Хронические ревматические болезни сердца у детей
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: · ОАК. · биохимические анализы крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО). · ОАМ. · ЭКГ. · Эхо-КГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: · РОГК; · ЭФГДС; · бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам, включая посев на β-гемолитический стрептококк группы А.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: · ОАК; · биохимические анализы крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО – количественным методом); · ОАМ; · РОГК; · ЭКГ; · Эхо-КГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: · биохимические анализы крови (определение лактатдегидрогеназы, кретининфосфокиназы, К+, Na+); · коагулограмма: определение АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген; · определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину (Anti-MCV) в сыворотке крови ИФА методом; · определение антинуклеарных антител (АНА методом ИФА); · определение антител к экстрагируемому антигену (ЭНА методом ИФА); · определение антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА методом ИФА); · определение иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgG, IgM, IgA); · бактериологическое исследование крови на стерильность; · бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам, т.ч. на β-гемолитический стрептококк группы А; · ЭФГДС; · рентгенография суставов; · УЗИ суставов; · суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; · МРТ головного мозга с контрастированием (показание: ревматическая хорея); · КТ грудного сегмента (при специфических изменения при РОГК); · КТ суставов (при специфических рентгенологических изменениях); · КТ головного мозга (при ревматической хорее); · электроэнцефалография; · электромиография; · офтальмоскопия: осмотр глазного дня.
Диагностические обследования, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: · ЭКГ.
Инструментальные исследования [4-6, 12,14, 15,20,26]: · ЭКГ – удлинение интервала Р-Q. · ЭхоКГ – признаки поражения клапанов сердца (чаще митральной недостаточности, реже аортальной недостаточности, митрального стеноза и сочетанного порока). · РОГК – кардиомегалия и признаки поражения клапанов сердца.
Показания для консультации узких специалистов: · консультация кардиохирурга – при формировании порока(ов) сердца (стеноз/недостаточность) с целью согласования тактики лечения. · консультация кардиолога – при формировании ХСН, вторичной легочной гипертензии, нарушений ритма сердца с целью согласования тактики лечения. · консультация невропатолога – показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии. · консультация отоларинголога – с целью исключения хронических очагов инфекции и согласования тактики лечения. · консультация инфекциониста–при дифференциальной диагностике лихорадки неясного генеза.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Название болезни Отличительные признаки Врожденная недостаточность МК (ВНМК) Значительно чаще ВНМК является составной частью других ВПС (открытого атриовентрикулярного канала, корригированной транспозиции магистральных сосудов и т.д.). Обнаружение шума МР в первые месяцы или годы жизни. Отсутствие других проявлений ревматизма, включая лабораторные показатели. Врожденный стеноз митрального клапана (ВСМК) ВСМК чаще является составной частью синдрома гипоплазии левого желудочка. Обнаружение шума МС в первые месяцы или годы жизни. Отсутствие других проявлений ревматизма, включая лабораторные показатели. Врожденная недостаточность АК (ВНАК) Значительно чаще ВНАК является составной частью других ВПС (клапанными и подклапанными стенозами аорты, коарктацией аорты и т.д.). Обнаружение шума МА в первые месяцы или годы жизни. Отсутствие других проявлений ревматизма, включая лабораторные показатели. ВПС.