Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы

Механизм. Начальным моментом механизма перелома является подвертывание стопы кнаружи. Это приводит к натяжению дельтовидной связки и последующему разрыву ее иногда с отрывом небольшого кортикального фрагмента внутренней лодыжки. Таранная кость, поворачиваясь кнаружи, давит своей боковой поверхностью на латеральную лодыжку и отламывает ее, при этом линия перелома проходит в косом направлении: изнутри кнаружи, снизу вверх и кзади (рис. 46).

В других случаях такой механизм травмы приводит вначале к разрыву передней и задней малоберцово-большеберцовых связок, и таранная кость, получая, таким образом, возможность смещаться кнаружи, продолжает отдавливать дистальный отдел малоберцовой кости. Наступают перегиб ее и перелом в наиболее тонком месте, что соответствует уровню 6—7 см выше линии голеностопного сустава (рис. 47).

При таком механизме травмы таранная кость вместе с отломанной наружной лодыжкой смещаются и в. зависимости от силы травмирующего фактора наступает подвывих или вывих стопы кнаружи.

В случаях, когда пронационный механизм сочетается с ротацией стопы кнаружи, наряду с указанными повреждениям связочного аппарата возникает винтообразный перелом наружной лодыжки (рис. 48). В том и другом случае наступает смещение стопы кнаружи.

Степень смещения стопы может быть различной: от небольшого подвывиха до вывиха ее.

Клиника и симптоматология. При осмотре определяется деформация голеностопного сустава, стопа смещена кнаружи (рис. 49). При значительном смещении стопы кожа в области внутренней лодыжки натянута и здесь отчетливо пальпируется острый край большеберцовой кости. Ось голени проходит кнутри. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе невозможны. Опорная функция конечности резко нарушена.

Рис. 46. Косой перелом наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи и механизм его возникновения (схема).

Рис. 47. Надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв малоберцово-большеберцовых связок, смещение стопы снаружи. Механизм возникновения (схема).

Рис. 48. Винтообразный перелом наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи и механизм его возникновения (схема).

Рис. 49. Смещение стопы кнаружи при переломе наружной лодыжки со смещением.

Рис. 50. Винтообразный перелом наружной лодыжки с расхождением вилки голеностопного сустава и подвывихом стопы кнаружи. Рентгенограмма.

Рис. 51. Репозиция перелома наружной лодыжки смещением стопы кнаружи.

Рис. 52. Удержание вправленного подвывиха полного затвердения гипсовой лонгеты.

При пальпации определяется резкая болезненность на уровне перелома. Малейшие пассивные движения стопы вызывают резкую боль.

Рентгенодиагностика. На рентгенограмме в передне-задней проекции видны расширенная суставная щель и расхождение берцовых костей. Линия перелома наружной лодыжки идет от уровня суставной щели кверху и латерально на протяжении 2,5—3 см. Таранная кость несколько наклонена кнаружи (вальгусное положение).

На боковой рентгенограмме видна косая линия перелома малоберцовой кости, расположенная выше линии сустава. Дистальный ее фрагмент смещен кзади (рис. 50).

Лечение перелома наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи заключается в одномоментном ручном вправлении, которое производят под местной анестезией. Место перелома наружной лодыжки обезболивают инъекцией 20 мл 2% раствора новокаина в гематому.

Больного укладывают на стол в положение на спине. Поврежденную конечность сгибают в коленном суставе до прямого угла. Хирург кладет руку на наружную поверхность области голеностопного сустава, надавливает на стопу в направлении снаружи кнутри. Одновременно другой рукой он удерживает голень с внутренней стороны на уровне голеностопного сустава, создавая этим самым противоупор.

При перемещении стопы кнутри хирург ощущает момент вправления (рис. 51).

Затем приступают к наложению гипсовой повязки. При этом последовательно прекращают давление рук, под них подводят гипсовую лонгету, которую помощник тут же тщательно моделирует.

Хирург вновь охватывает стопу вместе с наложенной лонгетой и удерживает ее во вправленном положении до полного затвердения гипса (рис. 52). После этого лонгету фиксируют циркулярными турами гипсового бинта.

Лечение надлодыжечного перелома малоберцовой кости со смещением стопы кнаружи производится так же, как и при переломе наружной лодыжки со смещением стопы. Однако при сближении берцовых костей требуется приложение большей силы для восстановления вилки голеностопного сустава.

Рис. 53. Центральный вывих стопы. Рентгенограмма.

В «свежих» случаях репозицию производят следующим образом.

Нога больного согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 60—70°. Одна рука хирурга возвышением I пальца надавливает на наружную поверхность малоберцовой кости на уровне голеностопного сустава, другая рука удерживает голень на этом же уровне. Затем хирург сдавливает обе берцовые кости и одновременно максимально перемещает стопу кнутри.

