Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава
Автореферат диссертации по медицине на тему Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава
На правах рукописи
ЗАЙЦЕВА ОЛЬГА ПАВЛОВНА
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
14.00.22. - травматология и ортопедия
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
• доктор медицинских наук Волокитина Елена Александровна Официальные оппоненты:
• доктор медицинских наук, профессор Дьячкова Галина Викторовна
• доктор медицинских наук Резник Леонид Борисович Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Защита диссертации состоится « » ¿МОиУ 2009 года в 9 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ДМ 208.079.01, созданного при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова
Автореферат разослан «¿//» 2009 г.
Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Наиболее актуальной социальной и экономической проблемой на сегодняшний день является лечение и реабилитация больных с тяжелой приобретенной и врожденной патологией тазобедренных суставов. Низкая эффективность консервативных мероприятий с последующей непродолжительной ремиссией привели к тому, что хирургический метод лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава стал ведущим (В.И. Шевцов с соавт., 2007; И.Ф. Ахтямов с соавт., 2006; Ш.Ш. Хамраев, 2005; B.C. Лапинская с соавт., 2007), а наиболее эффективным является эндопротезирование, которое позволяет в короткие сроки достигнуть высокого реабилитационного эффекта и существенно повысить качество жизни больных.
Операция тотального эццопротезирования по сложности и объему вмешательства, величине кровопотери, опасности общих и местных осложнений занимает одно из первых мест в ортопедической хирургии, а в малоопытных руках чревата многочисленными ошибками (В.М. Patterson, 1997; В.П. Волошин с соавт., 2008; Д.В. Волченко, 2008). Накопленный за последние 10-15 лет коллективный клинический опыт широкого применения эндопротезирования в Российской Федерации (РФ) позволил судить не только о преимуществах, но и недостатках этого вида лечения, осложнения которого отличаются особой тяжестью (Н.В. Загородний, 1998; A.A. Ангельский, 2000; И.И. Кузьмин с соавт., 2006).
Одной из причин осложнений эндопротезирования на этапе внедрения в России было использование имплантатов низкого качества. После эндопротезирования системами отечественного производства («Арте», «ЭСИ», «Феникс», протез Герчева) примерно у 70-80 % пациентов потребовалось через 2 года произвести ревизионные вмешательства по замене имплантатов (В.А. Соколовский с соавт., 2005; И.Ю. Ежов с соавт., 2007).
Проблема качества эндопротезов сейчас решена за счет широкого внедрения на Российский рынок импортных изделий, отличающихся технологией изготовления, но риск внутри- и послеоперационных осложнений остается высоким - от 4,8 до 10 %, что свидетельствует об актуальности избранной тематики (G.M. Alberton, 2002; Е.А. Волокитина, 2008; В.П. Волошин, 2005).
Специфика имплантации искусственного сустава, как инородного тела, в организм человека обусловливает повышенные требования к качеству как самого эндопротеза, гак и технологии хирургического вмешательства. На сегодняшний день медицинские услуги по эидоиротезированию суставов в Российской Федерации оказываются согласно «Стандартам медицинской помощи. » (приказы Минздравсоцразвития России № 510 от 11.08.2005 г., № 516 от 11.08.2005 г; № 587 от 20.09.2005 г.; № 123 от 11.02.2005 г.), в которых перечислены процедуры предоперационного обследования в поликлинике, дообследования в условиях стационара, а также дан список медикаментозного обеспечения лечебного процесса в течение 19 дней. Однако документация по стандартизации технологий имплантации компонентов протеза и послеоперационной реабилитации отсутствует. Информация о возможных и наиболее часто встречающихся ошибках
на каждом из этапов лечебного процесса на сегодняшний день недостаточна. Для рационального пред- и послеоперационного ведения больных, сокращения сроков реабилитации необходимы новые способы и методики восстановительной гимнастики и физиотерапевтического воздействия на ткани организма пациента с искусственным тазобедренным суставом (В.М. Боголюбов с соавт., 1996; И.А. Меньшикова с соавт., 2006).
V.,Известно, что развитию послеоперационных осложнений способствует и сама операция, как провоцирующий фактор для развития патологических иммунных реакций в организме, усугубляющих стойкий иммунологический дисбаланс, имеющийся при остеоартрозе (С.П. Миронов, 2002; В.В. Базарный, 1999; D. Granchi, 2003; М. Mohandy, 1996). Однако имеются лишь единичные работы, посвященные вопросам лабораторного прогнозирования развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (М.В. Чепелева, 2008; С.Ю. Истомин, 2009).
Таким образом, несмотря на законодательно определенные стандарты лечения больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования, не разработана технология предоперационного обследования, хирургического вмешательства и реабилитации после имплантации искусственного сустава. Отсутствует система предупреждающих действий и необходимых процедур, не определена последовательность их проведения на каждом из этапов процесса эндопротезирования для профилактики ошибок и осложнений. Не разработаны способы лабораторного прогнозирования развития инфицированной нестабильности в отдаленном послеоперационном периоде и алгоритм медицинской помощи больным с возникшими осложнениями в зависимости от тяжести и времени их проявления. Нерешенные вопросы этой актуальной медико-социальной проблемы привели к необходимости проведения настоящего исследования.
Разработать меры профилактики ошибок и осложнений эндопротезирования для повышения результативности лечения больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава.
1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования.
2. Изучить ошибки и осложнения при лечении больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования.
3. Разработать новые методики и способы профилактики ошибок и осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.
4. Разработать процедуры стандартизации лечения методом эндопротезирования, включающие меры профилактики осложнений и модель системы менеджмента качества; внедрить их на базе ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий».
5. Провести сравнительный анализ результативности лечения методом эндопротезирования двух групп больных - до и после внедрения разработанных способов профилактики осложнений и процедур стандартизации, согласно ГОСТ Р
ИСО 9000-2001. Положение, выносимое на защиту
Разработанные процедуры стандартизации метода эндопротезированйя, меры и способы профилактики ошибок и осложнений позволяют улучшить результативность лечения больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава.
Материал и методы исследования
Данная работа выполнялась на базе ортопедического отделения № 7 Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» . Изучался процесс лечения и реабилитации 956 пациентов до и после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (1096 имплантаций) в период с 2001 по 2007 год, из них мужчин было 434, женщин - 522. В основу базы данных исследования легли специальные разработочные карты с диагнозами согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ-10). Использовались статистический, клинический, рентгенологический, в том числе компьютерной томографии, ультразвуковой, иммунологический и физиологический (электромиография) методы исследования.
Результаты исследований обработаны общепринятыми статистическими методами. Достоверность различий между группами наблюдений оценивалась по критерию Стьюдента и непараметрическому критерию Вилкоксона-Манна-Уитни. Различия между группами наблюдений считались статистически значимыми при р<0,05; р<0,01 или р<0,005.
Научная новизна и практическая значимость работы
Изучены результаты лечения больных с патологией тазобедренного сустава методом эндопротезирования, выявлены причины ошибок и осложнений, разработаны меры их профилактики и предупреждающих действий на каждом из этапов лечения, стандартизированы процедура обследования больных и технология имплантации искусственного тазобедренного сустава. Разработана новая медицинская технология «Методика восстановительного лечения у больных до и после эндопротезирования тазобедренного сустава» (г. Курган, 2008). Усовершенствована методика сложного эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразной деформации диафиза бедра (Патент № 2342912 РФ). Предложена специальная манжета для ЛФК, применение которой в комплексе со специальными упражнениями способствует восстановлению функции мышц и увеличению амплитуды движений в тазобедренном
* В дальнейшем будет употребляться аббревиатура ФГУ РНЦ «ВТО»
суставе после имплантации искусственного сустава (Патент № 69400 РФ). Предложен и запатентован новый способ диагностики гнойно-воспалительных осложнений эндопротезировашш крупных суставов (Патент № 2339950 РФ). Даны алименты стандартизации лечения методом эндопротезирования тазобедренного сустава и схемы предоперационного обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, форма информированного согласия на имплантацию. .. ,
В ходе работы усовершенствовано предоперационное проектирование эндопротезирования, оптимизирована техника формирования имплантационного ложа для тазового и бедренного компонентов при первичном и сложном эндопротезировании, разработаны способы профилактики нестабильности эндопротеза с цементной фиксацией, профилактики вывиха головки протеза из впадины, технология получения аутотрансплантагов для ревизионных вмешательств. Разработан алгоритм лечения анестезиологического осложнения -постпункционной боли, а также физио- и медикаментозная терапия для лечения ишемической и тракционной нейропатии седалищного и бедренного нервов.
