увеличения содержания витамина С на фоне применения препарата «Капилар», обладающего выраженным антиоксидантным действием.

Концентрация эстриола в группе А после лечения составила 109,4±1,2 нмоль/л, 97,6±1,4 - в группе А до лечения, но уровня здоровых беременных не достигла (118,4±1,2 нмоль/л). Это обусловлено угнетением ферментативных систем плацентарного стероидогенеза, наступившим в ответ на гипоксию. В процессе лечения концентрации ПЛ возросла и составила в 37-38 недель гестации в группе А 242,6±10,4 нмоль/л, что свидетельствует о имевшей место мобилизации плацентарных резервов.

В результате допплерометрического исследования в системе мать-плацента-плод установлено, что при проведении комплексной превентивной терапии происходит снижение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях и артериях пуповины плода.

После проведенного лечения положительный эффект был достигнут у 84,5% беременных основной группы. Численные значения индексов кровотока у беременных с ожирением и НЦД по гипертоническому типу снизились, но не достигли нормативных величин, что обусловлено выраженностью исходных нарушений в системе Ml 111.

В дальнейшем мы проанализировали особенности течения родов в обследуемых группах.

Увеличение частоты программированных родов среди беременных основной группы связано с завершением комплексной подготовки к родам и достижением зрелости плода, что позволило проводить возбуждение родов в более благоприятных условиях и избежать возможного прогрессирования гестоза и ФПН.

При анализе течения родов было выявлено, что у беременных группы А,

получивших превентивную подготовку, имело место снижение процента таких

осложнений, как патологический прелиминарный период (1,8%), аномалий

родовой деятельности (5,5%), гипертензии в родах (14,5%), а также оперативного

родоразрешения. Так, из общего числа пациенток групп А и Б, получивших

превентивную подготовку, роды завершились кесаревым сечением у 12,7% и 14,5% соответственно. Данный положительный эффект связан с уменьшением частоты слабости родовой деятельности, уменьшением частоты гипертензии в родах, снижением числа осложнений со стороны плода, которые входили в число показателей к оперативному родоразрешению у женщин из групп сравнения А и Б.

Коррекция соматической патологии и осложнений течения беременности и родов отразилась на состоянии плода и новорожденного.

Результаты наших исследований показали достоверное снижение частоты осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде у женщин основной группы, получивших превентивную терапию.

Среди различных осложнений у новорожденных гипоксическое поражение ЦНС оставалось наиболее частым осложнением у новорожденных в основной группе - 21,3% и 22,5% после лечения в группах А и Б соответственно (для сравнения, до лечения - 38,2% и 34,5%). Синдром дезадаптации отмечен у новорожденных в основной группе в 13,3% и 14,5% соответственно в подгруппах А и Б.

Все вышеизложенное дает нам основание полагать, что предложенная нами схема превентивной профилактики и лечения, направленная на нормализацию течения беременности у пациенток с сочетанием ожирения и НЦД, является) | достаточно эффективной и может быть применена в повседневной практике.

1. Беременные с ассоциированной патологией - ожирением и НЦД - относятся к группе высокого риска. Беременность и роды у них осложняются развитием гестоза (30,0±1,8%), угрозой прерывания беременности (40,9±2,6%), хронической фетоплацентарной недостаточностью (42,7±3,2%), абдоминальным родоразрешением (24,5±2,6%) . У новорожденных от матерей с ожирением и НЦД отмечена достоверно большая частота гипоксического поражения ЦНС -36,4±1,7%, синдром дыхательных расстройств - 13,6±1,2%, незрелость -11,6±1,0%.

2. Развитие недостаточности фетоплацентарного комплекса у женщин с ожирением в сочетании с НЦЦ происходит при нарушениях в системе плодово-плацентарного кровообращения, в большей степени за счет высокой скорости кровотока в маточной артерии и артерии пуповины плода. Оценка БФПП в 5 и менее баллов является показанием для досрочного родоразрешения у данной категории пациенток. Исследование уровня эстриола и плацентарного лактогена позволяет выявить функциональные нарушения ФПК на ранних этапах их возникновения.