При удавшемся вправлении хорошо ощущается, как таранная кость упирается во внутреннюю лодыжку. Затем закладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от пальцев до коленного сустава.

Центральный вывих стопы. Центральный вывих стопы — есть внедрение таранной кости между большой и малой берцовыми костями. Возникает этот вывих в результате разрыва передней, задней межберцовых связок, межкостной перепонки в нижней половине голени и перелома малоберцовой кости в нижней трети.

Клиникаисимптоматология. Область голеностопного сустава значительно деформирована. Большой отек в области голеностопного сустава распространяется и на нижнюю треть голени. Стопа находится в положении подошвенного сгибания.

В области дистального конца внутренней поверхности большеберцовой кости кожа натянута и истончена. Конечность укорочена по сравнению со здоровой.

Активные движения в голеностопном суставе невозможны, а пассивные—резко ограничены и очень болезненны.

На рентгенограмме в передне-заднем направлении хорошо виден перелом малоберцовой кости в нижней трети с расхождением берцовых костей и внедрение блоковидной части таранной кости между ними. На боковой рентгенограмме определяется перелом малоберцовой кости в нижней трети с угловым смещением отломков и наслоение тени блока таранной кости на нижний конец большеберцовой кости (рис. 53).

Лечение. В «свежих» случаях вправление этого сложного переломо-вывиха удается ручным способом. Одномоментную ручную репозицию производят под местной анестезией. Вводят 10 мл 2% раствора новокаина в область перелома малоберцовой кости, а затем — 15—20 мл в межберцовый промежуток. Положение больного лежа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°. Хирург захватывает одной рукой пяточный отдел стопы, а другой — передний ее отдел. Помощник удерживает согнутое бедро, создавая этим самым противотягу. Производят тракцию стопы «на себя» по длине конечности,

Одновременно ротируя стопу кнутри. При устранении вывиха отмечается характерный щелчок, что соответствует моменту, когда таранная кость встает на свое место и деформация голеностопного сустава исчезает. С целью полной ликвидации наружного смещения стопы и межберцового диастаза при наложении гипсовой повязки следует сдавить лодыжечную вилку до полного застывания гипсовой повязки. Удобнее всего в этих случаях накладывать U-образную повязку, как было описано выше. По окончании вправления делают контрольный снимок в двух проекциях.

При удавшемся вправлении перелома и ликвидации межберцового диастаза наложенную U-образную повязку укрепляют циркулярными турами гипсового бинта.

В случае неудавшегося полного сближения берцовых костей ручным способом следует применить сдавливающий аппарат или оперативный способ восстановления вилки голеностопного сустава (описание способа сближения берцовых костей при помощи сдавливающего аппарата приведено ниже). Срок гипсовой иммобилизации — 3 месяца.

После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок.

Срок восстановления трудоспособности для лиц нефизического труда - 16 недель, для лиц физического труда — 18—20 недель После снятия гипсовой повязки больным рекомендуется в течение всего года пользоваться ортопедической стелькой, носить эластический бинт или цинк-желатиновую повязку.

Техника наложения цинк-желатиновой повязки. Цинк-желатиновая паста состоит из следующих ингредиентов: окись цинка — 25 г, желатина — 50 г, вода — 75 г, глицерин- — 100 г. Банку с пастой ставят в теплую воду до разжижения содержимого. На кожу области голеностопного сустава, прилегающих отделов стопы и на голень накладывают слой пасты. На пасту — 2-3 тура марлевого бинта, начиная от пальцев стопы и заканчивая бинтование в верхней трети голени. На этот слой бинта накладывают еще слой пасты и конечность еще раз бинтуют марлевым бинтом. Затем снова кладут слой пасты и вновь бинтуют конечность. Такая 3-4-слойная повязка через 30 минут высыхает, и больному можно разрешить ходить.

Обычно через 2 недели повязку приходится перекладывать. Повязка не мешает ходьбе и позволяет производить движения в голеностопном суставе.

Переломы обеих лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи

Механизм перелома пронационный. При подвертывании стопы кнаружи происходит чрезмерное натяжение дельтовидной связки, которая отрывает внутреннюю лодыжку на уровне сустава. При продолжающемся насилии вслед за этим таранная кость наклоняется кнаружи и боковой своей поверхностью отламывает латеральную лодыжку или на уровне сустава, или несколько выше его. Линия перелома наружной лодыжки проходит косо, вершина излома последней расположена на 1 — 1,5 см выше линии сустава.