Стеноз аорты Раннее обнаружение систолического шума (в первые годы жизни). Отсутствие других проявлений ревматизма, включая лабораторные показатели. Изолированный характер стеноза (без сочетания с аортальной недостаточностью и с поражением митрального клапана). Идиопатический пролапс митрального клапана Большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, раннее развитие плоскостопия и др.). Характерные аускультативные признаки: щелчки (клики), позднее-или голосистолический шум, «хордальные писки», интенсивность которых усиливается в вертикальном положении тела и при физической нагрузке, носят музыкальный характер, и их интенсивность, характер меняются во времени. Отсутствие других проявлений ревматизма, включая лабораторные показатели. Инфекционный эндокардит Преобладают зеленящие стрептококки, стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы. Лихорадка, озноб, профузный пот, выраженная интоксикация, петехиальная сыпь. Лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВП. Характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела. Быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана и симптомы застойной недостаточности кровообращения. Вегетации на клапанах сердца при Эхо-КГ. Позитивная гемокультура. Неревматический миокардит Чаще имеет вирусную этиологию. Отсутствуют симптомы вальвулита, артрита и выраженных артралгий. Диссоциация клинических (симптомы миокардитического синдрома, СН) и лабораторных параметров (отсутствие острофазовой реакции крови). Медленная динамика под влиянием НПВП противовоспалительной терапии. Эндокардит Лимбана- Сакса При СКВ обнаруживается в развернутой стадии заболевания и относится к категории признаков высокой активности болезни.Лечение
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения Каптоприл (syn. капотен) 0,3-1,5 мг/кг/сут внутрь. Начальная доза 6,25—12,5 мг 2-3 раза в сутки. Поддерживающая доза длительно до полной регрессии симптомов ХСН, ЛГ. Эналаприл (syn. энап, ренитек) 0,1-0,4 мг/кг/сут внутрь 2-3 раза в сутки. Поддерживающая доза длительно до полной регрессии симптомов ХСН, ЛГ. Фуросемид Внутрь 1-2мг/кг 1-2 раза в сутки. До достижения терапевтического эффекта (2-3 дня). Верошпирон (syn.Альдактон, Спиронолактон) 1–3 мг/кг в 2–3 приема До достижения терапевтического эффекта, затем поддерживающая доза длительно до полной регрессии симптомов ХСН. Триампур 1-2 мг/кг/сутв 2-3 приема До достижения терапевтического эффекта, затем поддерживающая доза длительно до полной регрессии симптомов ХСН. Гидрохлортиазид 1 мг/кг/сут.в 2–3 приема До достижения терапевтического эффекта, затем поддерживающая доза длительно до полной регрессии симптомов сердечной недостаточности. Дигоксин Поддерживающая доза 0,01-0,025 мг/кг/сут. (внутрь). Поддерживающая доза длительно до полной регрессии симптомов сердечной недостаточности. Амоксициллин/клавулановая кислота Amoxycillinum+Acidum clavulanicum (род. Amoxycillini+Acidi clavulanici) - (градация рекомендаций А) РД- 45 мг/кг/сут в 2 приема или 40 мг/кг/сут в 3 приема. Старше 12 лет или с массой тела 40 кг и более: 500 мг х 2 раза/сут или 250 мг 3 раза/сут. Макс. СД амоксициллина (>12лет— 6 г, для детей до 12 лет — 45 мг/кг.). Макс. СД клавулановой кислоты для детей старше 12 лет — 600 мг, для детей до 12 лет — 10 мг/кг. 10–14 дней Бициллин - 5 до 8 лет — 600000 ЕД 1 раз в 3 нед, детям старше 8 лет — 1,2–1,5 млн ЕД 1 раз в 3 нед. Круглогодично, пожизненно Экстенциллин детям (в зависимости от возраста) — по 600000–1200000 ЕД. Круглогодично, пожизненно Азитромицин* 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 дней или в первый день — 10 мг/кг, затем 4 дня — по 5–10 мг/кг/сут в течение 3 дней (курсовая доза — 30 мг/кг). 5-дней Кларитромицин* старше 12 лет — по 250–500 мг 2 раза в сутки. 6–14 дней.МНН Терапевтический диапазон Курс лечения Варфарин
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения Каптоприл (syn. капотен) 0,3-1,5 мг/кг/сут внутрь. Начальная доза 6,25—12,5 мг 2-3 раза в сутки. До достижения терапевтического эффекта, затем поддерживающая доза длительно до полной регрессии симптомов ХСН. Эналаприл (syn. энап, ренитек) 0,1-0,4 мг/кг/сут внутрь 2-3 раза в сутки. До достижения терапевтического эффекта, затем поддерживающая доза длительно до полной регрессии симптомов ХСН. Лизиноприл (syn. принивил) 2,5-20 мг/сут внутрь 2-3 раза в сутки. До достижения терапевтического эффекта, затем поддерживающая доза длительно до полной регрессии симптомов ХСН. Фуросемид Внутрь 1-2мг/кг 1-2 раза в сутки. До достижения терапевтического эффекта (3-7 дней). Верошпирон (syn.