Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков
Автореферат диссертации по медицине на тему Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков
На правах рукописи
Набиуллин Ильвир Рифович
ТРАНСПЕЧЕНОЧНОЕ КАРКАСНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ В ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СТРИКТУР ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет ХМАО».
Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор
Дарвин Владимир Васильевич.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Земляной Вячеслав Петрович; доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Александр Николаевич.
Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «_»_ 2005 г. в_часов на
заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской академии последипломного образования по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.
Автореферат разослан «_»_2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук
Общая характеристика работы
Проблема лечения больных с повреждениями и стриктурами внепеченочных желчных протоков является одной из наиболее сложных в современной гепатологии.
Основной причиной посттравматических стриктур желчных протоков является их повреждение при предшествующей холецист-эктомии (Журавлев В.А. и соавт., 1982, 1996; Кузовлев Н.Ф., 1999). По данным A.A. Третьякова и соавт. (1998), Э.И. Гальперина (2003), И.В. Федорова (2003), В.В. Дарвина (2003), Maingot (1977), Bismuth (2001), частота повреждений желчных протоков при холецистэкто-мии колеблется в пределах от 0,1 до 3,0%, из них при традиционной холецистэктомии - 0,1-0,5%, при видеолапароскопической -0,3-3,0%. В основе интраоперационного повреждения желчных путей лежат редкие варианты строения желчных протоков и топогра-фоанатомического взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки, их вовлечение в обширный спаечный процесс, а также недостаточный опыт хирурга. Также причинами доброкачественных стриктур желчных протоков могут быть воспалительные изменения стенок желчных путей, склерозирующий холангит (Гранов Д.А. и соавт., 1994; Аутлеев K.M., 2003).
Коррекция рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков (ВЖП) представляет собой крайне сложную техническую проблему из-за тяжелых рубцовых изменений в зоне стриктуры, которые сочетаются с гнойным холангитом и механической желтухой. По данным литературы, рецидивы стриктур после реконструктивных вмешательств на печеночных протоках составляют 25-75% (Третьяков A.A. и соавт., 1998, 2003; Лейшнер У., 2001; Хотиня-ну В.Ф. и соавт., 2003; Moorhead, 1976; Hertsor etal., 1993).
Результаты лечения этой группы больных до настоящего времени остаются неудовлетворительными. Э.И. Гальперин и Н.Ф. Кузовлев (1996), анализируя материалы клинико-экспериментального исследования, отмечают хорошие результаты лечения только у 40% больных. Особенно неблагоприятны результаты лечения больных с механическими желтухами, возникающими вследствие повреждения или обтурации желчных путей на уровне ворот Глиссона и выше, когда практически невозможно наложить полноценный билиодиге-стивный анастомоз по техническим причинам.
гас национальная Библиотека
В настоящее время в реконструктивной хирургии повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков имеется два основных подхода к реализации хирургической тактики формирования билиодигестивного анастомоза:
- с применением сменных транспеченочных каркасных дренажей;
- с использованием прецизионной техники шва без каркасного дренирования.
В доступной литературе недостаточно освещены показания к тому или иному методу хирургической коррекции повреждений и стриктур внепеченочных желчных протоков (Кузовлев Н.Ф., 1990; Земляной В.П., 2000; Вишневский В.А. и соавт., 2003), нет объективного сравнительного анализа операций с применением сменного транспеченочного дренажа и без применения такового, нет доказательного исследования о преимуществах того или иного способа в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков. Не в полной мере изучен вопрос объективной оценки качества жизни больных со сменными транспеченочными дренажами. Спорными до настоящего времени остаются тактические и технические вопросы, нет единого мнения о методах завершения операции (Виноградов В.В. и соавт., 1981, 1984; Афанасьев В.П. и соавт., 1989; Третьяков А.А. и соавт., 1998; Дарвин В.В. и соавт., 2003). Не освещены вопросы профилактики и лечения осложнений транспеченочного дренирования в раннем послеоперационном периоде и осложнений, непосредственно связанных с нахождением дренажа в просвете анастомоза, в отдаленном периоде и после его удаления. При всем многообразии методов восстановления желчеоттока, нет единого мнения о целесообразности и эффективности транспеченочного дренирования, четких показаний к реконструктивным операциям с применением транспеченочного дренирования и указаний о сроках нахождения дренажа в просвете билиодигестивного анастомоза.
