Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему: Особенности хирургической тактики лечения больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюитрена

Оглавление диссертации Жигало, Андрей Вячеславович :: 2010 :: Санкт-Петербург

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КОНТРАКТУРОЙ ДЮПЮИТРЕНА

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Актуальность проблемы лечения больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена и этапы развития методов хирургической помощи.

1.1.1. Эволюция методов хирургического лечения больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюитрена. Клинические классификации заболевания.

1.2. Современные методы оперативного лечения больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюитрена.

1.2.1. Консервативные методы лечения.

1.2.2. Оперативные методики.

1.2.2.1. Хирургические доступы.

1.2.2.2. Объем операции.

1.2.2.3. Закрытие послеоперационной раны.

1.2.2.4. Послеоперационное ведение и реабилитация.

1.3. Особенности сосудистого снабжения кожи ладонной поверхности кисти применительно к выбору рациональных хирургических доступов к ладонному апоневрозу.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Структура исследования и общая характеристика материала

2.2. Объект и методики топографо-анатомического исследования.

2.3. Принципы изучения выделенных зон ладонной поверхности кисти для выбора рациональных оперативных доступов к ладонному апоневрозу.

2.4. Характеристика больных и методики клинического исследования.

2.4.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.4.2. Методы клинического и инструментального исследования.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ СОСУДИСТОГО СНАБЖЕНИЯ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ И СТРОЕНИЯ ЛАДОННОГО АПОНЕВРОЗА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

3.1. Сосудистое снабжение ладонной поверхности кисти.

3.2.1. Горизонтальная сосудистая сеть.

3.2.2. Вертикальная сосудистая сеть.

3.2. Особенности строения ладонного апоневроза.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Жигало, Андрей Вячеславович, автореферат

Актуальность темы исследования.

Несмотря на достижения современной травматологии и ортопедии и большой опыт лечения больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюит-рена (КД) проблема лечения этих больных сохраняет свою актуальность. Ее значение определяется, в первую очередь, значительным удельным весом данной патологии, составляющей около 3% среди населения разных стран и 11,8% среди всех зарегистрированных заболеваний кисти [44, 57]. Кроме того, в возрастной категории больных старше 50 лет КД обнаруживается в 20% наблюдений [21, 34, 49]. Следует особо отметить, что заболеванию подвержены преимущественно мужчины трудоспособного возраста (92 — 96%) [22], при этом прогрессирующее течение болезни приводит к значительному нарушению функции кисти, ограничению тонкой профессиональной деятельности у 67% больных, а у 3% - к инвалидности [16, 17, 18].

Операции на кисти требуют глубоких знаний анатомии сегмента й-практических навыков. Экономический эффект, получаемый при первичном амбулаторном хирургическом вмешательстве, быстро сводится к нулю последующими ревизионными операциями и длительным восстановительным лечением, необходимость в которых возникает, по данным различных авторов, в 17.5% — 89% наблюдений [46, 52, 86, 99]. К сожалению, наиболее распространенные методы лечения КД различных форм и степеней не всегда приводят к удовлетворительным результатам. По данным G.Foucher (1995) частота рецидивов заболевания при оперативном лечении КД достигает 28 — 46,5%. Автор, кроме того, отдельно рассматривает возникновение новых очагов поражения в анатомически удаленных от первичного очага зонах кисти, практически у половины больных, которые требуют повторного хирургического лечения и реабилитации [70].

Таким образом, одной из основных причин неудовлетворительных ана-томо-функциональных результатов хирургического лечения КД и рецидивов заболевания является недооценка сложности оперативного вмешательства хирургами общего профиля, что приводит к нерадикальности выполнения операции, большому количеству интра- и послеоперационных ошибок и осложнений, связанных как с ятрогенным повреждением важнейших сосудисто-нервных структур кисти, так и с неэффективным реабилитационным лечением. Кроме того, отсутствует единая рациональная хирургическая тактика лечения больных данной категории. При этом даже среди опытных кистевых хирургов нет единых взглядов на объём операции, хирургическую технику, операционные доступы, а также на тактику послеоперационного лечения и реабилитации больных.

В последние годы были разработаны и внедрены в клинику новые способы лечения больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена [89, 107, 112]. Однако, несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных данной категории, частота неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов и рецидивов заболевания по-прежнему остается высокой [1, 2, 3, 4, 6, 12, 16, 17, 21, 35, 40, 42, 56, 61, 69, 99, 111, 120]. Во многом это обусловлено как специфическими особенностями кровоснабжения кожи ладонной поверхности кисти, так и прослеживающейся тенденцией к упрощению оперативных подходов при лечении больных данной категории [38, 65].

Принципиально новые возможности лечения больных с тяжелыми формами КД открылись благодаря внедрению в клиническую практику микрохирургической техники. В частности, применение микрохирургического инструментария и средств оптического увеличения позволило в разы снизить частоту интраоперационных повреждений сосудисто-нервных образований кисти, а также обеспечить радикальность выполнения апоневрэктомии и, как следствие, значительно уменьшить частоту рецидивов заболевания [89].