Альдактон, Спиронолактон) 1–3 мг/кг в 2–3 приема До достижения терапевтического эффекта, затем поддерживающая доза длительно до полной регрессии симптомов ХСН. Триампур 1-2 мг/кг/сутв 2-3 приема До достижения терапевтического эффекта, затем поддерживающая доза длительно до полной регрессии симптомов ХСН. Гидрохлортиазид 1 мг/кг/сут.в 2–3 приема До достижения терапевтического эффекта, затем поддерживающая доза длительно до полной регрессии симптомов ХСН. Дигоксин 0,03-0,05 мг/кг внутрь на курс насыщения в 3 дня; 0,02-0,04 мг/кг/сут в/в струйно или капельно в 10% р-ре глюкозы 3 инфузии в сутки. [20]. Поддерживающая доза 0,01-0,025 мг/кг/сут. (внутрь). До достижения терапевтического эффекта, затем поддерживающая доза длительно до полной регрессии симптомов ХСН. Амоксициллин/клавулановая кислота Amoxycillinum+Acidum clavulanicum (род. Amoxycillini+Acidi clavulanici) - (градация рекомендаций А) РД- 45 мг/кг/сут в 2 приема или 40 мг/кг/сут в 3 приема. Старше 12 лет или с массой тела 40 кг и более: 500 мг х 2 раза/сут или 250 мг 3 раза/сут. Макс. СД амоксициллина (>12лет— 6 г, для детей до 12 лет — 45 мг/кг.). Макс. СД клавулановой кислоты для детей старше 12 лет — 600 мг, для детей до 12 лет — 10 мг/кг. 10–14 дней Бициллин - 5 до 8 лет — 600000 ЕД 1 раз в 3 нед, детям старше 8 лет — 1,2–1,5 млн ЕД 1 раз в 3 нед. Круглогодично, пожизненно Экстенциллин детям (в зависимости от возраста) — по 600000–1200000 ЕД. Круглогодично, пожизненно Азитромицин* 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 дней или в первый день — 10 мг/кг, затем 4 дня — по 5–10 мг/кг/сут в течение 3 дней (курсовая доза — 30 мг/кг). 5-дней Кларитромицин* старше 12 лет — по 250–500 мг 2 раза в сутки. 6–14 дней.МНН Терапевтический диапазон Курс лечения Адреналин (Epinephrine) В/в, в/м, п/к по 0,01 мг/кг (максимально - до 0,3 мг), при необходимости введение этих доз повторяют через каждые 15 мин (до З раз). До достижения терапевтического эффекта. Добутамин (Dobutrex) 2 - 20 мкг/кг/мин (максимальная доза 40 мкг/кг/мин ) в/в капельнов 5-10% р-ре глюкозы в течение 4 час. До достижения терапевтического эффекта. Допамин (Intropine) Мин. доза - 2-5 мкг/кг/мин. Сред. доза - 5-15 мкг/кг/мин. Макс. доза – 15-20 мкг/кг/мин.С начальной скоростью 4–6 мкг/кг/мин (максимально — 10 мкг/кг/мин) в/в капельнов 5-10% р-ре глюкозы в течение 4 час. До достижения терапевтического эффекта. Пропранолол (Propranolol) (syn. Анаприлин, индерал) Начальная доза 0,5—1 мг/кг/сут в 3—4 приема; при необходимости дозу постепенно повышают с интервалом 3—7 сут; средняя доза 2—4 мг/кг/сут, максимальная доза 16 мг/кг/сут или 60 мг/сут. 10—100 мкг/кг струйно медленно в течение 10 мин, максимальная доза 1 мг. До достижения терапевтического эффекта. Карведилол (Дилатренд) Подросткам в начальной дозе 6,25 мг/сут, постепенно увеличивая до 25-50 мг/сут внутрь в 2 приема [20]. До достижения терапевтического эффекта. Соталол (Sotalol) (syn. Betapace, Sotalex) Подросткам в начальной дозе 2 мг/кг/сут внутрь в 2-3 приема, увеличивая до 6 мг/кг/сут [20]. До достижения терапевтического эффекта. Амиодарон (Amiodarone) (syn. Cordarone) 10-15 мг/кг/сут внутрь, 5 мг/кг в/в капельно в 5% р-ре глюкозы [20]. До достижения терапевтического эффекта. Верапамил(syn. Isoptin, Calan, Velan) Для детей от 6 до 14 лет - 80-360 мг (за 3-4 приема). При в/в введении для детей в возрасте 6-14 лет - 2.5-3.5 мг. До достижения терапевтического эффекта. Дилтиазем (syn. кардизем) 2—3 мг/кг/сут внутрь в 3 приема [20]. До достижения терапевтического эффекта. Лидокаин (Lidocaine) 0,5-1 мг/кг в/в; 20-50 мкг/кг/мин инфузия [19]. До достижения терапевтического эффекта. Атропин (Atropine) Аденозин (АТФ) (Adenosine, syn. Adenocard ) 0,1 мг/кг болюсное в/в. Макс. разовая доза 12 мг [19]. До достижения терапевтического эффекта. Варфарин
