Клиника, диагностика и лечение невропатий лицевого нерва Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Артюшкевич А.С., Руман Г.М., Адащик Н.Ф., Байда А.Г.
Представлены данные, касающиеся топографической анатомии, функции лицевого нерва , патогенеза невропатий, а также классификация идиопатических, ятрогенных , неопластических заболеваний, при которых встречается дисфункция лицевого нерва . Приведены клинико-нозологические варианты периферического прозопареза, методы диагностики и лечения пациентов с данными состояниями.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Артюшкевич А.С., Руман Г.М., Адащик Н.Ф., Байда А.Г.
The clinic, diagnosis and treatment of neuropathies of facial nerve
This article contains information relating to topographic anatomy, facial nerve function, the pathogenesis of neuropathy, as well as the classification of idiopathic, iatrogenic , neoplastic diseases, which may be accompanied by the dysfunction of facial nerve . The article also presents clinical and nosological variants of peripheral facial palsy, methods of diagnosis and treatment of the patients with these conditions.
Текст научной работы на тему «Клиника, диагностика и лечение невропатий лицевого нерва»
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОПАТИЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Артюшкевич А. С., Руман Г. М., Адащик Н. Ф., Байда А. Г.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Artyushkevich A. S., Ruman G. M., Adaschik N. F., Baida A. G.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Belarusian State Medical University, Minsk The clinic, diagnosis and treatment of neuropathies of facial nerve
Резюме. Представлены данные, касающиеся топографической анатомии, функции лицевого нерва, патогенеза невропатий, а также классификация идиопатических, ятрогенных, неопластических заболеваний, при которых встречается дисфункция лицевого нерва. Приведены клинико-нозологические варианты периферического прозопареза, методы диагностики и лечения пациентов с данными состояниями.
Ключевые слова: лицевой нерв, ятрогенная, ликворея, симптом Белла.
Современная стоматология. — 2015. — №2. — С. 23—28. Summary. This article contains information relating to topographic anatomy, facial nerve function, the pathogenesis of neuropathy, as well as the classification of idiopathic, iatrogenic, neoplastic diseases, which may be accompanied by the dysfunction of facial nerve. The article also presents clinical and nosological variants of peripheral facial palsy, methods of diagnosis and treatment of the patients wtth these conditions. Keywords: facial nerve, iatrogenic, liquorrhea, Bell's symptom.
Sovremennaya stomatologiya. — 2015. — N2. — P. 23—28.
Лицевой нерв (n. facialis) - VII пара черепно-мозговых нервов - является смешанным. В его составе имеются двигательные волокна, иннервирующие мимические мышцы. Чувствительные и секреторные (парасимпатические) волокна образуют промежуточный нерв (n. intermedius) - VIII пара черепных нервов - значительную часть проходят вместе с лицевым нервом (рис. 1).
Собственная (двигательная) часть лицевого нерва в стволе мозга представлена моторным ядром, расположенным в нижнем отделе покрышки моста. Оно состоит из нескольких клеточных групп, каждая из которых обеспечивает иннервацию определенных мимических мышц. Ядра промежуточного нерва располагаются в основном в продолговатом мозге и являются общими с ядрами IX черепного нерва. Это верхние части вкусового ядра одиночного тракта и парасимпатического слюнного ядра (nucl. salvatorius). К промежуточному нерву относятся также диффузно расположенные вблизи двигательного ядра VII черепного нерва парасимпатические клетки, обеспечивающие функцию слезной железы.
Основной, двигательный, корешок VII нерва выходит из ствола мозга в поперечной бульбарно-мостовой борозде между продолговатым мозгом и
мостом. Латеральнее от него из той же борозды выходит промежуточный нерв. Вскоре они соединяются в общий ствол (VII и XIII нервы), который проходит через боковую цистерну моста (мостомозжеч-ковое пространство). В дальнейшем VII черепной нерв вместе с VIII черепным нервом проникает в канал внутреннего слухового прохода, а затем отделяется от него и входит в собственный канал -канал лицевого нерва, или фаллопиев канал. Проходя по этому каналу, лицевой нерв делает отчетливый изгиб (наружное коленце лицевого нерва); в месте этого изгиба располагается узел коленца (ganglion geniculi, относится к системе промежуточного нерва), содержащий псевдоуниполярные чувствительные клетки, являющиеся телами первых нейронов чувствительного вкусового пути и пути общих видов чувствительности, обеспечивающего общие виды чувствительности на наружной поверхности барабанной перепонки и в области наружного слухового прохода. Аксоны первого нейрона вкусовой чувствительности, проходя в центростремительном направлении в составе промежуточного нерва, передают соответствующие импульсы в верхнюю часть вкусового ядра (ядро одиночного пучка), расположенного в покрышке ствола мозга. Идущие от узла коленца аксоны псевдоуниполярных клеток общих
видов чувствительности, войдя в ствол мозга, завершают свой путь в ядрах тройничного нерва.
Проходя через височную кость, ствол лицевого нерва и входящий в его состав промежуточный (XIII) черепной нерв, отдает три ветви (рис. 2). Первым от него отходит содержащий парасимпатические волокна большой каменистый нерв (n. petrosusmajor). Входящие в его состав преганглионарные волокна, являющиеся аксонами клеток слезоотделительного ядра, расположенного в стволе мозга вблизи от основного, двигательного, ядра VII черепного нерва, выходят из пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва и проходят по одноименной борозде к рваному отверстию. Через него большой каменистый нерв выходит на основание черепа, где соединяется с глубоким каменистым нервом (n. petrosus profundus). Их слияние ведет к образованию нерва крыловидного канала (n. canalis pterygoidei), проходящего по крыловидному каналу к крыло-небному узлу (ganglion pterigopalatinum). Постганглионарные волокна, отходящие от нейронов крылонебного узла, иннерви-руют слезную железу и слизистые железы носовой и ротовой полостей.
Следующая ветка, отходящая от ствола лицевого нерва, на участке, проходящем через его собственный канал, - стремен-
Рис. 1. Лицевой (VII) нерв:
1 - ядро одиночного пучка; 2 - верхнее слюноотделительное ядро; 3 - ядро лицевого нерва; 4 - коленце (внутреннее) лицевого нерва; 5 - промежуточный нерв; 6 - узел коленца; 7 -глубокий каменистый нерв; 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - крылонебный узел; 10 - ушной узел; 11 - язычный нерв; 12 - барабанная струна; 13 - стременный нерв и стременная мышца; 14 - барабанное сплетение;15 - коленцеобразный нерв; 16 - колено (наружное) лицевого нерва; 17 - височные ветви; 18 - лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 19 - мышца, сморщивающая бровь; 20 - круговая мышца глаз; 21 - мышца гордецов; 22 - большая скуловая мышца; 23 - малая скуловая мышца, 24 - мышца, поднимающая верхнюю губу; 25 - мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; 26, 27 - носовая мышца; 28 - мышца, поднимающая угол рта; 29 - мышца, опускающая перегородку носа; 30 - верхняя резцовая мышца; 31 - круговая мышца рта; 32 - нижняя резцовая мышца; 33 - щечная мышца; 34 -мышца, опускающая нижнюю губу; 35 - подбородочная мышца; 36 - мышца, опускающая угол рта; 37 - мышца смеха; 38 - подкожная мышца шеи; 39 - скуловые ветви; 40 - подъязычная железа; 41 - шейная ветвь; 42 - поднижнечелюстной узел; 43 - задний ушной нерв; 44 -шилоподъязычная мышца; 45 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 46 - шилососцевидное отверстие; 47 - затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы
ной нерв (n. stapedius), иннервирующий одноименную мышцу (m. stapedius), натягивающую барабанную перепонку. Нарушение функции этого нерва ведет к развитию у человека извращения тембра воспринимаемых звуков. Звуки приобретают неприятный, резкий характер - явление,известное под названием «гиперакузия».
Третья ветвь, отходящая от ствола лицевого нерва, - барабанная струна (chorda tympani) - представляет прямое продолжение промежуточного нерва. Она включает вкусовые волокна, являющиеся дендритами клеток, тела которых расположены в узле коленца, и секреторные вегетативные волокна (аксоны вегетативных нейронов, тела которых находятся в ядре одиночного пучка). Через одноименный канал барабанная струна проникает в барабанную полость, проходит через нее под слизистой оболочкой между наковальней и рукояткой молоточка.
После этого барабанная струна через каменисто-барабанную щель выходит на наружную сторону основания черепа, после чего присоединяется к язычному нерву, относящемуся к системе V черепного нерва. В результате вкусовые волокна достигают двух передних третей языка, а секреторные - подъязычного и поднижнечелюстного вегетативных узлов. Отходящие от этих узлов постганглионар-ные волокна иннервируют соответственно подъязычную и поднижнечелюстную слюнные железы. При нарушении функции барабанной струны изменяются вкусовые ощущения на передних 2/3 языка, при этом выпадает главным образом восприятие кислого и сладкого. Ввиду того что барабанная струна участвует в иннервации слюнных желез, ее поражение может вести к уменьшению секреции слюны, что возможно обнаружить лишь прибегая к специальному, достаточно сложному обследованию.
Рис. 2. Лицевой нерв и составляющие его нервные волокна:
а - в области мостомозжечкового угла; б, в, г - уровни повреждения в канале лицевого нерва; д - повреждение лицевого нерва после выхода из шилососцевидного отверстия; 1 - внутренний слуховой проход; 2,
3 - соответственно улитковая и преддверная части преддверно-улиткового (VIII) нерва;
4 - промежуточный (XIII) черепной нерв, или задний корешок лицевого нерва; 5 -секреторные волокна к слюнным железам; 6 - секреторные волокна к слюнным железам; 7 - большой каменистый нерв; 8 - стременный нерв; 9 - барабанная струна; 10 - шилососцевидное отверстие
После отхождения от VII черепного нерва барабанной струны этот нерв выходит из одноименного костного канала через шилососцевидное отверстие (foramen stylomostoideum) на наружную сторону основания черепа.