При продолжающемся действии травмирующей силы наступает смещение таранной кости вместе с лодыжками кнаружи. В зависимости от характера и травмирующей силы наступает подвывих или вывих стопы кнаружи.

Клиника и симптоматология. При осмотре конечности определяются припухлость и деформация в области голеностопного сустава. Стопа смещена и повернута кнаружи. Смещения стопы бывают различной степени: от незначительного до полного вывиха.

При больших степенях смещения кожа в области основания внутренней лодыжки резко натянута, а иногда в этом месте имеется рана, в которую выстоит край большеберцовой кости (открытый переломо-вывих) (рис. 54).

Функция стопы резко нарушена, опора на конечность невозможна.

Рис. 54. Открытый переломо-вывих голеностопного сустава.

а — область голеностопного сустава больного с открытым переломо-вывихом лодыжек; б — рентгенограмма в прямой проекции; в — рентгенограмма в боковой проекции.

Рентгенодиагностика. На рентгенограмме в прямой проекции виден поперечный перелом внутренней лодыжки и косой перелом наружной лодыжки. Таранная кость вместе с лодыжками смещена в латеральную сторону.

Горизонтальная суставная щель имеет треугольную форму с основанием, обращенным кнутри.

Внутренняя лодыжка находится под суставной поверхностью большеберцовой кости. Межберцовая щель не расширена.

На боковой рентгенограмме виден перелом внутренней лодыжки с расхождением отломков на расстоянии 0,2-0,3 см и перелом наружной лодыжки (см. рис. 54).

При полном вывихе на рентгенограмме в передне-задней проекции таранная кость вместе с лодыжками смещена латерально и блок таранной кости располагается выше суставной поверхности большеберцовой кости.

На боковой рентгенограмме блок таранной кости проецируется на эпифизе большеберцовой кости, причем верхняя суставная поверхность блока находится на 2-3 см выше дистальной суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 55).

Лечение. Задача хирурга сводится прежде всего к ликвидации подвывиха или вывиха стопы, к репозиции отломков и восстановлению вилки голеностопного сустава.

Оказание помощи таким больным является неотложным вмешательством, поэтому репозицию не следует откладывать. Исключением могут служить лишь случаи множественных травм, комбинированных повреждений, осложненных состоянием шока, когда дополнительные манипуляции могут быть опасными для больного. При поступлении больного через сутки и более после травмы, когда уже имеется значительный отек области голеностопного сустава, откладывать репозицию до спадения отека не следует; отек не должен служить причиной задержки репозиции.

Наоборот, восстановление правильных анатомических соотношений в голеностопном суставе способствует скорейшему исчезновению отека.

Основным способом лечения этих переломов является одномоментное ручное вправление отломков. Производят анестезию введением 2% раствора новокаина по 15 мл в область переломов наружной и внутренней лодыжек.

Для вправления такого перелома необходимо расслабление икроножных мышц. Это достигается сгибанием ноги в коленном суставе под углом 90°.

Больного усаживают на высокий стул или на стол. Голень сгибают в коленном суставе, а стопа упирается в бедро хирурга (рис. 56). При невозможности по каким-либо причинам производить вправление сидя больного укладывают на стол. Ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах под углом 90° и помощник поддерживает ее за бедро.

Рис. 55. Перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи. Рентгенограмма.

Рис. 56. Одномоментное ручное вправление. Больной сидит на столе с опущенной ногой, которая упирается в бедро хирурга.

Рис. 57. Положение рук хирурга при вправлении перелома лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кнаружи.

Рис. 58. Тракция по длине за стопу с противотягой за бедро.

Основная задача вправления — ликвидировать наружный подвывих стопы и восстановить вилку сустава. Одна рука хирурга вправляющая, другая— помогающая. Вправляющая рука обычно противоположна стороне перелома: при переломе лодыжек левой голени вправляющая рука правая, при переломе лодыжек правой голени — левая.

Хирург кладет вправляющую руку на наружную поверхность области голеностопного сустава, а другую руку накладывает на нижнюю треть голени тотчас выше голеностопного сустава так, чтобы I палец находился на передней, а остальные — на задней поверхности голени.

Хирург смещает стопу в направлении снаружи кнутри до упора и полного устранения деформации (рис.57).

Так как стопа всегда имеет тенденцию к вальгированию (физиологический вальгус), рекомендуется после ликвидации наружного подвывиха стопы установить задний отдел ее в положении легкого варуса. Затем накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава. Такое положение стопы следует удержать до полного застывания гипсовой повязки. Стопу устанавливают в положение легкого подошвенного сгибания под углом 95—100°.

При полном вывихе стопы вправление начинают с тракции по длине конечности за пяточный и средний отделы ее при осуществлении противотяги за бедро (рис. 58). Дальнейшее вправление производят так же, как было описано выше.