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении D-фруктозо-1,6-дифосфат (D-fructose-1,6-diphospate) Аденозин (Adenosine) Азитромицин (Azithromycin) Амиодарон (Amiodarone) Амоксициллин (Amoxicillin) Атропин (Atropine) Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) Бензатин бензилпенициллин (Benzathine benzylpenicillin) Бензилпенициллин прокаина (Benzylpenicillin procaine) Варфарин (Warfarin) Верапамил (Verapamil) Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) Дигоксин (Digoxin) Диклофенак (Diclofenac) Дилтиазем (Diltiazem) Дипиридамол (Dipyridamole) Добутамин (Dobutamine) Допамин (Dopamine) Ибупрофен (Ibuprofen) Калия аспарагинат (Potassium aspartate) Калия хлорид (Potassium chloride) Каптоприл (Captopril) Карведилол (Carvedilol) Клавулановая кислота (Clavulanic acid) Кларитромицин (Clarithromycin) Левокарнитин (Levocarnitine) Лидокаин (Lidocaine) Лизиноприл (Lisinopril) Магния аспарагинат (Magnesium aspartate) Мельдоний (Meldonium) Метилпреднизолон (Methylprednisolone) Напроксен (Naproxen) Нимесулид (Nimesulide) Преднизолон (Prednisolone) Пропранолол (Propranolol) Соталол (Sotalol) Спиронолактон (Spironolactone) Триамтерен (Triamterene) Триметазидин (Trimetazidine) Фениндион (Phenindione) Фосфокреатин (Phosphocreatine) Фуросемид (Furosemide) Эналаприл (Enalapril) Эпинефрин (Epinephrine)Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: · жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и проводимости; · декомпенсация хронической сердечной недостаточности; · ранний послеоперационный период после коррекции РПС; · повторнаяОРЛ на фоне ХРБС (рецидив активной фазы).
Показания для плановой госпитализации: · приобретенные пороки сердца в стадии субкомпенсации; · оперированные приобретенные пороки сердца; · хроническая ревматическая болезнь сердца для определения активности; · хроническая ревматическая болезнь сердца для определения показаний инвалидности; · нарушения сердечного ритма и проводимости при РПС.
Профилактика
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика ОРЛ и ХРБС направлена в первую очередь на выявление и адекватное лечение острой и хронической назофарингеальной А-стрептококковой инфекции в группах, имеющих риска заболевания [3-7,11,13]: · пенициллины, защищенные пенициллины; · полноценное витаминизированное питание; · прогулки на свежем воздухе; · занятие физкультурой и спортом; Вторичная профилактика (при уже имеющемся пороке сердца — направлена на предотвращение повторных ОРЛ и прогрессирования заболевания): Вторичную профилактику начинают в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии с последующим переходом на применение пенициллинов пролонгированного действия: Бензатина бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) внутримышечно: · детям с массой тела менее 25 кг - 600 000ЕД 1 раз в 3 недели круглогодично; · детям с массой тела более 25 кг - 1,2 млн ЕД 1 раз в 3 недели круглогодично; · подросткам 2,4млн.ЕД в/м -1 раз в 3 недели круглогодично. Длительность вторичной профилактики: · для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) пожизненно. В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развитияинфекционного эндокардита (ИЭ). Этим пациентам при выполнении различныхмедицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракциязуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях иликишечникеи т.д.), необходимопрофилактическое назначение антибиотиков. При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях: · Стандартная схема – детям старше 12 лет внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 2г. · При невозможности приѐма внутрь - детям старше 12 лет в/в или в/м за 30 мин допроцедуры ампициллин 2 г. · При аллергии к пенициллину - детям старше 12 лет внутрь за 1 ч до процедурыклиндамицин 600 мг либо один из указанных препаратов (цефалексин 2 г., цефадроксил 2г, азитромицин 500 мг, кларитромицин 500 мг.). При манипуляциях на желудочно-кишечном или урогенитальном трактах: · Стандартная схема –детям старше 12 лет амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры. · При аллергии к пенициллину – детям старше 12 лет ванкомицин 1 г в/в в течение 1- 2час, введение закончить за 30 мин до процедуры Высокий риск развития ИЭ имеют пациенты с протезированными клапанами сердца, а также перенесшие ИЭ [8,15]: · ампициллин + гентамицин в/м или в/в за 30 мин. до начала манипуляции и через 6 час. после - ампициллин или амоксициллин в/м или в/в [15]. Дальнейшее ведение (после стационара): по окончании этиотропного лечения начинается этап вторичной профилактики . Все больные с ХРБС подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике. Необходим контроль показателей воспалительной активности, выраженностиклапанной патологии сердца и состояния гемодинамики. Частота осмотра 2 раза в год, ОАК, ОАМ – 2 раза в год, биохимический анализ крови (СРБ, АСЛО) – 2 раза в год, ЭКГ, ЭХО-КГ – 1 раз в год.
