Маршрутиризация пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области и нарушением зрительных функций

Статистика заболеваемости населения свидетельствует о постоянном росте онкопатологии.

Среди опухолей внутричерепной локализации особое место занимают новообразования хиазмально–селлярной области (ХСО), которые составляют 15–18 % от всех внутричерепных новообразований и в 75 % случаев приходятся на трудоспособный возраст от 20 до 50 лет [1, 2, 8, 9]. Часто пациенты с новообразованиями хиазмально–селлярной области, имеющие нарушения зрительных функций, попадают в поле зрения нейрохирургов в поздних стадиях заболевания. Следствием этому является инвалидизация лиц трудоспособного возраста, длительная и дорогостоящая реабилитация пациентов. Своевременная и адекватная верификация диагноза определяет выбор тактики лечения, способствует улучшению витального прогноза и повышению качества жизни у данной категории больных, а так же требует разработки новых организационных форм, позволяющих сделать этот процесс максимально быстрым и эффективным [3, 4, 6, 7].

Современные методы нейровизуализации позволяют достаточно точно установить наличие опухоли головного мозга, но, тем не менее, ранняя диагностика опухолевого поражения остается достаточно сложной проблемой [5]. Отсутствие четкой этапности оказания лечебно-диагностической помощи (с учетом диагностических возможностей), определяет позднее обращение пациентов за медицинской помощью.

Цель — разработка маршрутиризации пациентов с нарушениями зрения при опухолях хиазмально-селлярной области и оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в различные сроки после операции по поводу опухолей ХСО.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 210 историй болезни пациентов нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова за период с 2005 по 2011 годы. Пациентам был предложен разработанный нами опросник, включающий медицинские, социально–экономические и психологические аспекты данной проблемы.

На вопросы опросника отвечали пациенты, перенесшие оперативное вмешательство по поводу опухолей ХСО и имеющие зрительные нарушения. Сроки, прошедшие после оперативного вмешательства, варьировали от 2 до 8 лет.

Результаты и обсуждение. Согласно результатам нашего опроса при оптимальной доступности оказания медицинской помощи у 58 % больных были выявлены довольно высокие показатели зрительных функций, менее выражены проявления депрессии или тревоги и головной боли, лучше общее самочувствие, гармоничнее межличностные отношения (эмоциональное состояние), что повышало качество жизни пациентов в целом. Третья часть пациентов (30,8 %) считала, что доступность медицинской помощи затруднена, 9,6 % больных оценивали ее как высокую. Организация оказания медицинской помощи в городах выше, чем в сельской местности.

Низкий балл был выставлен жителями сельских районов (40 % случаев), в отличие от жителей городов республики — 18,8 % случаев. Срок, первого обращения к врачу поликлиники до оперативного вмешательства, составил в среднем более 2–х лет (2,37 ±0,33 лет, у мужчин — 2,24±0,54 года; у женщин — 2,44±0,41 года). Тот факт, что 30,8 % пациентов отметили низкую доступность медицинской помощи, свидетельствует о недостатках в диагностике на догоспитальном этапе и ошибках в организации медицинской помощи при этой патологии, что, в свою очередь, ведет к значительной задержке в установлении правильного диагноза и начала лечения.

В связи с вышесказанным нами были выделены основные этапы маршрутиризации пациентов с опухолями ХСО и нарушениями зрения.

Первый этап на уровне городских и районных лечебно–профилактических учреждений республики (общеполиклинический этап). Второй этап на уровне поликлиник Республиканского центра нейрохирургии и научно–исследовательского института глазных болезней (специализированный поликлинический этап). Третий этап на уровне стационара Республиканского центра нейрохирургии (госпитальный этап).

На общеполиклиническом этапе по данным ретроспективного исследования только 65,0 % пациентов было проведено КТ исследование головного мозга, в остальных оценивалась только клиническая картина. До постановки правильного диагноза 36,0 % пациентов, имеющих признаки и симптомы заболевания (в том числе нарушения зрительных функций), в течение 2–х и более лет, обращались к различным специалистам (окулистам, неврологам, эндокринологам, терапевтам), не получив при этом эффективного лечения.

Только в 27,8 % случаев клинический диагноз был установлен через несколько месяцев после начала заболевания.

Среди причин запоздалой диагностики новообразований ХСО в первую очередь необходимо отметить низкий уровень общебиологической образованности населения, позднее первичное обращение самих пациентов за помощью, низкую нейроонкологическую настороженность врачей (неврологов, окулистов, терапевтов, эндокринологов), которых чаще всего в начале заболевания посещали пациенты, а также отсутствием достаточных знаний симптоматики течения данной патологии со стороны специалистов общей лечебной сети [3].

На второй этап пациент должен поступать с имеющимися анализами количественного содержания в крови гормонов гипофиза, осмотром эндокринолога и офтальмолога с обязательным наличием результатов периметрии. В условиях специализированного поликлинического этапа всем пациентам должно быть проведено КТ или МРТ исследование головного мозга, осмотр нейроофтальмолога, а также дополнительные, офтальмологические высокотехнологические методы исследования зрительных функций (компьютерная периметрия, лазерная сканирующая ретинотомография).

На третьем этапе, при необходимости, для уточнения локализации, распространения новообразования ХСО и объема поражения окружающих тканей проводится МРТ исследование головного мозга, выбирается вариант доступа.

В послеоперационном периоде выполняются

контрольные МРТ– исследования, осмотр нейроофтальмолога, эндокринолога. В последующем пациент наблюдается офтальмологом, эндокринологом по месту жительства. Проводятся исследования гормонального профиля через 3–6 месяцев, а также контрольные МРТ или КТ головного мозга (через 6 месяцев, 1 год и далее по показаниям).

Выводы. Разобщенность офтальмологической и нейрохирургической структур препятствует реализации современных алгоритмов диагностики новообразований ХСО у пациентов с нарушениями зрения, необходимой для оказания ранней лечебно–диагностической помощи пациентам с опухолями ХСО. Разработанные этапы маршрутиризации больных способствуют существенному уменьшению временного разрыва между первым обращением пациента в поликлинику по месту жительства и установлением диагноза новообразований ХСО у пациентов с нарушениями зрения. Это позволит не только увеличить количество пациентов с максимально сохраненной зрительной функцией, но и уменьшить количество больных с распространенными стадиями, т. е. потенциальных инвалидов, имеющих большое количество ограничений при последующей социальной и трудовой адаптации.