После выхода VII черепного нерва из височной кости через шилососцевидное отверстие от него отходит задний ушной нерв (n. auricularis posterior), иннервирую-ший мышцы ушной раковины и затылочную мышцу. Несколько дистальнее от лицевого нерва отделяется двубрюшная ветвь (r. digastricus), иннервирующая заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъ-язычную мышцу. Кроме того, от ствола лицевого нерва отделяются соединительные ветви - анастомозы к языкоглоточному и блуждающему нервам [8].
Затем ствол лицевого нерва проходит через околоушную железу и впереди наружного слухового прохода делится на ветви, образуя так
Заболевания и патологические состояния, при которых встречается синдром дисфункции лицевого нерва
Идиопатические Ятрогенные Неопластические
• Паралич Белла • Синдром Мелькерсона - Розенталя • Амилоидоз • Височный артериит • Тромбоцитопеническая пурпура • Узелковый периартериит • Саркоидоз • Остеопетроз • Рассеянный склероз • Синдром Гийена - Барре • Операции на околоушной железе • Отологические операции • Тонзиллэктомия • Стоматологические операции • Антирабическая вакцина • Опухоли околоушной железы • Опухоли лицевого нерва • Опухоли мостомозжечкового угла, задней черепной ямки, височной кости • Нейрофиброматоз II типа
Травматические Дисметаболические Токсические
• Перелом височной кости • Челюстно-лицевая травма • Баротравма • Электротравма • Сахарный диабет • Артериальная гипертензия • Порфирия • Гипертироидизм • Дефицит витамина А • Этиленгликоль • Алкоголь • Свинец • Дифтерия • Столбняк
• Наружный отит • Средний отит • Мастоидит • Синдром Рамсея Ханта • Энцефалит • Эпидемический паротит • Полиомиелит • Малярия • Ботулизм • Болезнь Лайма • Болезнь кошачьих царапин • Инфекционный мононуклеоз • Сифилис • Туберкулез • ВИЧ • Склерома
Рис. 3. Признаки периферического поражения левого лицевого нерва
называемую большую гусиную лапу и формируя при этом околоушное сплетение (plexus parotideus). Отсюда отходят ветви, обеспечивающие иннервацию мимических мышц. Наиболее крупные из них следующие: височные (rr. temporales), щечные (rr. buccales),
скуловые (rr. zygommatici) и краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulae). Кроме того, на шею спускается шейная ветвь (r. colli) для иннервации подкожной мышцы шеи.
Кровоснабжение лицевого нерва обеспечивается ветвями позвоночной и
наружной сонной артерий. Наиболее проксимальный отдел нерва - до внутреннего слухового прохода обеспечивается веточками от нижней передней мозжечковой артерии, отходящей от позвоночной артерии. В костном канале лицевой нерв снабжается артериальной сетью, образованной двумя ветвями наружной сонной артерии - каменистой и шилососцевидной. Первая вступает в височную кость в сопровождении большого каменистого нерва, кровос-набжает узел коленца и, анастомозируя с названной выше шилососцевидной артерией, образует в лицевом канале густую артериальную сеть, от которой к лицевому нерву отходят многочисленные веточки. Сосуды и лицевой нерв в костном канале располагаются плотно, при отеке периневрия они сдавливаются, что обусловливает ишемию нервного ствола. По современным представлениям, сущность ишемической теории паралича Белла состоит в том, что под влиянием неблагоприятных воздействий (инфекции, переохлаждение, аллергические реакции и др.) происходит спазм сосудов, участвующих в кровоснабжении лицевого нерва, что приводит к ишемии и аноксии нерва. Длительная ишемия способствует нарушению проницаемости стенки сосудов, увеличению транссудации, отеку нерва и сдавлению его в узком костном канале. Это приводит к нарушению нервной проводимости, возникновению вторичных сосудистых расстройств, а в дальнейшем ведет к некрозу и фиброзу ствола лицевого нерва.
Поражения лицевого нерва полиэтио-логичны (идиопатические, ишемиче-ские, отогенные, травматические и др.), представлены в табл. 1. В большинстве случаев наблюдается одностороннее поражение лицевого нерва. Частота двусторонней невропатии лицевого нерва (diplegia facialis) составляет около 6,2%.
В патогенезе невропатии лицевого нерва важное место занимает дезинтеграция метаболизма, активация пере-кисного окисления липидов, повышение калиевой проницаемости мембраны, угнетение антиоксидантных систем, развитие миелино- и аксонопатии лицевого нерва и нарушение нервно-мышечной передачи вследствие блокады высвобождения ацетилхолина из окончаний двигательных аксонов и нарушения взаимодействия ацетилхолина с его рецепторами на постсинаптической мембране [4, 7].