Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему: Дифференциальная диагностика расстройств, возникающих при отмене бензодиазепиновых транквилизаторов

Оглавление диссертации Алкеева-Костычева, Елена Александровна :: 2006 :: Москва

ГЛАВА ПЕРВАЯ. Обзор литературы. „.б

ГЛАВА ВТОРАЯ, Материалы и метода исследования.

ГЛАВА ТРЕТЬЯ- Типология и дифференциальная диагностика нарушений, возникших при отмене бензоднаэепииовых транквилизаторов.

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ, Особенности нарушений, возникших при одномоментной н постепенной методиках отмены бенэодиазепниовых транквилизаторов.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Алкеева-Костычева, Елена Александровна, автореферат

В течение последних 40 лет беиюлна^спнновьге транквилизаторы (БДТ) получили значительное распространение, что обусловлено их очевнлнымн преимуществами: быстрым наступлением терапевтического эффекта» сравнительной безопасностью» простотой назначения н приёма, высокой эффективностью при ряде психопатологических состояний.

Вместе с тем использование БДТ затруднено из-за ряда побочных эффектов, наиболее серьезные hi которых - возможность злоупотребления, развитие лекарственной зависимости и синдрома отмены (Hollister J.E. с со-авт-, 1961; Александровский 10,A., 1973; Гофман АХ., 1979; Дмитриева Т.Б., Игонии А-Л., Климеико Т.В. 2003).

С целью минимизации риска развития указанных осложнений терапии этими препаратами в большинстве руководств рекомендуется использовать БДТ с длительны» периодом полу вы леденил, а препараты с коротким периодом полувыведения применять лишь в качестве снотворных. В целом, назначение БДТ допускается лишь на срок не более 1—2 мес. Несмотря на данные рекомендации до 60% пациентов, получающих БДТ принимают их в течение 2 мес. и более, а до 25% — в течение более ] 2 мес. (Аведисова А.С, с со-авт. ,2005; Baiter М. В., 1991; Paton С- с соавт, 2000).

Вместе с тем и ряде работ имеются данные о возможности развития мри отмене БДТ таких разнородных состояний, как синдром рикошета* реакции отмены, синдром отмены, затяжной синдром отмены, рецидив заболевания и др. Отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев этих состояний, их клинических особенностей при применении различных методик отмены БДТ (одномоментной и постепенной), а также эффективности таких мероприятий определяет актуальность целенаправленного исследования этой проблемы. Перспектива разработки диагностических критериев расстройств, возникающих при отмене БДТ, определяется необходимостью совершенствованием тактики ведения таких больных.

Актуальность данной проблемы определила цель настоящего исследования: клннико-прогностическую оценку состояний, возникающих при отмене БДТ

Для достижения этой цели в исследовании решались следующие задаЧИ!

1. изучить частоту нарушений, возникающих при отмене БДТ;

2, разработать клиническую типологию н критерии диагностики различных вариантов нарушений, возникающих при отмене БДТ;

3. выявить особенное™ расстройств, возникающих при прекращении приема БДТ в случаях одномоментной или постепенной их отмены;

4. оценить эффективность различных методик отмены БДГ;

5. выявить предикторы эффективности отмены БДТ;

Научная новизна работы.

Впервые изучены разнородные но клннико-ленхопатологнческнм и патогенетическим характеристикам состояния, ассоциированные с отменой БДТ Разработана нх клиническая типология, в соответствии с которой выделены 4 типа состояний: лекарственный рикошет, синдром отмены, ренидив заболевания, реакции отмены. Впервые проведен дифференциально-диагностический анализ данных состояний с применением диагностических шкап. Даны критерии диагностики этих со* стояний с учетом их патогенетических и клинических характеристик. Определена их распространенность н особенности при применении разных методик отмены - одномоментной и постепенной.

Выявлено, что частота и выраженность различных типов нарушений t возникающих при отмене БДТ, зависят от исходного психопатологического состояния, длительности приема БДТ, уровня принимаемых дозировок н методики проводимой отмены. Показано, что ВО,7% больных с психическими расстройствами ненсихотнческого уровня в течение трех лет принимающих БДТ после их отмены возобновляют прием этих препаратов. Частота и время возобновления приема БДТ зависит от применяемой методики отмены-Выявлены предикторы эффективности отмены БДТ; возраст менее 50 лет; исходное психопатологическое состояние, представленное личностными расстройствами; прием ЕДТ не более двух лет; субтерапсвтнческне и терапевтические дозы препаратов; низкие баллы по шкалам зависимости н низкие значения опросника симптомов BWSQ до отмены; развитие реакций отмены нлн отсутствие нарушений при прекращении приема БДТ.

Практическая значимость работы.

Основные направления практического внедрения результатов исследования связаны с разработкой принципов дифференцированной оценки нарушений, возникающих при отмене БДТ, а также определения предикторов эффективности отмены БДТ. На этом основании разработаны пути проведения дифференцированной оценки расстройств, возникающих при отмене БДТ и эффективности отмены при различных методиках - одномоментной и постепенной, позволяющие индивидуализировать тактику веления больных с длительным приемом БДТ н повысить результативность лечебной помощи таким больным в условиях амбулаторной и стационарной клинической практики.