При опасности нарастания отека стопы и области голеностопного сустава гипсовую повязку рассекают на всем протяжении по передне-наружной поверхности, после чего рассеченную повязку стягивают мягким бинтом. Конечности придают возвышенное положение на несколько дней. Через 18-20 дней производят смену гипсовой повязки, варусное положение стопы устраняют и устанавливают ее в среднее положение.

После высыхания повязки делают контрольный рентгеновский снимок. К повязке пригипсовывают стремя или каблук. Разрешается ходьба при помощи костылей без опоры на конечность. Опора может быть разрешена не ранее чем через 6 недель после вправления переломо-вывиха.

Гипсовую повязку снимают через 8 недель. Делают контрольный рентгеновский снимок. Назначают теплые ванны, массаж, лечебную физкультуру. Первые дни больной ходит с костылями, опираясь на поврежденную конечность. Затем костыли заменяют тростью. В течение года больному рекомендуют пользоваться супинаторами. Трудоспособность людей нефизического труда восстанавливается в среднем через 11—12 недель. Люди физического труда могут приступить к работе только к исходу 14-16 недель после травмы.

Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнутри

Механизм. Начальным моментом травмы является подворачивание стопы внутрь. Таранная кость упирается латеральной поверхностью в наружную, а медиальной — во внутреннюю лодыжку. Последняя отламывается вместе с частью эпиметафиза большеберцовой кости, причем линия перелома проходит снизу вверх и косо. После этого при продолжающемся насилии наступает перелом наружной лодыжки на уровне сустава или несколько дистальнее. Линия перелома проходит поперечно; в зависимости от тяжести травмы происходит подвывих или полный вывих стопы (рис. 59).

Клиника и симптоматология. При осмотре определяются отечность и деформация в области голеностопного сустава. Стопа смещена кнутри. В области наружной лодыжки кожа натянута и напряжена. Активные движения в голеностопном суставе невозможны, а пассивные — резко ограничены и болезненны.

Опора на поврежденную конечность невозможна. При пальпации определяется резкая болезненность в области лодыжек. Сдавливание обеих костей голени в средней трети во фронтальной плоскости вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. При значительном подвывихе или вывихе стопы определяется резкая деформация голеностопного сустава с нарушением соотношения оси голени и стопы с образованием угла между ними, открытого кнутри. Стопа смещена также кнутри и находится в положении «варуса» (рис. 59, а).

Нагрузка на поврежденную конечность болезненна. Функция голеностопного сустава при незначительном смещении стопы ограничена, а при большом смещении и вывихе — полностью нарушена. Кожа в области дистального конца малоберцовой кости натянута, нередко она разрывается, и возникает открытый переломо-вывих.

Рентгенодиагностика. При небольшом смещении стопы на рентгенограмме в передне-заднем направлении определяется смещение отломанной внутренней лодыжки вместе с участком метаэпифиза большеберцовой кости кнутри и кверху.

Наружная лодыжка смещена кнутри и находится в полости сустава. Таранная кость смещена кнутри и находится в положении супинации. Горизонтальная щель голеностопного сустава имеет треугольную форму, основание треугольника обращено кнаружи. На боковой рентгенограмме щель голеностопного сустава резко сужена.

Рис. 59. Супинационно-аддукционный перелом лодыжек (а) и механизм его возникновения (б) (схема).

Рис. 60. Супинационный перелом лодыжек со смещением стопы кнутри. Рентгенограмма.

Рис. 61. Положение рук хирурга при вправлении перелома лодыжек стопы кнутри.

При значительном подвывихе или полном вывихе стопы кнутри на прямой рентгенограмме определяется смещение лодыжек кнутри вместе с таранной костью и всей стопой. Таранная кость как бы повернута вокруг своей сагиттальной оси и занимает варусное положение. Она стоит по отношению к большеберцовой кости под углом 45° и больше. Наружная лодыжка располагается под суставной поверхностью большеберцовой кости.

На боковой рентгенограмме определяется значительное смещение таранной кости в проксимальном направлении; блок ее находится на 2—3 см выше суставной поверхности большеберцовой кости и проецируется на ее эпифизе. Тень внутренней лодыжки находится выше таранной кости и проецируется на диафизе берцовых костей (рис.60).

Лечение этого перелома, как правило, проводят консервативным путем. Обезболивание местное. В область перелома внутренней и наружной лодыжек вводят по 10—15 мл раствора новокаина. Положение больного на спине. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах. Хирург кладет одну руку на внутреннюю поверхность области голеностопного сустава, а другой рукой охватывает голень снаружи, несколько выше голеностопного сустава (рис. 61).