Применение в клинической практике полученных новых знаний, разработанных способов профилактики ошибок и осложнений, стандартизация процедур предоперационного обследования и послеоперационного ведения способствует улучшению анатомо-функциональных результатов, повышению эффективности реабилитационного процесса и существенному повышению качества жизни больных с имплантированными тазобедренными суставами.
Основные положения диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения акад. Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ «ВТО» (Курган, 2006), на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» (Алма-Аты, 2007), на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Сургут, 2007), на XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), на Международной конференции по актуальным проблемам артрологии и вертебрологии, посвященной 100-летию «Института патологии позвоночника и суставов имени проф. М.И. Ситенко АМН Украины» (Харьков, 2007), на II съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации больных с заболеваниями и травмами нижних конечностей» (Курган, 2008), на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 50-летию отечественного эндопротезирования и 85-летию со дня рождения профессора K.M. Сиваша (Москва, 2009).
Публикации и внедренне результатов исследования
Разработанные методики профилактики ошибок и осложнений, процедуры стандартизации технологии эндопротезирования, предоперационного обследования, послеоперационного ведения и реабилитации больных применяются в поликлинике и ортопедических отделениях № 7, № 10 ФГУ РНЦ «ВТО», используются в учебном процессе на кафедре травматологии - ортопедии и военно - полевой хирургии ГОУ ВПО «Челябинская Государственная медицинская академия Россздрава». По теме диссертации опубликовано 18 научных работ в областных, республиканских и международных изданиях, утверждена одна медицинская технология. Предложенные способы, новые устройства для диагностики и профилактики осложнений эндопротезирования защищены тремя патентами, одной заявкой на изобретение Российской Федерации.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 167 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 37 рисунками и 5 таблицами. Список литературы включает 207 работ, из них отечественных - 144 зарубежных - 63.
Диссертация выполнена а соответствии с темой НИР ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнолопш», номер государственной регистрации - 0120.0 802863.
Материал и методы исследования
Основные клинико-статистические данные по больным с первичными имплантациями. Исследование базируется на анализе ближайших (до 1 года) и отдаленных (от 1 года до семи лет) результатов лечения 956 больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава приобретенного и врожденного генеза, пролеченных методом эндопротезирования в ортопедическом отделении № 7 клиники ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» в период с 2001 по 2007 год включительно, из них мужчин - 434, женщин - 522. Возраст пациентов, первично прооперированных в Центре, колебался от 15 до 85 лет (в среднем 51,3±]2,9 года). Преобладающее большинство (723 - 75,6 %) составили пациенты наиболее трудоспособного возраста - от 21 до 60 лет, на момент поступления в клинику 657 (68,7 %) из них были нетрудоспособными инвалидами.
Основным показанием для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава явился двусторонний обменно-дистрофический коксартроз (26,8 %), односторонний посттравматический коксартроз (26,2 %) и односторонний диспластический коксартроз (20,5 %). У 782 (81,7 %) пациентов, обратившихся для лечения методом эндопротезирования, была диагностирована III стадия, у 174 (18,3 %) пациентов - IV стадия остеоартроза (ОА).
Всего 956 больным, обратившимся в ФГУ РНЦ «ВТО» для первичного эндопротезирования, было выполнено 1096 имплантаций тазобедренных суставов, Эндопротезирование одного тазобедренного сустава было выполнено 796 (72,6 %) больным. Эндопротезирование обоих тазобедренных суставов выполнено 150 (27,4 %) больным, причем у 38 (3,5 %) больных эндопротезирование правого и левого тазобедренных суставов было выполнено в один день.
Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнялось как протезами РФ и стран СНГ («Феникс» (Санкт-Петербург) - 25 шт., SLPS ЗАО «Алтимед» (Белоруссия) - 460 шт.), так и протезами зарубежных фирм: Германии («Keramed» - 87 шт., «Waldemar Link» - 3 шт.), США («DePuy» - 53 шт., «Smith&Nephew» - 253 шт.), Франции («Ceraver» - 207 шт.), Чехии («Beznoska» - 8 штук). В 685 случаях был выполнено бесцементное эндопротезирование (протезы «Феникс», «Алтимед», «Keramed», «Waldemar Link», «De Puy», «Ceraver»). Бесцементные тазовые компоненты отличались принципом фиксации: вкручивающиеся чашки - протезы «Феникс», «Алтимед», «Keramed» и забивающиеся чашки pressfit - протезы «DePuy», «Ceraver». Цементное протезирование было применено в 319 случаях («Keramed», «DePuy», «Smith&Nephew», «CeiaveT», «Beznoska»), В 92 случаях было применено гибридное протезирование: цементная фиксация ацетабулярного компонента и бесцементная фиксация бедренного компонента - системы протезов «Keramed», «DePuy», «Ceraver». Наиболее часто устанавливались эндопротезы с бесцементным типом фиксации - 685 (62,5 %) имплантаций, причем большинство из них были с вкручивающимися чашками - 536 (51,4 %).
При выполнении первичного протезирования пациенты находились на лечении в клинике ФГУ РНЦ «ВТО» от 14 до 48 дней. Для анализа результатов эндопротезирования использовали усовершенствованную систему оценок (хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно) и систему оценки функции тазобедренного сустава Харриса (А.Н. Белова с соавт., 2002). Оценка «хорошо» подразумевала отсутствие интра- и послеоперационных осложнений, восстановление безболезненной функции сустава в первый месяц, нормализацию походки на 6-й месяц после имплантации. Оценка «удовлетворительно» допускала наличие внутри- и послеоперационных осложнений легкой и средней степени тяжести, не повлекших за собой реимплантацию или удаление эндопротеза, функция сустава восстанавливалась через 3-6 месяцев, походка нормализовалась или оставалась легкая хромота спустя 6-9 месяцев после операции. «Неудовлетворительно» оценивались все случаи с тяжелыми общими (ТЭЛА, острая сердечно-сосудистая недостаточность и т.д.) и тяжелыми локальными (асептическая или инфицированная нестабильность протеза) осложнениями, повлекшими за собой летальный исход или повторное оперативное вмешательство по замене эндопротеза.
Отдаленные результаты первичных имплантаций тазобедренного сустава распределились следующим образом: хорошо 1017 (92,7 %) - удовлетворительно 46 (4,3 %) - неудовлетворительно 33 (3,0 %).
Основные статистические данные по больным с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами первичного эндопротезирования. Всего за
2001 по 2007 годы удовлетворительные (46) и неудовлетворительные (33) результаты иосле операции первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в РНЦ «ВТО» были получены в 79 случаях. Возраст пациентов, у которых были выявлены осложнения, варьировал от 23 до 77 лет (в среднем 53 года), чаще возникали осложнения в группе больных от 41 до 70 лет -63 больных (79,7 %). В группе больных от 71 до 80 лет осложнения носили общий характер, не были связанны с конструкцией имплантата. У пациентов в возрасте от 41 до 50 лет, напротив, преобладали локальные осложнения, чаще проявлялась нестабильность компонентов эндопротеза, что можно объяснить более активным образом жизни.
К снижению результативности первичного эндопротезирования (оценка удовлетворительно) привели следующие осложнения: некроз краев раны (10), гематома послеоперационной раны (11), лигатурный свищ (2), перелом бедренной кости (10), вывих головки протеза (4), неврит седалищного нерва по малоберцовому типу (3), неврит бедренного нерва (6), тромбоз глубоких вен голени (3). Неудовлетворительно (33) были расценены все случаи нестабильности эндопротеза (31), развившейся в сроки до 5 лет, и 2 случая летального исхода (ТЭЛА - 1, острая сердечно-сосудистая недостаточность - 1).
