Ведение беременности при привычном невынашивании

Пациенток с при­вычным невынашиванием беременности тщательно обследуют по стандар­тной схеме. Дополнительно проводят:

• гормональные исследования (определение базальной температуры и уровня ХГ, прогестерона, эстрадиола, ДГЭАС, тестостерона, 17-ОП) в 1 триместре беременности;
• бактериологический посев из цервикального канала;
• вирусологическое обследование; исследование слизи цервикального канала методом ПЦР;
• контроль состояния шейки матки с 12 нед с помощью УЗИ;
• допплерометрию плодово-плацентарного кровотока с 28 нед беремен­ности ежемесячно и по показаниям;
• кардиотокографию с 32 нед еженедельно.

Лечебные мероприятия у пациенток с привычным невынашиванием беременности проводятся по следующим направлениям:

• патогенетическая терапия с учетом этиологии невынашивания в анамнезе;
• симптоматическая терапия угрозы прерывания беременности;
• профилактика плацентарной недостаточности и хронической гипоксии.

Патогенетическая терапия при привычном невынашивании должна проводиться только по показаниям и при лабораторном подтверждении (!) дефицита или гиперпродукции того или иного гормона, а также при объек­тивном подтверждении этиологии невынашивания в анамнезе.

Невынашивание эндокринного генеза является показанием к гормо­нальной терапии.

Глюкокортикоидная терапия гиперандрогенных состояний осущест­вляется с учетом источника выработки андрогенов и критических сроков беременности — 13, 24 и 28 нед. Эти сроки связаны с функционированием плодовых эндокринных органов, что может провоцировать повышенную выработку андрогенов.

При надпочечниковой гиперандрогении с повышенным уровнем 17-ОП и/ или ДГЭАС проводят терапию дексаметазоном.

При яичниковой гиперандрогении возможно назначение гестагенов до 12—16 нед (утрожестан).

При смешанной гиперандрогении терапию дексаметазоном проводят до 35—36 нед беременности, гестагенами — до 12—16 нед.

Пациенткам, получающим глюкокортикоидную терапию, проводят три курса внутривенного введения иммуноглобулина в дозе 25,0 мл через день № 3 с целью профилактики активации инфекционного процесса.

При недостаточности лютеиновой фазы с 6-й по 10—12-ю неделю беремен­ности назначают утрожестан 100 мг по 1 капсуле 2—3 раза в день внутрь или вагинально.

При назначении глюкокортикоидов необходимо соизмерять их пользу и возможное отрицательное влияние на состояние плода, так как синтети­ческие глюкокортикоиды (дексаметазон и метипред), в отличие от естест­венных, не инактивируются в плаценте и проникают через нее, оказывая продолжительное воздействие на плод. При этом не исключена активация гиппокампо-гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода с торможением синтеза белков и нуклеиновых кислот, а следовательно, сни­жением его роста. В результате назначение беременным глюкокортикоидов может привести к рождению маловесных детей с признаками морфофункциональной незрелости.

В литературе есть данные о том, что антенатальное проведенное лечение глюкокорткоидами программирует их высокую секрецию. Это вызывает у взрослых развитие артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-го типа.

Длительное воздействие глюкокортикоидов во время беременности может приводить также к изменениям в структурах головного мозга у плода (уменьшение объема гиппокампа) с дефицитом памяти и изменениями поведения во взрослом состоянии.

Лечение урогенитальной инфекции у пациенток с привычным невына­шиванием во время беременности проводят при ее клинических прояв­лениях. Оно включает антибактериальную, десенсибилизирующую тера­пию, мероприятия, направленные на повышение иммунореактивности (иммуноглобулин внутривенно капельно 25,0 мл 3 раза через день, 3 курса за беременность, виферон в свечах), эубиотики (лактобактерин, бифидум-бактерин).

При невынашивании аутоиммунного генеза воздействуют на все звенья патогенеза невынашивания. Используют глюкокортикоидную, антиагрегантную, антикоагулянтную и иммуномоделирующую терапию.

При подтвержденных врожденных дефектах гемостаза у беременных проводится антикоагулянтная (ингаляционный гепарин, клексан) и/или дезагрегантная (курантил, трентал, аспирин) терапия в зависимости от показателей гемостаза. Антикоагулянтная или дезагрегантная терапия проводится также при других причинах невынашивания, если изменены параметры гемостаза.

Симптоматическая терапия угрозы прерывания и профилактика плацен­тарной недостаточности не отличаются от общепринятых мероприятий при данной патологии.

Для профилактики невынашивания большое значение имеют своевре­менная диагностика и коррекция истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), представляющей собой неполноценность внутреннего зева и его неспособность удержать плод в матке. Точная диагности­ка ИЦН осуществляется при УЗИ. Необходимо учитывать как длину шейки матки, так и ее ширину на уровне внутреннего зева. Длину шейки матки измеряют от внут­реннего зева до наружного, шири­ну — на уровне внутреннего зева. В норме внутренний зев сомкнут. При ИЦН внутренний зев расширен, длина шейки матки уменьшается. УЗИ шейки матки для диагностики ИЦН у беременных с привычным невы­нашиванием целесообразно про­водить дополнительно в 16—18 нед беременности для того, чтобы свое­временно провести хирургическую коррекцию — наложение швов.

Показаниями к наложению под­держивающего шва на шейку матки являются укорочение шейки матки до 2 см и расширение внутреннего зева более чем на 1 см при длине воронки более 1 см.

Коррекцию ИЦН чаще всего осуществляют по методу Мак-Дональда. Шейку обнажают в зер­калах, фиксируют пулевыми щип­цами и накладывают циркулярный шов на шейку в области внутренне­го зева мерсиленовой нитью, хро­мированным кетгутом или шелком. Концы нити завязывают в области переднего свода.

При пролабировании плодного пузыря во влагалище можно нало­жить двойной П-образный шов по Любимовой—Мамедалиевой: после фиксации шейки матки пулевными щипцами плодный пузырь влажным тампоном заводят за внутренний зев, шейку слегка подтягивают и накладывают П-образные швы, нити берут на зажим, затем осторожно убирают тупфер, одновременно подтягивая нити, которые завязывают в переднем своде.

Швы с шейки матки снимают в 36—37 нед или с началом родовой деятельности при любом сроке беременности.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер