Этико-правовые проблемы ВИЧ/СПИДа в современных условиях (В.М. Остапенко, Л.И. Беспалова, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

В современных условиях нет более грозных диагнозов, чем СПИД. Появление и распространение ВИЧ-инфекции представляет серьезную проблему для любого демократического государства. Меры по защите здоровья населения и предупреждению развития эпидемии должны, с одной стороны, отражать интересы общества, а с другой - учитывать права личности, в том числе и тех, кто живет с ВИЧ/СПИДом либо подвержен повышенному риску заражения.

Государства прибегают к правовым средствам предупреждения и контроля ВИЧ-инфекции, чтобы достичь двух одинаково важных целей - остановить (замедлить) распространение вируса иммунодефицита человека среди населения, а также защитить лиц, инфицированных ВИЧ от различных форм прямой и косвенной дискриминации в обществе. Необходимость баланса между интересами общественного здравоохранения и правами человека прямо подчеркивается в Международных руководящих принципах в ходе II Международной конференции по ВИЧ/СПИДу и правам человека, проходившей в Женеве в 1996 г. Конференция была созвана для того, чтобы помочь государствам создать такие правовые механизмы реагирования на ВИЧ\СПИД, которые учитывали бы обе названные цели.

Ни одно другое заболевание в России не потребовало издания документа самого высокого уровня - государственного закона. В 1995 году был принят Государственной думой и подписан Президентом РФ закон "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)". Ранее подобный закон был разработан и принят в 1990 году в СССР. В 2004 году в закон были внесены некоторые изменения, касающиеся оказания медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам. Помимо принятия новых законов, не менее важным является фактическое исполнение Федерального Закона "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека". В то же время, несмотря на достаточно серьезную правовую обеспеченность проблемы, много вопросов остается не в законодательном поле, а в этическом. Принципы современной биомедицинской этики непосредственно связаны с пониманием ценности жизни и достоинства личности, что, в свою очередь предполагает ориентацию на духовно-нравственные ценности, традиционные для культуры России. Именно эта ориентация способна обеспечить эффективность государственной политики в области здоровья и возможность ее нравственной оценки.

Основные принципы биомедицинской этики применимы и к проблеме ВИЧ-инфекции. Так, принцип уважения автономии личности обеспечивается в процессе получения от пациента добровольного информированного согласия (ИС) на медицинское вмешательство (ч. 1 ст. 32 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"). В настоящее время доктрина ИС получает в России свое практическое развитие. Отрабатываются механизмы ее функционирования для каждого конкретного пациента, в том числе и больного ВИЧ-инфекцией. Однако добровольность ИС в отношении данных пациентов находиться в серьезном противоречии в ситуациях обязательного тестирования на ВИЧ. Данная проблема стала одной из самых спорных на 16 международной конференции по СПИДу в Торонто в августе 2006 г. Всемирная организация здравоохранения призвала к рутинному тестированию на ВИЧ в мире. Данный призыв вызвал обеспокоенность сообщества ВИЧ-позитивных лиц, поскольку еще не преодолены предрассудки и дискриминация в отношении этой группы лиц, тем более, что такая форма серьезно нарушает права человека. В то же время серьезные проблемы существуют в практике применения положений Федерального закона, касающегося ограничения круга лиц, подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ. Федеральное законодательство РФ ограничивает круг лиц, подлежащих тестированию на наличие антител к ВИЧ. Перечень подлежащих обязательному тестированию не пересматривался с 1995 года. И, безусловно, не соответствует эпидемической ситуации в России. За эти десять лет многими ведомствами (Минобороны, МВД, ФСИН), и даже в здравоохранении для тех, кто поступает на плановое оперативное лечение, утверждены собственные инструкции, приказы об обязательном освидетельствовании на ВИЧ. Это приводит к систематическим нарушениям законодательства. Очевидно, что перечень контингентов, подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ, должен быть утвержден законодательно, и учитывать реальную ситуацию в стране.

Не менее сложной является этико-правовая проблема нахождения консенсуса в рамках защиты прав ВИЧ-инфицированных (на конфиденциальность и т.д.) и реализации прав остального населения быть информированными об опасности и принимать меры предосторожности. Медицинские работники не могут отказать в выполнении своих профессиональных обязанностей больным ВИЧ-инфекцией. Тем не менее, до сих пор в практическом здравоохранении не редки случаи неоказания медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам. В обществе нарастает взаимное недоверие и взаимные претензии. С одной стороны, в неоказании медицинской помощи, несоблюдении тайны диагноза, с другой стороны - в нежелании выполнять рекомендации врачей, безответственным отношением к своему здоровью и здоровью будущих или уже родившихся детей. Обязанности гражданина, которому общество и государство предоставляет право на бесплатное лечение, никак не прописаны законодательно. Отсюда вытекает еще одна проблема, связанная с ответственностью ВИЧ-инфицированных беременных. Следование рекомендациям врачей, соблюдение режима приема лекарств с целью медикаментозной профилактики заражения ВИЧ во время беременности и родов обеспечивает рождение здорового ребенка в 92-99% случаев, а при отказе от вышеперечисленных правил возможность рождения ребенка снижается до 40-50%. Возможно, следует законодательно закрепить норму об обязанности беременной женщины, проходить химиопрофилактику во время беременности и родов.

