Кабинет доктора медицинских наук Бабий Александра Михайловича

Кабинет доктора медицинских наук Бабий Александра Михайловича

Ключевые слова: Органосохраняющие операции в лечении желчнокаменной болезни, удаление камней из желчного пузыря, лапароэндоскопическая холецистолитотомия, удаление полипов из желчного пузыря, холецистополипэктомия.

Key words: Organ-preserving (organ-saving) operations in the treatment of gallstone disease (cholelithiasis, cholecystolithiasis), removal of gallstones from the gallbladder, extraction of gallstones with gallbladder preservation, laparoendoscopic cholecystolithotomy, removal of polyps from the gallbladder, cholecystopolypectomy.

В отделе хирургии органов пищеварения разработаны, внедрены и активно выполняются органосохраняющие операции на желчном пузыре.

Информация До настоящего времени органосохраняющие операции при холецистолитиазе не включены в “стандарт” хирургического лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ). Поэтому, отбор пациентов осуществляется согласно клинических диагнозов по МКБ-10, соответствуя рубрикам (К80.1 – К80.2), которые характеризуются неосложненным течением холецистолитиаза.

UMHS. Gallstone Guideline, May 2014 S. Abraham et al. Am Fam Physician. 2014 May 15;89(10):795-802. С углублением понимания развития желчнокаменной болезни, с ростом популярности лапароскопии и эндоскопии, совершенствованием минимально инвазивной хирургии, органосохраняющие лапароскопически-эндоскопические операции на желчном пузыре – (холецистолитотомия и холецистополипэктомия) набирают свою актуальность.

Qiao T. et al. Design and application of a new series of gallbladder endoscopes that facilitate gallstone removal without gallbladder excision. Rev Sci Instrum.2012 Jan;83(1):015115. Zhang Y. et al. Endoscopic-Laparoscopic Cholecystolithotomy in Treatment of Cholecystolithiasis Compared With Traditional Laparoscopic Cholecystectomy.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2016 Oct;26(5):377-380.

Во время холецистолитотомии ранее удалялись только подвижные сформированные конкременты Zou YP et al. Gallstone recurrence after successful percutaneous cholecystolithotomy: a 10-year follow-up of 439 cases. Hepatobiliary Pancreatic Dis Int 2007; 6: 199-203

Частые рецидивы холецистолитиаза (до 20-40%) заставили углубиться в понимании их причины. Использование эндоскопической ревизии полости желчного пузыря позволило диагностировать мелкие неподвижные конкременты в складках слизистой оболочки и мелкие полипы. Ряд экспертов считают их факторами рецидива холецистолитиаза после удаления только сформированных подвижных конкрементов Qiao T. et al. Tiny cystine stones in the gallbladder of a patient with cholecystolithiasis complicating acute cholecystitis: a case report. Eur J Med Res. 2012 Mar 29;17:6.

Морально-этический критерий отбора состоит в том, что выполнение органосохраняющих операций проводится пациентам, полностью информированным о возможных последствиях лечения (рецидив) с активным желанием сохранения желчного пузыря и согласием проведения профилактических мер с УЗ-скринингом для предупреждения рецидива камнеобразования.

Автором разработан индивидуальный подход к выбору метода лечения желчнокаменной болезни (динамическое наблюдение, литолитическая терапия, органосохраняющие операции на желчном пузыре – лапароскопическая эндоскопически ассистированная холецистолитотомия, лапароскопическая холецистэктомия с пункционной биопсией печени) в зависимости от стадии развития болезни, сопутствующей и сочетанной гастроэнтерологической патологии.

При органосохраняющих операциях на желчном пузыре, в зависимости от его анатомических особенностей строения, выбирается зона для разреза его стенки. Классическим вариантом является способ лапароскопической эндоскопически ассистированной холецистолитотомии через дно желчного пузыря (до 90 %).

Большое внимание уделяется реабилитации пациентов в раннем (первые 3-7 суток после операции) и в отдаленном (через 3, 6, 12, 24, 36 мес после операции) послеоперационном периодах.

Разработаны схемы профилактики повторного камнеобразования с учетом сочетанной гастроэнтерологической патологии.