Затем сильно надавливая на стопу с внутренней поверхности, он смещает ее кнаружи, при этом стопа устанавливается в правильном положении. Момент вправления хорошо ощущается под руками.

Далее руку, расположенную на наружной поверхности голени, опускают на область голеностопного сустава снаружи и двумя руками сжимают вилку голеностопного сустава. Накладывают лонгетно-циркулярную повязку. Стопу устанавливают под углом 95° к оси голени.

При вывихе стопы вначале производят вправление вывиха.

Для этого помощник, удерживающий бедро, создает противотягу, а хирург производит тракцию за стопу по длине и этим самым блок таранной кости выводится на уровень суставной площадки большеберцовой кости.

Дальнейшую репозицию производят по описанному выше способу. Делают контрольную рентгенограмму в двух проекциях.

При отсутствии нарастания отека больному разрешают ходить при помощи костылей без нагрузки на поврежденную конечность через 3—5 дней.

Через 18—20 дней сменяют гипсовую повязку и делают контрольный рентгеновский снимок. Пригипсовывают к повязке металлическое стремя или каблук, после чего больному разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность. Срок гипсовой иммобилизации не менее 8—10 недель.

После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок. При наличии консолидации перелома больному назначают теплые ванны, массаж, лечебную физкультуру.

В течение года после травмы больному рекомендуется пользоваться ортопедической стелькой — пронатором.

Так как в значительном количестве случаев после снятия гипсовой повязки длительное время может держаться отек области голени и голеностопного сустава, рекомендуется ношение цинк-желатиновой повязки или бинтование конечности эластическим бинтом.

Срок восстановления трудоспособности у лиц нефизического труда 3— 3 1 /2 месяца, а у лиц физического труда 4—4,5 месяца.

Переломы внутренней лодыжки и надлодыжечные переломы малоберцовой кости с разрывом связок дистального межберцового сочленения и подвывихом или вывихом стопы кнаружи (перелом Дюпюитрена)

Механизм. Исходным моментом возникновения этого перелома является пронация стопы. Вначале вследствие чрезмерного натяжения дельтовидной связки отрывается внутренняя лодыжка. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость своей наружной поверхностью давит на наружную лодыжку. При сочетании пронации стопы и наружной ротации ее напрягаются и затем рвутся передняя и задняя малоберцово-большеберцовые связки. Таранная кость, таким образом, получает возможность легко сместиться кнаружи и своим давлением прогибает малоберцовую кость. Последняя ломается в наиболее тонком месте, что соответствует 6 — 7 см выше голеностопного сустава. Это влечет за собой расхождение вилки голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи (перелом Дюпюитрена) (рис. 62).

Рис. 62. Перелом Дюпюитрена и механизм его возникновения (схема).

Рис. 63. Перелом Мезоннева (схема).

Рис. 64. Перелом Фолькмана (схема).

Иногда при этом же механизме травмы происходит перелом малоберцовой кости в средней трети (перелом Мезоннева) (рис. 63).

Нередко вместе с переломом внутренней лодыжки и малоберцовой кости наступает перелом наружного края эпиметафиза большеберцовой кости. При этом отломок часто имеет треугольную форму (перелом Фолькмана) (рис. 64).

Клиника и симптоматология. При осмотре определяется характерное смещение стопы кнаружи с нарушением соотношения оси голени и стопы. Между ними образуется угол, открытый кнаружи. Область сустава деформирована, отечна. Нередко при значительном смещении стопы в области внутренней поверхности голеностопного сустава, под кожей выступает край большеберцовой кости. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области голеностопного сустава. Функция стопы резко нарушена.

При сравнительном измерении ширины дистального конца голени отмечается увеличение его размеров на стороне повреждения вследствие расхождения вилки сустава. Наряду со смещением стопы последняя также повернута кнаружи (эверсия) и находится в вальгусном положении.

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме определяется перелом внутренней лодыжки на уровне суставной щели со смещением ее в полость сустава и поворотом кнаружи. Перелом малоберцовой кости определяется обычно на 6 — 7 см выше линии сустава. Межберцовая щель расширена, и типичная тень треугольника, образующаяся в результате наложения берцовых костей, отсутствует. Таранная кость повернута вокруг своей оси и занимает вальгусное положение.

На боковой рентгенограмме часто не видно существенного смещения отломков берцовых костей и таранной кости. Однако линия перелома внутренней лодыжки и малоберцовой кости достаточно четко определяется (рис. 65).

Лечение. Вправление этого перелома может быть произведено одномоментным ручным способом, при помощи специального аппарата или оперативным путем.

Рис. 65. Перелом Дюпюитрена. Рентгенограмма, боковая проекция.