Приведенные данные подтверждают актуальность проблемы лечения больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков, что побудило нас выполнить настоящее исследование.
Цель и основные задачи исследования
Цель работы - улучшение результатов лечения больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных
желчных протоков путем оптимизации и унификации лечебно-диагностического алгоритма.
1. Провести анализ причин повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.
2. Уточнить показания к транспеченочному каркасному дренированию.
3. Модифицировать технику формирования билиодигестив-ного анастомоза с применением сменного транспеченочного каркасного дренажа, обеспечивающую профилактику желчно-геморрагических затеков в поддиафрагмальное и подпеченочное пространство.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты после выполненных реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках с применением сменного транспеченочного дренажа.
5. Изучить качество жизни больных после выполненных реконструктивных операций с применением сменного каркасного транспеченочного дренажа.
В результате проведенных исследований уточнены показания к выполнению реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках с применением сменного транспеченочного каркасного дренажа.
Разработана программа предоперационной подготовки больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой и гнойным холангитом.
Унифицирован алгоритм ведения больных с транспеченочными каркасными дренажами в раннем послеоперационном периоде с длительной перфузией желчных ходов антибактериальными растворами для лечения гнойных холангитов.
Практическая ценность работы
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика формирования билиодигестивного анастомоза на сменном транспеченочном каркасном дренаже, обеспечивающая профилактику желчно-геморрагических затеков в поддиафрагмальное и подпеченочное пространство путем герметизации места выхода сменного транспеченочного дренажа из паренхимы печени. Применение
этой технологии позволило снизить частоту осложнений гнойно-септического характера на 12,7%.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты и определены основные причины послеоперационных осложнений при выполнении реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках с применением сменного транспеченочного дренажа.
Проанализировано качество жизни больных со сменными транспеченочными каркасными дренажами.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) встречаются у 0,28% больных, оперированных по поводу острого холецистита, и у 0,12% оперированных по поводу хронического холецистита. Анализ способов выполнения операции показал, что частота ятрогенных повреждений ВЖП при проведении холецистэктомии составила: при традиционной холецистэктомии -0,35%, при лапароскопической - 0,10%, из мини-доступа - 0,47%. Частота повреждений внепеченочных желчных протоков при проведении холецистэктомии не имела корреляции с доступом, а связана с опытом его применения и тщательностью отработки хирургической техники.
2. Оптимальным способом коррекции повреждений и доброкачественных стриктур ВЖП является гепатикоеюностомия с отключенной по Ру петлей тонкой кишки. При технических трудностях наложения прецизионного билиодигестивного анастомоза, наличии холангита, цирроза печени, местных гнойно-инфильтратив-ных изменений показано формирование анастомоза на сменном транспеченочном каркасном дренаже.
3. Стандартизация точек выведения каркасного дренажа на диафрагмальную поверхность печени (III и VI сегменты) в сочетании с герметизацией места выхода дренажа из паренхимы печени путем наложения атравматического кисетного шва и пластины Та-хоКомб является оптимальной мерой снижения частоты внутри-брюшных осложнений гнойно-септического характера.
Личное участие автора
Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения, проведения клинических исследований и анализа результатов.
Внедрение результатов работы
Основные положения работы внедрены в практику Сургутской центральной районной клинической больницы, Муниципальной городской больницы № 1 г. Сургута, а также в учебно-педагогический процесс на кафедре хирургии Сургутского государственного университета.
Основные положения диссертации доложены на выездном пленуме проблемной комиссии РАМН «Актуальные вопросы неотложной хирургии (хирургия повреждений печени,' поджелудочной железы и доброкачественных заболеваний желчных протоков)» (г. Москва, 2003); X Юбилейной конференции хирургов-гепатологов (г. Москва, 2003); IV Открытой окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (г. Сургут, 2003); Всероссийской научной конференции «Северный регион: стратегия и перспективы развития» (г. Сургут, 2003); Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 2004); заседании научного общества хирургов (г. Сургут, 2005).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 232 источника, из них 80 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 рисунками и содержит 14 таблиц.
Клинический материал исследования включает анализ реализации лечебно-диагностической программы у 41 больного с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков, у которых были выполнены реконструктивные операции на внепеченочных желчных протоках с применением сменных транспеченочных каркасных дренажей (СТКД).