За период с 2001 по 2005 год нами отмечено ежегодное увеличение количества ревизионных вмешательств по поводу нестабильности имплантата. Наибольшее число случаев развития нестабильности было характерно для бесцементных систем «Алтимед» и «Феникс» с вкручивающимся типом тазового компонента, а также протезов «Smith&Nephew» с цементным способом фиксации. Нестабильности систем фирмы «DePuy», «Beznoska», «Waldemar Link», «Keramed», «DePuy» за изучаемый период не было выявлено (таблица 1).
Распределение случаев ревизионного вмешательства в зависимости от вида первично имплантированного эндопротеза
Кол- во' Ревизионные
№ Фирма-прошводитсль первичных имплантаций операции (количество / % )
1. «Kcramcd» бесцсмснтная фиксация (Германия) 51 -
2. «Kcramcd» цементная фиксация (Германия) 24 -
3. SUPS ЗАО «Алтимед» (Россия) 460 17/3,7
4. «Smith Nephew» (США) 253 4/1,6
5. «Waldemar Link» (Германия) 3 -
6. «Феникс» (Россия) 25 9/36
7. «DePuy» цементная фиксация (США) 6 -
8. «DePuy» фиксация pressfit (США) 37 -
9. «Ceravcr» цементная фиксация (Франция) 28 -
10. «Ceravcr» фиксация pressfit (Франция) 109 1/0,9
11. Гибрид «Kcramcd» 12 -
12. Гибрид «DePuy» 10 -
13. Гибрид «Ceravcr» (Франция) 70 -
14. «Beznoska» (Чехия) 8 -
Всего 1096 31/2,8
Во всех случаях развития нестабильности (31) были выполнены ревизионные хирургические вмешательства, в результате которых были удалены (без повторной имплантации)'? протезов, из них в 2 случаях выполнен артродез тазобедренного сустава, реимплантация цементными системами произведена в 19, гибридными - в 4 случаях. Обратившиеся для повторного протезирования находились на лечении в стационаре от 28 до 67 дней (в среднем 38,3±13,8). Более длительная послеоперационная реабилитация этих больных связана с повышенной травматичностью ревизионного вмешательства. Исходы ревизионных вмешательств распределились следующим образом: хорошо - 22 (71,0 %), удовлетворительно - 7 (22,5 %), неудовлетворительно - 2 (6,5 %) случаев.
Основные клипико-статистические данные по группе больных, поступивших для ревизионного эпдопротезирования из других лечебных учреждений. Пс поводу нестабильности эндопротезов, первично имплантированных в других лечебных учреждениях, за изучаемый период в РНЦ «ВТО» обратилось 13 больных, средний возраст составил 55,6±12,2 года. Наибольшее число обращений по поводу нестабильности отмечено у больных с имплантированными протезами ЭСИ (5) и Сиваша (4), которые имели бесцементный тип фиксации и были произведены в России. Нестабильность протеза «Zimmer» (1) проявилась рецидивирующими вывихами головки протеза из впадины в результате биомеханически неправильной установки тазового и бедренного компонентов. По одному случаю обращения по поводу тотальной нестабильности отмечено у больных с имплантированными бесцементными системами «Феникс» (Россия) и «ALLO PRO» (Италия), в одном случае диагностирован излом нмплантата в узле соединения (протез Вирабова).
Ревизионные вмешательства с тотальной реимплантацией выполнены у 11 больных (бесцементная фиксация - 2, цементная - 7, гибридная - 2), удаление нестабильного протеза без реимплантации - у 2 пациентов. Исходы ревизионных вмешательств у пациентов, первично прооперированных в других лечебных учреждениях, распределились следующим образом: хорошо - 11 (84,6 %), удовлетворительно - 2 (15,4 %).