Критерии отбора пациентов для выполнения органосохраняющей операции на желчном пузыре - холецистолитотомии:

  • по клинико-лабораторным данным:
    • отсутствие желчнокаменной болезни у близких родственников (относительно, т.к. не проводится генетическое изучение наследственности ЖКБ);
    • бессимптомное или неосложненное симптомное камненосительство;
    • отсутствие маркеров цитолиза и холестаза (в сыворотке крови нормальный уровень билирубина, АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТ);
    • отсутствие признаков активного воспаления (С-реактивный белок);
    • нормальное функциональное состояние щитовидной и паращитовидных желез (уровень ТТГ, Т3, Т4, Ат к ТПО, паратгормон);
    • отсутствие стадии обострения язвенной болезни ДПК, панкреатита, колита.
    • одиночный конкремент диаметром до 25-30 мм или группа конкрементов (2-5-7-10), которые поддаются счету;
    • конкремент(-ты) свободно перемещае(-ю)тся в полости желчного пузыря;
    • толщина стенки желчного пузыря не более 3-4 мм;
    • сохраненная (от 30 % первоначального объема желчного пузыря) сократительная функция желчного пузыря (пищевая нагрузка сорбит);
    • отсутствие органической патологии большого дуоденального сосочка, дуоденита, дуоденостаза, язвенной болезни в стадии обострения;
    • отсутствие признаков острого воспаления стенки желчного пузыря;
    • отсутствие выраженных сращений между желчным пузырем и соседними органами;
    • отсутствие рубцовой деформации, аномалий развития желчного пузыря;
    • отсутствие дефектов слизистой желчного пузыря (пролежни от конкрементов) при эндоскопической ревизии его полости.

    Перечень необходимых исследований для выбора органосохраняющего метода оперативного лечения

    Лабораторные анализы:
    1. Общий анализ крови
    2. Печеночные пробы (АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин)
    3. Почечные пробы
    4. Липидограмма
    5. С-реактивный белок
    6. Коагулограмма
    7. Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, Ат к ТПО)
    8. Паратгормон
    9. Амилаза
    10. Липаза
    11. Пролактин (для женщин)
    12. Эстрадиол (для женщин)
    13. Тестостерон общий
    14. Глюкоза
    Инструментальные методы исследования:
    1. УЗИ органов брюшной полости
    2. Моторно-эвакуаторная (сократительная) функция желчного пузыря
    3. Гастродуоденоскопия с осмотром большого дуоденального соска
    4. ЭКГ
    5. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)
    6. (Целесообразность исследования определяется во время диагностики)

    Способ лапароскопического эндоскопически ассистированного удаления конкремента через дно желчного пузыря (схематическое изображение)

    Способ лапароскопического эндоскопически ассистированного удаления конкремента через печеночную поверхность желчного пузыря (схематическое изображение)

    Удаленные конкременты из полости желчного пузыряразмер от 9 до 33 мм (в среднем 18,7 ± 3,5 мм)

    УЗИ желчного пузыря при одиночном холецистолитиазе до выполнения операции (один конкремент в полости желчного пузыря)

    УЗИ желчного пузыря после выполнения операции (гомогенное содержимое полости желчного пузыря)

    УЗИ желчного пузыря при множественном холецистолитиазе до выполнения операции (4 конкремента в полости желчного пузыря –10; 11; 13; 15 мм в диаметре)

    УЗИ желчного пузыря после выполнения операции (гомогенное содержимое полости желчного пузыря)

    Послеоперационное поле через сутки после выполнения лапароскопической эндоскопически ассистированной холецистолитотомии (используется метод трех троакаров)

    • режим питания – 4-х разовый прием пищи на протяжении дня (для восстановления нормального желчеотделения);
    • лечение билиарных дискинезий (с учетом данных анализа вариабельности сердечного ритма (АВСР), моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря) и сочетанной гастроэнтерологической патологии (жировая болезнь печени, колит, панкреатит);
    • холелитическая (литолитическая) терапия – препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и другие (собственная методика), с целью снижения литогенных свойств желчи путем повышения в ней уровня желчных кислот и снижения уровня холестерина;
    • «слепые зондирования» и/или электромиостимуляция (собственная методика) с целью улучшения и восстановления сократительной функции желчного пузыря;
    • при болевом синдроме – индивидуальный подбор спазмолитиков;
    • при запорах – индивидуальный подбор пробиотиков и эубиотиков;
    • УЗ-контроль желчного пузыря через 3, 6, 12 мес, затем 2 раза в год (повтор и/или подбор реабилитационных мероприятий по показаниям, например, снижение сократительной функции желчного пузыря и/или появление в нем осадка).
    Органосохраняющие операции на желчном пузыре. Случаи из практики.

    Особенность некоторых случаев в выборе методики органосохраняющей операции на желчном пузыре. Автор методики – старший научный сотрудник отдела хирургии органов пищеварения ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», д.мед.н. Бабий Александр Михайлович

    Последнее изменение: 01.10.2019

    Інформацію надал(а) Кабинет доктора медицинских наук Бабий Александра Михайловича у виконанні ст.3 і ст.18 Закону про права споживачів.

    Корисні посилання: Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я!