Полное пересечение внепеченочных желчных протоков было у 9 (22%) больных. Из них у 4 больных повреждение произошло при выполнении традиционной холецистэктомии, у 2 - при лапароскопической холецистэктомии и у 3 - при холецистэктомии из мини-доступа. По поводу острого калькулезного холецистита оперированы 5 больных, по поводу хронического калькулезного холецистита -4 больных.
Стриктуры внепеченочных желчных путей имели место у 32 (78%) больных, из них у 15 (36,6%) была посттравматическая стриктура после ранее перенесенной операции (холецистэктомия), у 11 (26,8%) были выявлены стриктуры воспалительного происхождения, у 6 (14,6%) - рестриктуры после ранее наложенных билио-билиарных или билиодигестивных анастомозов (табл. 1).
Наблюдаемая группа больных (п = 41)
Кол-во больных Причина повреждений и стриктур Кол-во больных
Полное пересечение желчных протоков во время операции холецистэктомии 9 22 Традиционная холецистэктомия 4 9,8
Лапароскопическая холецистэктомия 2 4,9
Холецистэктомия из мини-доступа 3 7,3
Стриктуры внепеченочных желчных протоков 32 78 Посттравматическая после операции холецисэктомии 15 36,6
Воспалительного характера 11 26,8
Рестриктуры после наложенных билиодигестивных анастомозов 6 14,6
Всего 41 100 Всего 41 100
Женщин было 30 (73,2 %); мужчин - 11 (26,8 %). Возраст пациентов варьировал от 24 до 70 лет. Средний возраст мужчин составил 47,0 ± 6,6 года, женщин - 52,2 ± 3,5 года. Достоверный средний возраст больных составил 50,0 ±3,2 года.
Основными клиническими синдромами рубцового стеноза внепеченочных протоков явились холестаз и гнойный холангит. У 35 больных, поступивших с клиникой механической желтухи, уровень общего билирубина сыворотки крови в среднем равнялся 215,20 ± 8,53 мкмоль/л. Длительность желтухи (время от начала ее появления до операции) была различной - от нескольких дней до 1 года (в среднем 1,5 месяца): у 21 больного период холестаза составил от нескольких дней до 1 месяца, у 8 - два месяца, у 3 - три месяца, у 2 - семь месяцев и у 1 больного - 1 год. Холангит был отмечен у 24 больных, причем в большинстве это были больные с желтухой, протекавшей больше одного месяца (14 пациентов).
У 2 больных с длительной рецидивирующей обструкцией желчных протоков, гнойным холангитом был выявлен билиарный цирроз печени. У 4 больных имел место полный наружный желчный свищ, сформированный при травме желчных протоков. У этих больных ахолия продолжалась до 4 месяцев, что привело к развитию ахолического синдрома у 1 больного.
Решающее значение при формировании лечебно-диагностической программы у больных с повреждениями и Рубцовыми стриктурами ВЖП имеет уровень повреждения или стриктуры внепеченочных желчных протоков. Для разделения больных по этому признаку мы использовали классификацию уровня стриктуры по Bismuth - Гальперину (2002): «+2» - средняя и низкая стриктура (длина общего печеночного протока (ОПП) более 2 см); «+1» - высокая (длина ОПП 1-2 см); «0» - бифуркационная (длина ОПП 0-1 см); «1 » - трансбифуркационная (сохранено соединение долевых протоков); «-2» -дуктальная (долевые печеночные протоки разобщены); «-3» -сегментарная (долевые печеночные протоки (чаще правый) рубцово изменены, сохранены сегментарные печеночные протоки).
Распределение больных по уровню локализации повреждения или рубцовой стриктуры желчных протоков представлено в табл. 2.
Большую часть составили больные с уровнем повреждения или стриктуры «+1» - 41,5%. Это обусловлено тем, что у большей части больных стриктуры и повреждения связаны с операцией холе-цистэктомией и травма внепеченочных желчных протоков чаще возникает при мобилизации пузырного протока.
Распределение больных по уровню локализации повреждения или рубцовой стриктуры желчных протоков
№ п/п Тип стриктуры Кол-во наблюдений
2 «-И» 17 41,50±15,09
Диагностический алгоритм при повреждениях и доброкачественных стриктурах внепеченочных желчных протоков подразделили на 2 этапа:
1 -й этап - общеклинические и лабораторные методы исследования;
2-й этап - инструментальные методы исследования.