Реимплантации относятся к наиболее технически сложным хирургическим вмешательствам. Повышенная травматичность обусловлена грубыми Рубцовыми изменениями мышц, околопротезных тканей, кровоточивостью раны, необходимостью одномоментного удаления большого инородного тела с нарушением целостности тазовой и бедренной кости. Сопровождающие нестабильный эндопротез дефекты, переломы и структурные изменения кости (остеопороз, остеосклероз, кисты), вялотекущий инфекционно-воспалительный процесс значительно утяжеляют хирургическое вмешательство и удлиняют реабилитационный период.
Всего за исследуемый период выполнено 44 ревизионных вмешательства по замене или удалению нестабильного эндопротеза. Общая результативность ревизионных вмешательств существенно ниже результативности первичных имплантаций, о чем свидетельствуют полученные нами статистические данные: хорошие исходы составили только 75 % (33), удовлетворительные - 20,5 % (9), неудовлетворительные - 4,5 % (2) случаев.
Систематизация осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава
По тяжести проявления осложнения были разделены на обратимые (легкие, средние) и необратимые (тяжелые); по заинтересованности систем и органов - на общие (сердечно-сосудистые, дыхательные, желудочно-кишечные, неврологические и т.д.) и локальные, относящиеся непосредственно к зоне нмплантага (вывих, изнашивание, нестабильность компонентов протеза, гематома, нейропатия бедренного или седалищного нервов, контрактура и т.д.); по инфицированности - на асептические и септические (поверхностное и глубокое инфицирование); но времени проявления - на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные.
Из необратимых осложнений общего плана самыми тяжелыми были тромбоэмболия - 1 (0,09 %), острая сердечно-сосудистая недостаточность - 1 (0,09 %), приведшие к летальному исходу. Из общих осложнений средней степени тяжести отмечено 3 случая тромбоза глубоких вен голени (0,27 %).
К необратимым локальным осложнениям относили нестабильность протеза, как асептическую - 23 (2,09 %), так и инфицированную - 8 (0,72 %).
Среди локальных осложнений легкой и средней степени тяжести преобладали послеоперационный некроз краев раны - 10 (0,91 %), гематомы, требующие ревизии раны - 11 (1,0 %), вывихи головки протеза - 4 (0,36 %), а также интраоперационные переломы большого вертела - 8 (0,73 %), переломы диафиза бедра в верхней трети
2 (0,18 %), лигатурный свищ - 2 (0,18 %). Тракционная нейропатия седалищного нерва по малоберцовому типу развилась в 3 случаях (0,27 %), нейропатия бедренного нерва - у 3 больных (0,27 %). Клинические проявления всех локальных осложнений легкой и средней степени тяжести были купированы в ближайшем послеоперационном периоде.
Модель системы менеджмента качества при лечении методом эндопротезирования
Исходя из анализа процесса лечення методом эндопротезирования нами была разработана модель системы менеджмента качества, которую мы строили по универсальным принципам стандарта ГОСТ Р ИСО 9000 - 2001 «Системы менеджмента качества. Требования» (В.Ю. Огвоздин, 2001), представляющим собой аутентичный текст международного стандарта ИСО 9001:2000.
Первым аспектом процесса «Эндопротезирование» является его структура, включающая обеспечение материальными, техническими, финансовыми, кадровыми ресурсами. Второй аспект - сама медицинская помощь, заключающаяся в последовательности и своевременности лечебных, диагностических мероприятий по разработанным стандартам и технологиям. Третий - изучение результативности и качества медицинской услуги (соответствие потребностям больного).
С точки зрения СМК в процессе «Эндопротезирование» можно выделить три условные группы подпроцессов: основные, вспомогательные и менеджмента (управления). Основные подпроцессы - это обследование, диагностика и лечение. Подпроцесс менеджмента - это совокупность этапов управления деятельностью клинического отделения, обеспечивающая предоставление медицинской помощи и анализ выполнения требований.
Поликлиника . . ^ . Первичный прием, осмоф •шпчлеленнец, мел, карта, —. —г. '""" ' ¿»босно^йние не<н1х«днм