Рис. 66. Одномоментное ручное вправление перелома Дюпюитрена. Второй момент: сдавление вилки голеностопного сустава.

Рис. 67. Сдавление вилки голеностопного сустава до полного затвердения гипсовой повязки

Рис. 68. Сдавливающий аппарат В. А. Сартана.

а — дуга аппарата; б — левая щечка-упор; крепится винтом (в) в продольном пазе и при необходимости может быть смещена вверх; г — правая щечка-упор на резьбовом стержне (д) смещается в боковом направлении при повороте ручки, которая изменяет расстояние между упорами б и г.

Рис. 69. Ликвидация межберцового диастаза при помощи аппарата В. А. Сартана.

При одномоментном ручном вправлении положение больного на столе лежа на спине. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 90°. После обезболивания 2% раствором новокаина, который вводят в область перелома внутренней лодыжки и в надлодыжечную область малоберцовой кости, вправляют отломки.

Хирург кладет одну руку на наружную поверхность области голеностопного сустава и стопы и производит сильное давление на стопу кнутри.

Другой рукой хирург охватывает голень с внутренней стороны несколько выше внутренней лодыжки и производит противодавление. Производя небольшую тракцию по длине, хирург старается сместить стопу кнутри и несколько повернуть ее в положение супинации (см. рис. 51).

Смещение стопы кнутри заканчивается при ощущении упора, что соответствует установлению таранной кости на свое место.

При наличии вывиха стопы производят вначале вправление.

Для этого одной рукой удерживают стопу за пяточный, а другой — за дистальный отдел ее и производят тракцию по длине. Затем перекладывают руки и производят перемещение стопы, как описано выше. После этого приступают ко второму этапу репозиции— устранению межберцового диастаза.

Не меняя положения стопы, хирург осторожно переводит руки на область лодыжечной вилки, сдавливая последнюю с боков (рис. 66).

Сразу после этого накладывают U-образную гипсовую повязку до коленного сустава.

В момент наложения гипсовой лонгеты стопа может сместиться кнаружи, и может наступить рецидив подвывиха. Поэтому после наложения лонгеты и фиксации ее циркулярными турами мягкого бинта следует удерживать стопу в положении легкого «варуса» и продолжать руками сдавливать вилку сустава с боков через гипсовую повязку до полного затвердения ее (рис. 67).

Затем делают контрольный рентгеновский снимок. При правильном положении отломков к U-образной лонгете добавляют заднюю гипсовую лонгету и обе лонгеты укрепляют циркулярными гипсовыми бинтами.

Если репозицию производят в первые часы после травмы, нередко удается под местной анестезией устранить диастаз между берцовыми костями.

Через сутки и более после травмы ручная репозиция, как правило, не удается.

В этих случаях для вправления подвывиха стопы и ликвидации межберцового диастаза рекомендуется пользоваться сдавливающим аппаратом (рис. 68, 69).

Для обезболивания в этих случаях рекомендуется прибегать к внутрикостной анестезии или к наркозу. При применении приспособления В. А. Сартана после обезболивания накладывают аппарат и путем поворота ручки винта расстояние между упорами уменьшают. При этом диастаз берцовых костей ликвидируется. Положение отломков контролируют рентгенограммой. После этого аппарат снимают и накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от пальцев до коленного сустава. Хирург удерживает стопу в правильном положении и через незастывшую гипсовую повязку продолжает сжимать лодыжки обеими кистями до полного затвердения гипса.

Обычно при хорошем сдавлении берцовых костей после снятия аппарата вилка не расходится. Ю. М. Свердлов предложил сдавливающий аппарат со съемными упорами (рис. 70).

После сжатия вилки накладывают гипсовую повязку на щечки сдавливающего аппарата. После застывания гипсовой повязки аппарат снимают, а щечки упоров остаются под повязкой. При смене гипсовой повязки щечки удаляют.

А. В. Каплан для сближения берцовых костей в нижнем соединении и устранения подвывиха стопы предложил воздушные баллончики (рис. 71), которые помещаются под гипсовой повязкой на уровне лодыжек, а ниппельные клапаны баллончиков располагаются над ней снаружи.

При необходимости устранения или предупреждения наружного смещения таранной кости в гипсовой повязке один баллончик помещают в области наружной лодыжки, а другой — на большеберцовую кость тотчас выше внутренней лодыжки. При диастазе вилки голеностопного сустава в оба воздушных баллончика через ниппельные клапаны подкачивают воздух при помощи велосипедного насоса. По мере спадения отека во избежание повторного смещения таранной кости и возникновения рецидива межберцового диастаза в баллончики подкачивают воздух.