В общеклинические методы исследования вошли: сбор анамнеза, общий осмотр больного, пальпация, перкуссия, исследования гемограммы с лейкоформулой, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, где нас интересовали изменения, характерные для воспалительной реакции организма, холестаза.
Далее переходили к инструментальным методам исследования. Всем больным проводился комплекс инструментальных исследований с целью уточнения характера патологии, уровня повреждения гепатикохоледоха, оценки состояния органов гепатопанкреато-билиарной зоны.
Наиболее распространенным неинвазивным методом диагностики является ультразвуковое исследование, которое позволяло определить наличие и степень расширения желчных протоков, что давало возможность косвенным образом подтвердить механический характер желтухи.
УЗИ также оказывало помощь в диагностировании желчных затеков в поддиафрагмальное, подпеченочное пространство.
При наличии желчных свищей проводили холефистулогра-фию с использованием водорастворимых контрастных препаратов. Холефистулографию выполняли всем больным со сменными каркасными транспеченочными дренажами после операции, перед сменой транспеченочных дренажей и после нее. Данный метод позволял нам выявить негерметичность дренажей в месте выходов из паренхимы печени, затеки контраста в подпеченочное или поддиаф-рагмальное пространство.
В предоперационном периоде у 29 (70,7%) больных с повреждением и стриктурами внепеченочных желчных протоков применяли чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с последующим дренированием желчных протоков для ликвидации били-арной гипертензии и подготовки к оперативному лечению. Однако она применима лишь для диагностики рубцовых стриктур протоков с длительностью заболевания не менее 2—4 недель, в течение которых развивается достаточное для пункции расширение желчных протоков.
Большими диагностическими возможностями располагает эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), которая позволяла с большой степенью точности определить уровень стриктуры, состояние дистального отдела холедоха, степень проходимости большого дуоденального сосочка, что крайне важно для определения методики последующей реконструктивной операции. ЭРХПГ выполнили 25 (61%) больным
В последние годы мы активно включали в диагностический процесс РКТ и МРТ, которые выполнены у 27 (65,8%) больных. Для улучшения визуализации патологии желчевыводящих путей и их дифференциальной диагностики применяли внутривенное усиление рентгеноконтрастными препаратами.
Важнейшим и обязательным методом исследования состояния желчевыводящей системы во время операции, по нашему мнению, является интраоперационная холангиография. Мы применяли два вида интраоперационного исследования желчных путей: прямую операционную холангиографию - у 17 (41,5%) больных; операционную чреспеченочную холангиографию - у 5 (12,2%) больных. Проведение этого исследования не всегда оказывается простым в силу выраженности рубцовых процессов желчных протоков или высокого уровня их повреждения. В подобных случаях мы пунктировали оставшуюся часть протока или проводили чреспеченочную пункцию правого или левого печеночных протоков.
Следует подчеркнуть, что только комплексное обследование пациентов с использованием указанных выше методик позволило установить точную картину патологических изменений внепеченоч-ных желчных протоков и определить четкий план предполагаемого оперативного лечения.
Всем поступившим в отделение больным с механической желтухой различного генеза одновременно с обследованием проводили предоперационную подготовку, которая включала в себя введение концентрированных растворов глюкозы, солевых растворов, глютаминовой кислоты, витаминов группы В, С, викасола, дицино-на, мочегонных препаратов, альбумина; при холангите назначали антибактериальную терапию. 10 больным с механической желтухой, выраженной интоксикацией и печеночной недостаточностью в программу предоперационной подготовки были включены экстракорпоральные методы терапии (плазмаферез).
Основные результаты работы
При выполнении реконструктивных операций на желчных протоках использовали верхнесрединный лапаротомный доступ (26 больных - 63,4%) и доступ Федорова в правом подреберье (15 больных - 36,6%). Внутрибрюшной этап операции начинали с идентификации структур подпеченочного пространства в проекции ворот печени, причем без гидравлической препаровки раствором новокаина, так как считаем, что она нарушает футлярность и взаимоотношение тканей. При наличии желчного свища (4 больных) последний брали за ориентир, интубировали его катетером или зондом; ткани препарировали малыми порциями, вблизи ворот печени свищ рассекали продольно и подходили к протокам по свищу, проверяя его ход зондом. У 22 (53,7%) больных для лучшей ориентировки предварительно выполняли интраоперационную холангиографию, которая позволяла судить об уровне поражения, протяженности сужения, наличии сообщения с 12-перстной кишкой, о ширине протока, его отношении к окружающим тканям и паренхиме печени. При полном наружном свище мы не старались найти дистальный отрезок гепа-тикохоледоха, так как в условиях подпеченочной гнойно-желчной полости у тяжелого больного не считаем это целесообразным. Все операции были закончены формированием гепатко(дуодено)еюно-анастомоза с использованием транспеченочного каркасного дренажа.