Одним из самых труднореализуемых принципов биомедицинской этики является принцип справедливости. Сегодня особенно остро встает проблема распределения ресурсов в условиях их дефицита. Какого больного следует лечить в первую очередь? В настоящее время право на защиту здоровья рассматривается как одно из фундаментальных прав личности, а нарушение этого права (например, для заключенных или больных ВИЧ-инфекцией) часто рассматривается как одна из форм дискриминации. Превращение охраны здоровья в неотъемлемое право человека означает гарантии соблюдения этого права государством, его независимость от желаний и возможностей отдельных лиц. В России и в других странах Восточной Европы большинство ВИЧ-инфицированных - лица, являющиеся внутривенными потребителями наркотических средств. Некоторые зарубежные исследования показывают, что отношение к этим лицам со стороны специалистов более негативное, чем к другим категориям ВИЧ-положительных пациентов. Одной из причин для такого мнения может быть представление об их низкой приверженности лечению. Между тем, обеспечение всем гражданам равного доступа к получению необходимой медицинской помощи входит в число международно-правовых обязательств России.

Одной, пожалуй, из самых обсуждаемых на сегодня, является проблема реализации правила конфиденциальности в отношении ВИЧ-инфицированных. Публичное оглашение факта ВИЧ напрямую угрожает социальному статусу пациента, карьере, личным отношениям с другими людьми. Люди, живущие с ВИЧ, предъявляют особые требования к личности специалистов-медиков, работающих в данной области медицины. ВИЧ-инфицированный имеет законное, и гарантированное право надеяться на то, что любая сообщенная им информация будет конфиденциальной. В то же время передача сведений о своем диагнозе может быть сделана самим пациентом только на добровольной основе. Последствия разглашения врачебной тайны иногда влекут за собою достаточно неблагоприятные, а иногда и катастрофические последствия для пациента. Представление сведений составляющих медицинскую тайну без согласия пациента или его представителя допускается в строго оговоренных случаях законом. Сохранение медицинской тайны является необходимым условием доверия больного к врачу, но вопросы, которые стоят перед врачом, выходят за рамки только медицинского и личностно-психологического аспектов, трансформируясь в социальные проблемы. Перед многими врачами встает дилемма. Этический долг врача перед обществом может перевесить обязанность конфиденциальности перед отдельным больным. Желание раскрыть информацию, полученную во время индивидуальных консультаций, возникает у врача при угрозе для здоровья и жизни третьих лиц (супруга, полового партнера, врача и др.). Закон устанавливает дисциплинарную, административную и уголовную ответственность в отношении лиц, разгласивших врачебную тайну. Случаев разглашения врачебной тайны в реальной российской медицинской практике известно достаточно много, а факты привлечения виновных к ответственности - редки. Причина во многом кроется в самом законодательстве, вяло реагирующем на происходящие изменения в здравоохранении, а также в правовой, социальной, этической апатии современного российского общества. В то же время по данным статистики, появление анонимных кабинетов для консультирования и лечения наркологических, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции значительно увеличило процент обращаемости.

Проблема конфиденциальности как лакмусовая бумага проявляет современный российский правовой нигилизм, в том числе и в здравоохранении. Причин этому несколько: несовершенство законов, отсутствие механизма обязательного ознакомления медицинских работников с законодательством в области охраны здоровья, отсутствие отлаженного механизма и практики привлечения к ответственности медицинских работников за нарушения прав граждан в области охраны здоровья. Не совершенна и сама система правовой и этической подготовки медицинских кадров на дипломном и постдипломном уровнях. Государственные структуры не всегда заинтересованы в популяризации и защите прав человека, особенно, прав людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Тем не менее, некоторые шаги в этом направлении уже предпринимаются. Огромное значение таких благ, как жизнь и здоровье, обуславливает необходимость их всесторонней охраны (в том числе и юридической) и актуальность исследования общественных отношений в сфере здравоохранения.

Отношения между пациентом и врачом - это отношения, основанные на нравственности, гуманизме и законности. Однако нравственные нормы не могут заменить юридические. Необходимы законы, с одной стороны, обеспечивающие правовое регулирование всех видов медицинской деятельности в новых условиях, с другой - соответствующие международным нормам. Кроме того, необходим законодательный отклик на появление новых проблем, которые либо вовсе не предусматривались законодательством, либо эти законы устарели. Это касается, в том числе и прав граждан, живущих с ВИЧ/СПИДом.

Охрана здоровья населения и права человека должны составлять единое целое. В любой программе по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции основное внимание должно уделяться просветительской работе. Действующее ныне законодательство не способно адекватно контролировать и предупреждать распространение ВИЧ-инфекции. Настало время пересмотреть действующие нормы. Но для подобного шага нужна политическая воля руководства страны, законодательной власти.