При безуспешной закрытой репозиции отломков показано оперативное вмешательство.

Обезболивание внутрикостное или наркоз. Делают разрез кожи по передней поверхности голеностопного сустава в области межберцового сочленения. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Тупым крючком отодвигают поверхностную ткань и сухожилия разгибателей пальцев. Вскрывают мёжбёрцовьш промежуток. Острым желобоватым долотом удаляют разорванные связки синдесмоза с большеберцовой и малоберцовой костей. С последней также следует снять участок кортикального слоя для лучшего прилегания ее к большеберцовой кости. Наружную лодыжку фиксируют к большеберцовой кости одним из описываемых ниже способов.

Рис. 70. Сдавливающий аппарат Ю. М. Свердлова.

Рис. 71. Удержание вправленных лодыжек под гипсовой повязкой при помощи резиновых баллончиков А. В. Каплана.

Рис. 72. Соединение берцовых костей полоской фасции по способу Ситенко (схема).

Рис. 73. Устранение межберцового диастаза и скрепление берцовых костей при помощи костного трансплантата и металлического винта по В. Д. Чаклину (схема).

Рис. 74. Скрепление берцовых костей при их диастазе при помощи болта по способу Шумана (схема).

Рис. 75. Ликвидация межберцового диастаза и скрепление берцовых костей обвивным проволочным швом по способу Бурнса (схема).

Способ Ситенко. Делают разрез кожи спереди наружной лодыжки на 2 — 3 см выше суставной щели голеностопного сустава. Тупым путем проникают к метафизу большеберцовой кости спереди. Сверлом образуют канал в передне-заднем направлении, через который проводят полоску фасции, взятой из широкой фасции бедра. Полоску фасции обводят вокруг малоберцовой кости и в положении максимального сближения берцовых костей концы полоски фасции сшивают шелком (рис. 72).

Способ Чаклина. Автор применяет костный, ауто- или гомотрансплантат

либо сочетает трансплантат с металлическим винтом с целью создания синостоза—костного сращения берцовых костей. Операцию производят следующим образом. Из разреза в области наружной лодыжки на уровне синдесмоза после освежения места разрыва делают канал в лодыжке по направлению снизу вверх и далее в метафизе большеберцовой кости не менее чем на 2 /з ее ширины. Диаметр канала должен быть таким, чтобы костный трансплантат плотно вошел в него. Несколько выше места введения трансплантата вводят металлический шуруп в таком же направлении. Рану зашивают послойно (рис. 73).

Способ Шумана. Этот способ заключается в том, что обе берцовые кости скрепляют болтом с гайкой. Делают разрез над наружной лодыжкой и другой разрез — в области внутренней поверхности большеберцовой кости, несколько выше внутренней лодыжки. В поперечном направлении просверливают канал через обе кости. В канал вводят болт и со стороны наружной лодыжки на него навинчивают торцовым ключом гайку. Под шляпку болта при необходимости подкладывают шайбу. При затягивании гайки берцовые кости сближаются, и этим самым устраняется диастаз (рис. 74).

Рис. 76. Скрепление берцовых костей и внутренней лодыжки при помощи шурупов по способу Смита, Кэмпбелла и др. (схема).

Рис. 77. Создание синостоза в области межберцового синдесмоза при помощи костной щебенки по способу Крата и Кэмпбелла (схема).

Рис. 78. Скрепление берцовых костей при разрывах межберцового сочленения при помощи болта по способу Гурьева (схема).

Рис. 79. Ликвидация межберцового диастаза при низких переломах малоберцовой кости с помощью болта и боковой пластинки по способу Гурьева (схема).

Способ Бурнса. При этом способе операции применяют круговой проволочный шов. Делают разрез кпереди от наружной лодыжки на уровне синдесмоза. Затем под мягкие ткани проводят вокруг обеих берцовых костей проволоку, концы которой скручивают, при этом кости сближаются и межберцовый диастаз ликвидируется (рис. 75).

Смит, Кэмпбелл, Ватсон-Джонс, Боннин, Сакари, Ванио, Мулис, Салис для скрепления берцовых костей при их диастазе пользуются винтом. Отверстие для винта делают только в малоберцовой кости, а в губчатое вещество метафиза большеберцовой кости винт вводят при определенном усилии. Уровень введения должен быть не ниже 2 см линии голеностопного сустава. При наличии диастаза между отломанной внутренней лодыжкой и большеберцовой костью лодыжку фиксируют к большеберцовой кости таким же винтом (рис. 76).

Крат и Кэмпбелл предлагают создать синостоз на месте поврежденного межберцового синдесмоза. Из разреза по передней поверхности области голеностопного сустава обнажают межберцовый синдесмоз. Удаляют рубцы и межберцовый промежуток заполняют костной щебенкой. Берцовые кости сближаются между собой и в таком., положении удерживаются гипсовой повязкой (рис. 77).