В отношении выбора материала для транспеченочного дренирования наш опыт показал, что оптимальными являются полихлорвиниловые дренажи от одноразовых систем для внутривенных ин-фузий; их раздражающее действие на ткани минимально, хорошо сохраняется каркасность при изгибах, что выгодно отличает их от дренажей из других материалов.
После выделения протока, его идентификации и зондирования, уточнения уровня стриктуры и места слияния долевых протоков решали вопрос о способе отведения желчи. Если внепеченочная часть протока отсутствовала, то мы старались выделить проток из паренхимы печени, при этом считаем достаточным освободить культю протока до 5-7 мм длиной. Для препаровки ткани печени и выделения долевых протоков в воротах печени у 26 больных был использован ультразвуковой хирургический аспиратор CUSA Excel с наконечниками на 23 и 36 кГц производства «Valleylab Inc.» (США).
Следующим этапом операции является проведение транспеченочного дренажа. Для туннелизации печени использовали набор маточных зондов различного диаметра с оливой на конце. Различной конфигурации изогнутый зонд продвигали без насилия из долевых протоков в сегментарные: слева на переднедиафрагмальную поверхность III сегмента, справа на переднедиафрагмальную поверхность VI сегмента. Билиодигестивный анастомоз формировали однорядным швом, используя монофиламентные нити 4/0—5/0 (викрил).
Нами была предложена и внедрена в клиническую практику модифицированная методика герметизации капсулы печени в месте выведения транспеченочного дренажа, которая заключается в следующем: место выхода дренажа из печени обшивали кисетным атравматическим кетгутовым швом, а также дополнительно герметизировали пластиной ТахоКомб (размером 4><4 см), проведенной через дренаж. При проверке на герметичность подтекания желчи и крови не было ни в одном случае, где использовалась предложенная нами методика.
Выполнены следующие виды реконструктивных операций;
- гепатикоеюностомия по Сейпол - Куриан на СТКД с отключенной по Ру петлей тощей кишки - у 33 (80,5%) больных;
- бигепатикоеюностомия на СТКД по Сейпол - Куриан с отключенной по Ру петлей тощей кишки - у 5 (12,2%) пациентов;
- гепатикодуоденостомия на СТКД по Прайдери - Смит - у 1 (2,4%) больного (этот вид транспеченочного дренирования из-за сложной техники смены дренажей мы применяли редко);
- гепатикодуоденостомия на СТКД по Сейпол - Куриан - у 2 (4,9%) пациентов (при данном виде билиодигестивного анастомоза существует опасность развития рефлюкс-холангита после удаления транспеченочного дренажа).
Среди выполненных реконструктивных операций нами отдавалось предпочтение гепатикоеюностомии на СТКД по Сейпол -Куриан с отключенной по Ру петлей тощей кишки. Данный вид вмешательства технически удобен, после выполнения данного анастомоза мы не наблюдали рефлюкс-холангита.
При травме или стриктуре типа «-1» и «-2», когда имеется краевое соединение долевых протоков или их полное разобщение, выполняли бигепатикоеюностомию на СТКД по Сейпол - Куриан с отключенной по Ру петлей тощей кишки. Характер реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках представлен в табл. 3.
Характер реконструктивных операций
№ Характер операции Кол-во больных
1 Гепатикоеюностомия на СТКД по Сейпол - Куриан 33 80,50±12,13
2 Бигепатикоеюностомия на СТКД по Сейпол - Куриан 5 12,20± 10,20
3 Гепатикодуоденостомия на СТКД по Сейпол - Куриан 2 4,90±6,50
4 Гепатикодуоденостомия на СТКД по Прайдери - Смит 1 2,40±4,60
У 4 больных с гнойно-септическими осложнениями в брюшной полости оперативное вмешательство выполняли в два этапа. Первым этапом проводили санацию гнойных очагов и наложение полного наружного желчного свища, затем через 4 месяца выполняли второй этап - билиодигестивный анастомоз на транспеченочном дренаже.
