Терапевтическая гипотермия во время сердечно-легочной и церебральной реанимации оказывает влияние на исходы клинической смерти

Терапевтическая гипотермия при сердечно-легочной и церебральной реанимации во время остановки сердечной деятельности оказывает положительное влияние на исходы в последующем. Таков вывод авторов систематического обзора (1).

Scolletta S. и соавт. преследовали цель выявить влияние терапевтической гипотермии во время сердечно-легочной и церебральной реанимации больному в состоянии клинической смерти на выживаемость, исходы со стороны ЦНС и функции сердца. Для этого по различным базам данных был осуществлен поиск соответствующих исследований с различным дизайном, опубликованных до июля 2011 г., выполненных как у человека, так и животных.

Критериям включения удовлетворяли 23 исследования у животных и 5 исследований у человека (одно – рандомизированное контролируемое, одно – ретроспективное, одно – проспективное контролируемое, два – проспективных без контрольной группы). Терапевтическая гипотермия во время сердечно-легочной и церебральной реанимации улучшала выживаемость, неврологические исходы, исходы со стороны функции сердца в сопоставлении с нормотерапии и гипотермией, индуцируемых после оживления. Авторы приходят к следующим заключениям:

– Терапевтическая гипотермия во время остановки сердечной деятельности улучшает выживаемость и неврологические исходы при сопоставлении с нормотермией и терапевтической гипотермией в постреанимационном периоде по данным исследований у животных.

– Терапевтическая гипотермия предотвращает нарушение функции сердца в постреанимационном периоде и обеспечивает более оптимальные показатели церебральной перфузии и метаболизма во время сердечно-легочной и церебральной реанимации при сопоставлении с нормотермией.

– Данные относительно эффективности терапевтической гипотермии во время сердечно-легочной и церебральной реанимации у человека ограничены. В одном рандомизированном контролируемом исследовании показано улучшение показателя выживаемости и неврологических исходов на фоне терапевтической гипотермии во время остановки сердечной деятельности с отсутствием кровотока в течение менее 10 мин.

– Для терапевтической гипотермии использовались различные методы: внешняя гипотермия черепа, внутривенное введение холодных инфузионных сред, трансназальная гипотермия. При использовании данных методик приведены данные о единичных осложнениях.

Основными, «идеологическими» недостатками выполненного систематического обзора является отсутствие ответа на следующие принципиальные вопросы:

1. Какова необходимая степень гипотермия. К сожалению, зависимость исходов от степени гипотермии показано только в одном исследовании у животных: эффективность гипотермии средней степени (33 о С) в сопоставлении с умеренной гипотермией (35 о С, Р < 0,001) и выраженной гипотермией (30 о С, Р=0,03), создаваемых экзогенными пузырями со льдом, была выше.

2. Каков наилучший метод терапевтической гипотермии. Охладить только лишь головной мозг можно быстро и это обеспечивает нейропротективный эффект, но, с другой стороны, изолированная гипотермия головного мозга не создает условия для защиты функции миокарда. В то же время системное охлаждение внутривенно вводимыми холодными растворами может уменьшать эффективность восстановления деятельности сердца при сердечно-легочной и церебральной реанимации. Катетеризация пациента в условиях проводимой реанимации и обеспечение внутривенной инфузионной терапии холодными растворами затруднительна и не лишена осложнений как в связи с необходимостью перерыва реанимационных мероприятий, так и возможности увеличить вероятность осложнений самой катетеризации у пациента с малоизвестным анамнезом.

3. Есть ли зависимость эффективности гипотермии от причины остановки сердечной деятельности или эффект в первую очередь касается первичной остановки сердечной деятельности, в частности, фибрилляции желудочков.

Сопоставимость с ранее представленными данными. Scolletta S. и соавт. выполнен первый систематический обзор публикаций влияния терапевтической гипотермии во время клинической смерти на показатели исхода. Ранее публиковались данные эффективности гипотермии в постреанимационном периоде (табл. 1). При этом в систематических обзорах и метаанализах в основном анализировалась эффективность терапевтической гипотермии средней степени (температура ядра 32–34 о С) и в основном данные касаются первичной остановки сердечной деятельности (т. е. ответ на вопрос о значении терапевтической гипотермии при иных причинах клинической смерти остается в меньшей степени ясным). В этих же исследованиях также отсутствует ответ и на вопрос зависимости эффективности гипотермии от метода охлаждения. Терапевтическая гипотермия рассматривается как метод оказания помощи больному в постреанимационном периоде современными алгоритмами, рекомендованными в согласительных документах Европы и Северной Америки (2, 3).

Табл. 1. Роль терапевтической гипотермии в постреанимационном периоде

Наиболее цитируемые рандомизированные контролируемое исследования

Метаанализы и систематические обзоры

Основной вывод, который можно было бы сделать на основании проведенного Scolletta S. и соавт. систематического обзора: чем раньше начата терапевтическая гипотермия при остановке сердечной деятельности, тем лучше.

Механизмы положительного эффекта терапевтической гипотермии, описанные в различных исследованиях (цит. по 1):

– улучшение показателей энергопродукции во время ишемии,

– увеличение чувствительности миоцитов к кальцию,

– предотвращение нарушения митохондриального дыхания,

– предотвращение реперфузионного повреждения,

– предупреждение нарушения ауторегуляции коронарных сосудов,

– улучшение сократимости миокарда,

– подавление выделения нейротрансмиттеров глутамата и допамина в головном мозгу, которые ведут к повреждению нейронов,

– предотвращение повреждения гемато-энцефалического барьера,

– уменьшение внутричерепного давления и увеличение мозгового кровотока