Несмотря на это, анализ имеющихся публикаций показал, что возможности применения микрохирургической техники в ходе выполнения радикальной апоневрэктомии изучены недостаточно. В частности, имеются лишь единичные сообщения, посвященные рациональным операционным доступам к ладонному апоневрозу, технике апоневрэктомии и закрытия операционной раны [43]. Специальных топографо-анатомических исследований, посвященных хирургической анатомии ладонной поверхности кисти применительно к выполнению рациональных и безопасных разрезов, обеспечивающих как радикализм выполнения апоневрэктомии, так и снижающих вероятность ятро-генного повреждения питающих кожных сосудов и других важнейших анатомических образований кисти, не выполнялось. Кроме того, имеющиеся немногочисленные публикации основываются, как правило, на небольшом клиническом опыте, носят сугубо описательный характер и содержат ряд противоречий [44]. Остаются неразработанными показания к клиническому использованию различных вариантов операционных доступов у больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена. Отсутствует единый взгляд на объем оперативного лечения таких больных, а также обоснованный алгоритм выбора оптимального варианта оперативного вмешательства. v

Практическая важность решения этих вопросов обусловила цель и задачи настоящей работы.

Цельисследования: улучшить результаты лечения больных с контрактурой Дюпюитрена III - IV степени путем создания алгоритма выбора оптимального варианта хирургического вмешательства, обоснованного с анатомических и клинических позиций.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте особенности сосудистого снабжения ладонной поверхности кисти, применительно к возможным нарушениям кровоснабжения кожи после апоневрэктомии.

2. Исследовать с топографо-анатомических позиций выделенные зоны ладонной поверхности кисти применительно к формированию в их пределах рациональных хирургических доступов к ладонному апоневрозу, обеспечивающих радикальность апоневрэктомии и снижающих риск ятрогенного повреждения сосудисто-нервных образований.

3. Обосновать рациональную оперативную технику выполнения апоневрэктомии с применением микрохирургической техники из обоснованных операционных доступов.

4. Сравнить эффективность традиционных оперативных методик и обоснованной хирургической тактики при лечении больных контрактурой Дюпюитрена III - IV степени.

5. Разработать алгоритм выбора оптимального варианта оперативного вмешательства при лечении больных с контрактурой Дюпиютрена III — IV степени и апробировать его в клинике.

Впервые в комплексном топографо-анатомическом исследовании на конечностях нефиксированных трупов изучены особенности сосудистого снабжения ладонной поверхности кисти. Выделены зоны, различающиеся по уязвимости сосудистого снабжения при выполнении хирургических доступов. На основании этих данных обоснованы рациональные хирургические доступы, позволяющие выполнить радикальное вмешательство, и снизить риск интра- и послеоперационных осложнений. Получены новые сведения об особенностях артериального снабжения ладонной поверхности кисти, оказывающих влияние на развитие послеоперационного некроза кожи.

Проведено сравнительное исследование эффективности традиционных вмешательств и операций с использованием микрохирургических технологий, выполненных по предложенным методикам. Создан и успешно апробирован в клинике алгоритм выбора оптимального варианта оперативного вмешательства при лечении больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпиютрена. Проведена клиническая апробация малоинвазивного метода лечения больных рассматриваемой категории пожилого и старческого возраста с обширной сопутствующей патологией - игольной апоневротомии.

Полученные сведения об особенностях микровазоархитектоники ладонной поверхности кисти позволили обосновать высокую вероятность возникновения нарушений артериального снабжения кожных покровов при общепринятых хирургических доступах, что отрицательным образом влияет на функциональные результаты лечения больных.

Проведенные экспериментальные исследования позволили предложить и обосновать рациональные хирургические доступы при тяжелых поражениях ладонного апоневроза, которые показали высокую эффективность при лечении больных рассматриваемой категории.

Определены показания к оперативному лечению пациентов с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена. Разработаны рекомендации по выполнению оперативных вмешательств по поводу контрактуры Дюпюитрена III - IV степени в специализированных стационарах, располагающих необходимым оборудованием и подготовленными специалистами. Доказана необходимость обязательного использования средств оптического увеличения и микрохирургической техники при выполнении оперативных вмешательств по поводу контрактуры Дюпюитрена. Составлены методические рекомендации по практической реализации исследования.

Предложенный и апробированный в клинике алгоритм выбора оптимального варианта оперативного вмешательства с использованием микрохирургических технологий при лечении больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпиютрена позволяет улучшить результаты лечения по сравнению с традиционными оперативными методиками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На ладонной поверхности кисти целесообразно выделять проксимальную и дистальную зоны, различающиеся по количеству, диаметру и топографии питающих кожных артерий, что необходимо учитывать при планировании хирургических доступов.

2. Оперативные вмешательства по поводу контрактуры Дюпюитрена III — IV степени необходимо рассматривать с позиций микрохирургии, при этом первым этапом должно быть выполнено прецизионное выделение сосудов и нервов, вторым - радикальная апоневрэктомия, третьим — первичное закрытие раны с использованием различных вариантов несвободной кожной пластики.