Для предотвращения рефлюкс-холангита отключенную по Ру петлю тонкой кишки формировали длиной не менее 80 см. Допол-
нительная герметизация места выхода дренажа из печени кисетным швом и пластиной ТахоКомб явилась надежной мерой профилактики желче- и кровотечения и последующего образования подциаф-рагмальных и подпеченочных абсцессов.
При выполнении гепатикоеюноанастомоза немаловажное значение имеет выбор места выведения кишечного конца дренажа. Оптимальным вариантом считаем выведение через отводящий конец отключенной петли кишки на расстоянии 20-30 см от билиодиге-стивного анастомоза с погружением СТКД в сформированный по Витцелю канал.
В послеоперационном периоде пациенты находились в палате интенсивной терапии в течение 2-3 суток. Сразу после операции проводили капельную перфузию антибиотиков в просвет транспеченочного дренажа с целью купирования холангита. Выбор антибактериального препарата зависел от антибиотикограммы.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений у 28 (68,3%) больных. У 13 больных в раннем послеоперационном периоде имели место следующие осложнения: острая печеночно-почечная недостаточность - у 3 (7,3%) больных; кровотечение в просвет транспеченочных дренажей - у 2 (4,9%) больных; подциаф-рагмальные и подпеченочные абсцессы - у 3 (7,3%) больных; нагноение послеоперационной раны - у 2 (4,9%) больных; частичная несостоятельность билиодигестивного анастомоза - у 2 (4,9%) больных. Необходимо отметить, что у 6 больных имело место сочетание нескольких осложнений: у 1 больного было 4 различных осложнения, у 1 - 3, у 4 - 2. И только у 7 больных отмечено по одному осложнению. В послеоперационном периоде умер один больной от острой печеночно-почечной недостаточности (послеоперационная летальность составила 2,4%).
Острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН) - самое грозное осложнение, явившееся причиной летального исхода у одного больного. ОППН развилась на фоне продолжительного гнойного холангита.
Профилактику и лечение ОППН начинали с момента поступления больного в стационар назначением 10%-го раствора глюкозы, 10-20%-го раствора альбумина, гемодеза, реополиглюкина, больших доз аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, симптоматической терапии; проводили декомпрессию желчных протоков.
Мы столкнулись с ситуацией, когда у одного больного после проведения СТКД началось обильное выделение крови из общего желчного протока в просвет транспеченочного каркасного дренажа, которое прекратилось после проведения транспеченочного дренажа по вновь созданному каналу. Причем боковые отверстия в дренажной трубке были наложены только в дистальной части общего печеночного протока. Затем через 12 дней дренаж был заменен на новый с наложением боковых отверстий по всей длине внутрипеченочного канала. У одного больного кровотечение началось в просвет транспеченочного дренажа через 11 часов после операции, с ним удалось справиться путем смещения дренажей на 0,5-1,0 см по отношению к кожному покрову с назначением гемостатической терапии (1%-й раствор хлористого кальция, дицинон, викасол, в просвет дренажа капельно вводился 5%-й раствор аминокапроновой кислоты).
Желчно-геморрагические затеки в подпеченочное и поддиаф-рагмальное пространство с образованием поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов наблюдались нами у 3 (7,3%) больных, которых оперировали до применения предложенной методики герметизации капсулы печени (15 больных), в основном в первые годы работы. Визуализировали желчно-геморрагические затеки при помощи дополнительных методов исследования - УЗИ и PKT. Санацию и дренирование затеков выполнили пункционно под контролем УЗИ. В последующем, в процессе отработки и унификации техники проведения СТКД (ближе к передним отделам печени через протоки III и VI сегментов, обшивание места выхода дренажей атравматич-ным кисетным швом, дополнительная герметизация пластиной Та-хоКомб), подобных осложнений не было. У 26 больных, прооперированных по предложенной нами методике, желчно-геморрагических затеков не отмечено. Таким образом, аппроксимируя данные на исследуемую группу из 41 больного, можно сказать, что ожидаемый уровень осложнений данного типа составил 20%, фактически получили 7,3%. Произошло снижение уровня желчно-геморрагических затеков с момента применения предложенной нами методики на 12,7%.