Информация
Источники и литература- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014. 2. Международная статистическая классификация болезней и проблем связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). 3. Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Белов Б.С. и др. Классификация и номенклатура ревматической лихорадки. - Педиатрия. 2003. - №3. С.1-9. 4. Ревматология. Национальное руководство.-ГЭОТАР-Медиа, 2008. 5. Ревматология. Клинические рекомендации.-ГЭОТАР-Медиа, 2008. 6. Сорока Н.Ф., Романенко В.В., Романенко З.В. Классификация, диагностика, лечение и профилактика острой ревматической лихорадки: инструкция по применению.- Минск, 2005.-40с. 7. Насонова В.А., Белов Б.С. Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита. - Российская ревматология. - 1999.- №4.-С. 20-27. 8. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al.// JAMA.-1997,Vol.277.-P.1794-1801. 9. Swedo S.E., Leonard H.L., Garvey M. et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of first 50 cases. - Am. J. Psychiatry. – 1998, Vol. 155. - P. 264-271. 10 Murphy M.L., Pichichero M.E. Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection (PANDAS). - Arch. Pediatr. Adolesc.Med.- 2002,Vol. 156. - P. 356-361. 10. Гришаева Т.П. Современный подход к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита как основа первичной профилактики острой ревматической лихорадки: Автореферат диссертации, кандидат медицинских наук. М., 2002.-35с. 11. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever.Lancet.Jul 9-15 2005;366(9480):155-68. [Medline]. 12. Романенко В.В., Романенко З.В. Хронические ревматические болезни сердца: первичная и вторичная профилактика, тактика ведения и лечения // Мед. новости.-2009.-№9.-С.32-36. 13. Калягин А.Н. Особенности лечения больных ревматическими пороками сердца в реальной клинической практике. Сибирский медицинский журнал (Иркутск) 2007,Т.74(7).-С.53-55. 14. Романенко В.В., Романенко З.В. Приобретенные пороки сердца: хирургическое лечение: учеб. пособие.-БелМАПО.-Минск: БГМУ, 2005.-50с. 15. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Российские национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Сердечной недостаточности.- 2007,Т.8(1).-С.1-36. 16. Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А. Приобретенные пороки сердца. Кардиология: Национальное руководство. Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007:834-63. 17. Белов Б.С., Тарасова Г.М., Полянская М.В. Курация больных с ревматическими пороками сердца в амбулаторных условиях. Совр. Ревматология.- 2009, №1.-С.17—22. 18. Белозеров Ю.М. Детская кардиология.-М.:МЕДпресс-информ,2004.-600с. 19. Мутафьян О.А. Детская кардиология: руководство.-М.:ГЭТАР-Медиа, 2008.-504с. 20. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей.-М.:Медицина, 1987,Т1.-185с. 21. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей.-М.:Медицина, 1987,Т2.-183с. 22. Аксаментов Г.В. Причины неэффективности круглогодичной бициллинопрофилактики рецидивов ревматизма: Автореферат диссертации, кандидат медицинских наук. Иркутск, 1979.-40с. 23. Красильникова О.А. Клинико-микробиологические и серологические исследования больных ревматизмом, длительно получающих препараты бициллина: Автореферат диссертации, кандидат медицинских наук. М., 1987.-35с. 24. Ливанов М.И. Клинико-иммунологические сдвиги у детей во вне приступном периоде ревматизма и влияние бициллинопрофилактики на них: Автореферат диссертации, доктор медицинских наук. Баку, 1970.-40с. 25. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В. и др. Применение бензатин-пенициллина для вторичной профилактики ревматизма: проблемы и подходы к их решению. - Научно-практическая ревматология. 2000. - № 2.-С.30-36. 26. Профилактика ревматизма и его рецидивов у подростков. Методические рекомендации. - М., 1989.- 22 с. 27. Баранов А.А., Баженова Л.К. Детская ревматология. Руководство для врачей.-М.:Медицина, 2002.-335с.
Разработчики: 1) Майтбасова Райхан Садыкпековна– доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, врач высшей категории,заведующая отделением кардиоревматологии Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗиСР РК. 2) Ишуова Пахитканым Кабдукаевна–доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, врач высшей категории Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗиСР РК. 3) Бугыбай Алия Айтбаевна–врач-ординатор отделения кардиоревматологии Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗиСР РК. 4) Литвинова Лия Равильевна – клинический фармаколог АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
Конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты: 1) Хабижанов Болат Хабижанович– врач-ревматолог детский, доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по педиатрии №2 Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова. 2) Саатова С.Н.– врач-ревматолого, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.