3. Предложенный алгоритм выбора оптимального варианта оперативного вмешательства с использованием микрохирургических технологий позволяет улучшить результаты лечения больных с тяжелыми поражениями ладонного апоневроза по сравнению с традиционными хирургическими методиками.

Реализация работы. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии ВМА. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре военной травматологии и ортопедии ВМА.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ и получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на итоговой конференции военно-научного общества слушателей ВМедА в 2005 г., XIII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 2008), Всеармейской научной конференции, посвященной 105-летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии «Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии» (СПб., 2005), Международной конференции посвященной 100-летию кафедры травматологии СПБГМА им. И.И. Мечникова (СПб., 2009), Научном обществе травматологов и ортопедов Санкт-Петербурга (СПб., 2009), международном симпозиуме «DUPUYTREN SYMPOSIUM» (Майами (США), 2010).

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 181 странице, в том числе 135 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 77 рисунков и 15 таблиц. Список литературы включает 121 источник, из них 50 отечественных и 71 — иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности хирургической тактики лечения больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюитрена"

1. Выявленные в эксперименте различия в количестве, диаметре и топографии питающих кожных артерий позволили выделить проксимальную и дистальную зоны ладонной поверхности кисти, и обосновать более высокую вероятность нарушения кровоснабжения в дистальной зоне при выполнении апоневрэктомии.

2. При монолокальной и билокальной формах контрактуры Дюпюитрена оптимальным доступом является фигурный разрез в проекции рубцово-измененного тяжа. При тотальном поражении ладонного апоневроза, а также при рецидивах заболевания необходимо планировать индивидуальные доступы, сочетающие продольные, поперечные и фигурные разрезы, учитывающие особенности кровоснабжения кисти полученные при исследовании методом высокочастотной допплерографии.

3. Первым этапом целесообразно выполнить прецизионное выделение сосудов и нервов с использованием микрохирургической техники, вторым — радикальную апоневрэктомию, третьим - первичное закрытие раны встречными треугольными лоскутами, серийной Z — пластикой, несвободной кожной пластикой лоскутом с боковой поверхности пальца.

4. Применение предложенной методики позволило снизить частоту некроза кожи на 12%, ятрогенных повреждений сухожилий, артерий и нервов кисти на 26%, частоту рецидивов на 37%, а также сократить сроки восстановительного лечения, в среднем, на 18 суток.

5. Углубленное исследование микровазоархитектоники ладонной поверхности кисти, а также предоперационная маркировка сосудистых пучков с помощью допплерографии позволяет у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюитрена и выраженной сопутствующей патологией внедрить в клиническую практику новую мало-инвазивную методику оперативного лечения — игольную апоневротомию с хорошими функциональными результатами.

1. Результаты проведенных экспериментальных анатомических исследований и накопленный положительный клинический опыт позволяют рекомендовать выполнение радикальной апоневрэктомии с применением микрохирургической техники из обоснованных операционные доступов для клинического использования в соответствии с предложенным алгоритмом выбора оптимального вида операции у больных с контрактурой Дюпюитрена.

2. Радикальная апоневрэктомия с использованием микрохирургической техники, выполняемая из операционных доступов, обоснованных в результате проведенного экспериментального исследования, показана при тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена, в том числе с поражением нескольких лучей ладонного апоневроза.

3. Локализация рубцового поражения ладонного апоневроза и топография питающих кожных артерий ладонной поверхности кисти определяют конкретные показания к использованию того или иного вида разработанного операционного доступа.

4. При любой форме контрактуры Дюпюитрена оптимальным вариантом является комбинированный доступ, сочетающий в себе основной и несколько дополнительных разрезов кожи. При этом основной разрез располагается по ходу наиболее измененного луча ладонного апоневроза.

5. Предоперационное доплерографическое исследование сосудов ладонной поверхности кисти с нанесением их проекции на кожу является обязательным. Во время операции обязательным является использование микрохирургической техники обеспечивающей визуализацию поверхностной ладонной дуги, отходящих от нее общих пальцевых артерий и их ветвей, а также нервных стволов и сухожилий ладонной поверхности кисти.

6. Первичное закрытие операционной раны является приоритетным. В случае образования дефектов кожи ладонной поверхности кисти, последние следует устранять посредством различных видов несвободной кожной пластики.

7. В послеоперационном периоде необходима иммобилизация кисти гипсовой лонгетной повязкой в положении разгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, при этом критерием ее прекращения является исчезновения отека мягких тканей в сочетании с первичным заживлением операционной раны. Обязательными являются активные движения пальцами кисти во время перевязок, а после прекращения иммобилизации и заживления раны - сочетание активных движений с пассивной разработкой суставов кисти.

9. Показаниями к клиническому использованию игольной апоневротомии являются тяжелые формы контрактуры Дюпюитрена у больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, с высоким риском инициации жизнеугрожающих осложнений при выполнении радикальной апоневрэктомии.

10. Общим противопоказанием к клиническому применению всех рассмотренных вариантов оперативных вмешательств является наличие острых и хронических нагноительных процессов в области операции.