Заключение диссертационного исследования на тему "Дифференциальная диагностика расстройств, возникающих при отмене бензодиазепиновых транквилизаторов"

1.Возникновение психопатологических и соматоневрологичсских нарушений при отмене БДТ наблюдается у 91,2% больных, принимающих ли препараты более трех месяцев.

2.Расстройства, возникающие при отмене БДТ, формируют разнородные по патогенетическим и клнннко-пснхопатологинеским характеристикам состояния: синдром рикошета (49,1%), рецидив заболевания (] 5,8%), реакции отмены (21,1%), синдром отмены (5,2%).

3.Дифференциальная диагностика различных вариантов расстройств, возникающих при отмене БДТ, включает анализ: времени возникновения, продолжительности и степени обратимости нарушений; особенностей психопатологической и соматоневрологической симптоматики, а также зависимости ее от доз н длительности приема БДТ; связи с патогенезом основного заболевания; показателей шкал, отражающих выраженность тревоги, симптомов отмены и признаков зависимости,

3-1 Синдром рикошета развивается в первые дни отмены БДТ' и проявляется ралидным обострением состояния с появлением тревоги, ннсомнин, гиперестезии, вегетативных реакций с последующей быстрой н спонтанной редук- цней этих симптомов (1-7 дней), Патогенетически связан с фарма-кокннстнческнми особенностями принимаемого БДТ (периодом гюлувыведе-ння) и не зависит от нозологических особенностей состояния. Характеризуется низкими показателями по шкалам зависимости и высокими - по опрос-кику симптомов отмены,

3,2 Рецидив заболевания характеризуется постепенным появлением неспецнфнческой симптоматики того же заболевания, по поводу которого был назначен БДТ, и усилением ее на протяжении одного месяца и более. Патогенетически связан с динамикой основного состояния, не зависит от уровня дозировок и длительности приема БДТ. Характеризуется низкими показателями по шкалам зависимости и опроснику симптомов отмены.

3 J Синдром отмены определяется развитием специфических симптомов отмены с расширением спектра симптоматики за счет пояапения новых психопатологических и соматоневрологическнх нарушений, что отражает включение иных патогенетических звеньев, связанных с возникновением явлений зависимости. Развивается при длительном приеме (5-10 лет) высокотерапевтических доз БДТ. Характеризуется высокими показателями по шкалам зависимости и опроснику симптомов отмены.

3.4 Реакцкни отмены характеризуются появлением в течение I - 7 дней полиморфной нестойкой, спонтанно редуцирующейся психопатологической симптоматики, патогенетически связанной с индивидуально-типологической структурой личности и возникающей по типу клише при повторных психо-травмнруюшнх ситуациях. Развиваются при недлительном приеме БДТ (до 1-2 лет) в субтерапевтнческнх дозах. Характеризуются низкими показателями по шкалам зависимости и опроснику симптомов отмены.

4.Применение методики постепенной отмены БДТ по сравнению с одномоментной; способствует уменьшению почти в 2 раза частоты развития синдрома рикошета и увеличению частоты развития реакций отмены, но не влияет на риск возникновения синдрома отмены и рецидива заболевания; приводит к уменьшению выраженности лекарственного рикошета, усилению выраженности реакций отмены, не влияет на выраженность рецидива заболевания и синдрома отмены;

5. Большинство больных (80,7%) с психическими расстройствами непсихотического уровня после отмены БДТ самостоятельно возобновляют их прием. Это требует целенаправленной разработки программ отмены

БДТ и методов лекарственной и психотерапевтической коррекции данных нарушений.

Эффективность отмены БДТ различается В зависимости от методики проводимой отмены и зависит от длительности наблюдения. Более высокая эффективность отмены БД"!' наблюдается прн постепенном прекращении приема препарата по сравнению с одномоментным (35,1% н 15%, соответственно), С увеличением срока наблюдения различия в эффективности проводимой отмены уменьшаются, составляя через три месяца 13,5% и 21,6%, соответственно

6. К предикторам эффективности отмены БДТ относятся: возраст менее 50 лет; исходное психопатологическое состояние, представленное личностными расстройствами; прием БДТ не более двух лет; субте-рапевтнческие и терапевтические дозы препаратов; низкие баллы по шкалам зависимости и низкие значения опросника симптомов BWSQ до отмены; развитие реакций отмены или отсутствие нарушений при прекращении приема БДТ,

Проблема возникновения расстройств при отмене БДТ привлекает внимание исследователей в течение последних 40 лет, когда эти препараты получили значительное распространение, что обусловлено их очевидными преимуществами: быстрым наступлением терапевтического эффекта, сравнительной безопасностью, простотой назначения и приема, высокой эффективностью при ряде психопатолог ических состояний. Вместе с тем использование БДТ затруднено из-за ряда побочных эффектов, наиболее серьезные из которых - возможность злоупотребления, развитие лекарственной зависимости н синдрома отмены (llolUstcr J.E, с соавт,, 1961; Александровский Ю.А-, 1973; Мосолов С.Н.,1996; Дмитриева Т.Б., Игоннн А,Д., Клнмснко Т.В-. 2003),