3. Выявленные изменения показателей центральной гемодинамики при сочетании ожирения и НЦД свидетельствуют о формировании преимущественно гипокинетического типа кровообращения, характеризующегося снижением сократительной активности миокарда и увеличением общего периферического сосудистого сопротивления. Большая частота гипокинетического типа кровообращения свидетельствует о недостаточном увеличении минутного объема сердца у пациенток при сочетании НЦД с ожирением по мере прогрессирования беременности и может обусловить неадекватную интенсивность маточно-плацентарной перфузии, следствием чего является нарушение развития плода.

4. При сочетании ожирения и НЦД происходит увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ, что сопровождается компенсаторной активацией АОС, о чем свидетельствует повышение показателей CAA и активности каталазы.

5. Разработанная и проведенная нами специальная комплексная программа превентивной подготовки беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией эффективна в 84,5% наблюдений и позволяет достоверно улучшить исходы беременности и родов для матери и плода.

1. При обследовании беременных с НЦД и ожирением для ранней диагностики

функциональных нарушений ФПК необходимо использовать современные

методы пренатальной диагностики, включающих в себя допплерографию, оценку

биофизического профиля плода, КТГ и гормональные методы, в сроках беременности - 22-24, 31-32, 37-38 недель, что способствует значительному снижению частоты осложнений беременности и благоприятному исходу для матери и плода.

2. Показанием для досрочного родоразрешения у беременных с НЦД и ожирением является низкая оценка БФПП (5 и менее баллов). Методом выбора является операция кесарево сечение.

3. Для профилактики осложнений гестации у данного контингента женщин необходимо проводить превентивную комплексную подготовку по следующей схеме:

- диетотерапию с использованием разгрузочных дней; метаболическую терапию; вазопротективную терапию; капилляротерапию (антиоксидант «Капилар» - по 2 таблетке трижды в день во время приема пищи в течение 3-4 недель); седативную терапию; витаминотерапию; антиагрегантную терапию,

гепаринотерапия - по показаниям.

4. При отсутствии показаний к абдоминальному родоразрешению роды необходимо вести по программированному варианту и тщательным непрерывным мониторингом за состоянием матери и плода.

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Эфендиева Д.И. «Особенности перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы крови у беременных с нейроциркуляторной дистонией, ожирением и их сочетании» И «Вестник новых медицинских технологий». - Т. XIV, - №4. - 2007.- С. 105.

2. Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «» // В сб.: Материалы I Регионального форума «Мать и дитя».- Казань. - 2007.- С 189.

3. Эфендиева Д.И., «К вопросу об оценке состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу и ожирением» // В сб.: Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». -М.-2007.-С 116-117.

4. Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Особенности плацентации у беременных с сочетанием нейроциркуляторной дистонии и ожирения» // В сб.: Материалы II Регионального Российского форума «Мать и дитя. Сочи». -М. - 2008.- С 117-118.

5. Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «К вопросу о методах родоразрешения беременных с сочетанием НЦД по гипертоническому типу и ожирением» // В сб.: Материалы II Регионального Российского форума «Мать и дитя. Сочи». -М. - 2008,-С 118-119.

6. Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Особенности биохимического состава крови у беременных нейроциркуляторной дистонией и ожирением» // В сб.: Материалы Российского форума «Кардиология». -М. - 2008,- С 101.

7. Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Особенности центральной гемодинамики у беременных с нейроциркуляторной дистонией и ожирением» // В сб.: Материалы Российского форума «Кардиология». -М. - 2008,- С 103.

8. Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Гестация при сочетании нейроциркуляторной дистони и ожирения»// Махачкала, 2008., С 88.

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 104

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