В. Н. Гурьев разработал более совершенный способ оперативного лечения при разрывах межберцового синдесмоза. Разрезом длиной 8 см по передне-наружной поверхности малоберцовой кости обнажают наружную лодыжку и вправляют ее в малоберцовую вырезку большеберцовой кости. Затем через просверленный канал проводят металлический болт со стороны наружной лодыжки через обе кости в косом направлении снизу вверх под углом 45°. В месте выхода болта на внутренней поверхности большеберцовой кости делают небольшой разрез кожи и на болт нанизывают шайбу с гайкой, которую завинчивают торцовым ключом (рис. 78).

Во избежание чрезмерного сжатия берцовых костей и сужения вилки голеностопного сустава, что может повлечь за собой ограничение тыльной флексии стопы, в момент завинчивания гайки рекомендуется установить стопу в положении умеренного тыльного сгибания. После скрепления костей следует проверить подвижность в голеностопном суставе. Рану зашивают наглухо. Накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава. Стопу фиксируют под углом 90°.

Рис. 80. Восстановление дельтовидной связки из сухожилий задней большеберцовой мышцы по способу Гурьева.

Рис. 81. Ликвидация межберцового диастаза при помощи болта с упором по способу Остера.

При низких переломах наружной лодыжки, на уровне синдесмоза или верхней границы его болт, проведенный близко к линии перелома, не будет надежно фиксировать берцовые кости. Для этой цели в Центральном институте травматологии и ортопедии предложена металлическая пластинка с прорезью и шипами на концах, которую укладывают по наружной поверхности лодыжки под шляпку болта (рис. 79).

Разорванную дельтовидную связку восстанавливают из сухожилия задней большеберцовой мышцы (способ Гурьева). Рассекают продольно сухожилие, одну полосу отсекают от дистального конца ее и образуют новую связку, которую проводят в канале таранной и большеберцовой костей в виде восьмерки (рис. 80).

Способ Остера. Делают разрез кожи в области наружной лодыжки длиной 4 — 5 см. В наружной лодыжке на 1 см выше линии голеностопного сустава просверливают канал в косом направлении снизу вверх и кнутри и продолжают его через метафиз большеберцовой кости. В канал вводят болт с шайбой длиной 125 мм и диаметром 2,3 мм. Длина нарезной части болта 90 мм. На введенный болт со стороны большеберцовой кости надевают шайбу, а на нарезную часть болта навинчивают гайку (рис. 81).

Для ликвидации межберцового диастаза автор предлагает специальный «упор», который насаживается на болт. Основание упора снабжено винтом, с помощью которого меняют угол между плоскостью основания и болтом, при этом угол должен быть прямым. На болт навинчивают барашек до соприкосновения его с плоскостью основания упора. Вращая барашек и придерживая болт отверткой, введенной в прорезь его шляпки, сближают берцовые кости и этим самым ликвидируют подвывих таранной кости. После достаточного сближения большой и малой берцовых костей навинченную на болт гайку закручивают до упора о внутреннюю поверхность большеберцовой кости. Затем отвинчивают барашек, снимают основание упора и лишний конец болта скусывают над гайкой.

После операции скрепления берцовых костей, фиксации внутренней лодыжки и восстановления связок накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку. После вправления переломо-вывиха в течение 5 — 8 дней больному рекомендуется постельный режим до спадения отека области сустава. Затем разрешается ходьба при помощи костылей без опоры на поврежденную конечность. Если повязка стала очень свободной, особенно в области вилки сустава, ее через 2 недели следует сменить. Накладывают новую повязку, которую тщательно моделируют в области голеностопного сустава, ахиллова сухожилия и сводов стопы. Производят контрольный рентгеновский снимок.

Через 18—21 день к повязке прикрепляют стремя и больному разрешают ходьбу с частичной нагрузкой на ногу. Полная нагрузка на ногу разрешается через 30—45 дней. Срок гипсовой иммобилизации 2—3 месяца.

После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок. При наличии консолидации перелома назначают больному теплые ванны, лечебную гимнастику, массаж области сустава и голени, ходьбу с тростью. В течение года больному рекомендуется пользоваться ортопедической обувью или стелькой (супинатор).

При наличии отека области сустава и голени рекомендуется бинтование конечности эластическим бинтом или ношение цинк-желатиновой повязки.

Восстановление трудоспособности при этих видах переломов у лиц нефизического труда наступает к 4—5-му месяцу после травмы, а у лиц физического труда — к 5—6-му месяцу.