С целью минимизации риска развития указанных осложнений терапии этими препаратами в большинстве руководств рекомендуется использовать БДТ с длительным периодом полувыведення. а препараты с коротким периодом полу выведения применять лишь а качестве снотворных, В целом, назначение БДТ допускается лишь на срок не более 1—2 мес. Несмотря на данные рекомендации до 60% пациентов, получающих БДТ принимают нх в течение 2 мес. и более, а до 25% — в течение более 12 мес. (Bailer М. В., 1991; Paton С с соавт., 2000; Аведнсова А.С. с соавт.,2005).

Анализ литературы показывает, что данные о клинических особенностях расстройств, квалифицируемых как синдром отмены БДТ, зачастую несопоставимы (Смулеанч А, Б. с соавт,, 1999), Многие авторы, оперируя этим понятием, включают в него клинические симптомы различных состояний, возникающих при прекращении приема БДТ (Ястребов Д. В., 2004), не учитывая при этом нх патогенетических и клинических характеристик. Сложность дифференциальной диагностики нарушений, возникающих в структуре таких состояний, обусловлена отсутствием четких диагностических критериев н схожестью их клинических признаков, что приводит к большому разброс)1 данных об их распространенности (Аведнсова А, С., 1999).

Вместе с тем в ряде работ имеются данные о возможности развития при отмене БДТ таких разнородных состояний, как синдром рикошета, реакции отмены, синдром отмены, затяжной синдром отмены, рецидив заболевания и др. (L.D.Johnson с соавт. (1993), de H.Wit , R.R.Griffiths (1991), R-Fontain с соавт, (1984) и др.). Отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев этих состояний, их клинических особенностей при применении различных методик отмены БДТ (одномоментной и постепенной), а также эффективности таких мероприятий определило актуальность целенаправленного исследования этой проблемы, имеющего целью мшни ко-прогностическую оценку состояний, возникающих при отмене БДТ.

Данное исследование было направлено на изучение частоты нарушений, возникающих при отмене БДТ, разработку клинической типологии и критериев диагностики различных вариантов нарушений, возникающих при отмене БДТ, выявление особенностей расстройств, возникающих при прекращении приема БДТ & случаях одномоментной или постепенной их отмены, оценку эффективности различных методик отмены БДТ, выявление предикторов эффективности отмены БДТ

Работа основана на клннико-психопатологичсском изучении расстройств, возникших при отмене БДТ, у 57 больных, находящихся на стационарном (44,4%) и амбулаторном (55,6%) лечении, принимающих эти препараты более 3 месяцев. Дня оценки результатов исследования применялись следующие методы обследования: клиннко-пснхопатологнческнй, психометрический (с оценкой ряда шкал, валидных в отношении диагностики и определения тяжести клинических проявлений различных состояний, возникающих при отмене БДТ, а также их прогноза: а)шкада для опенки тревоги Гамильтона (HARS); 6)8enzodiazepine Dependence Self-Report Questionnaire (BDSRQ)-onpocHHK [симптомов] бензодиазепнновой зависимости; в) Severity of Dependence Scale (SDS) - шкала оценки выраженности проявлений зависимости, адаптированная к применению БДТ; ^диагностическая шкала

Benzodiazepine Withdrawal Syrtvtom Questionnaire (BWSQ) — опросник выраженности симптомов отмены), статистический (результаты были обработаны при Помощи методов у*, дисперсионного анализа, критерия Манна-Унтни и коэффициента ранговой корреляции Спнрмена).

С цель» изучения частоты развитии и особенностей выделенных типов нарушений, возникающих при различных методиках отмены - постепенной и одномоментной, все больные, включенные в исследование, были рандомизнровано разбиты на 2 группы. В первой группе - 20 чел., 35,1%, была проведена одномоментная отмена БДТ, во второй - 37 чел., 64,9% - постеленная отмена по следующей методике: 25% первоначальной дозировки БДТ отменялось в первый день исследования, затем по 25% от первоначальной дозировки на 7 и 14 дни исследования, 25% (оставшаяся дозировка) отменялась на 21 день, В течение 28 дней все пациенты проходили динамическое обследование с использованием вышеперечисленных шкал. Обследования проводились: до отмены, в диапазоне 2—4 дней после отмены БДТ, на 7, 14,21 и 28 дни исследования.

Через 3 месяца после окончания приведенного выше исследования больным, которые не возобновили прием БД'Г, проводилось катамнсстнчс-ское обследование (включающее и психометрические шкалы BWSQ, HARS).

Группы больных с одномоментной и постепенной отменой были сопоставимы по демографическим, клинико-псикопатшогическнм характеристикам, а также по фармакокннстнчееким характеристикам принимаемых препаратов.