Частичная несостоятельность билиодигестивного анастомоза отмечена у 2 (4,9%) больных. Данное осложнение не потребовало повторной операции, так как воспалительный процесс был ограниченным, дренирование осуществлялось по страховочным дренажам. Желчеистечение прекращалось самостоятельно в сроки до 2 недель.
Послеоперационный гнойный холангит с абсцедированием был у 1 (2,4%) больного: в послеоперационном периоде через 4 дня появилась стойкая гипертермия, беспокоили боли в правом подреберье, слабость, в анализах крови - нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы. По данным КТ и УЗИ был выявлен абсцесс правой доли печени, локализованный в V сегменте, размерами Зх4 см, который под контролем УЗИ был пунктирован и дренирован, после чего температура тела нормализовалась, исчезли признаки гнойной интоксикации.
Нагноение послеоперационных ран отмечено у 2 (4,9%) больных. После выявления данного осложнения гнойники были санированы и дренированы. Впоследствии были наложены вторичные швы.
Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 28,5 ± 6,0 койко-дня.
Смену транспеченочных дренажей производили в условиях стационара каждые 3-4 месяца. Всем больным при поступлении в клинику выполняли УЗИ органов брюшной полости, холефистуло-графию. Смену дренажей выполняли в условиях перевязочной без применения обезболивания. Осложнений, связанных со сменой дренажа, не наблюдали.
После оперативных вмешательств по поводу высокой механической желтухи с использованием транспеченочных дренажей результаты прослежены у 40 (97,5%) больных в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Результаты лечения больных классифицировали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
У большинства больных (30 - 73,1%) были получены хорошие отдаленные результаты. Хорошим результатом считали отсутствие клинических проявлений желчной гипертензии (желтуха, холангит, боли в правом подреберье), отклонений от функциональных норм проб печени.
Удовлетворительные результаты получены у 9 (22%) больных: у них отмечались периодическая желтуха, лабораторное повышение в биохимических анализах крови трансаминаз, снижение альбумина, анемия. После 3-4-недельного лечения в условиях стационара у этих больных достигалась длительная ремиссия (8-10 месяцев). Один пациент из этой группы умер от кровотечения из варикозно-расши-ренных вен пищевода (цирроз печени) через 3 года после реконструктивной операции (через 1 год после удаления дренажей).
Неудовлетворительный результат был отмечен у 2 (4,9%) больных: один больной умер в послеоперационном периоде от ОППН, и одна больная умерла через 6 месяцев после операции от множественных холангиогенных абсцессов.
В настоящее время наблюдается 38 больных, дренажи удалены у 28 пациентов. Транспеченочное дренирование продолжается у 10 больных.
Нами было изучено качество жизни больных после выполненных реконструктивных операций с применением сменного каркасного транспеченочного дренажа. Для оценки качества жизни использовался медицинский опросник MOS SF-36, универсальный стандартизированный опросник, применяемый в популяционных и специальных исследованиях. Он состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал. Ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому качеству жизни.
После выполненных реконструктивных операций на внепече-ночных желчных протоках произошло повышение параметров качества жизни практически по всем шкалам, что свидетельствует о субъективно-положительной оценке больными динамики своего самочувствия. При исследовании качества жизни во время применения СТКД и после его удаления отличие было получено только по шкалам ролевого функционирования (выполнение будничной деятельности), физического функционирования (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.) и ролевого эмоционального функционирования (оценка степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности); по другим шкалам статистически достоверного отличия не было.
Наше исследование качества жизни больных, которым были выполнены реконструктивные операции с применением СТКД, показало, что во время использования СТКД значительного ухудшения качества жизни не выявлено. Пациенты трудоспособного возраста через 3-4 месяца после реконструктивных операций с применением СТКД по собственному желанию выходили на работу, не требующую физической нагрузки. То есть применение СТКД у больных с повреждениями или доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков существенно не влияет на качество жизни и может осуществляться во всех возрастных группах больных.
Таким образом, разработанный лечебно-диагностический комплекс у больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков позволил добиться положительных ближайших и отдаленных результатов у подавляющего большинства пациентов.
1. Частота повреждений внепеченочных желчных протоков при проведении холецистэктомии не имела корреляции с доступом и составила: при традиционной холецистэктомии - 0,35%, при лапароскопической - 0,10%, из мини-доступа - 0,47%.
2. Основными этиологическими факторами доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков являются: предшествующая холецистэктомия с выполнением манипуляций на холе-дохе и последующим дренированием желчных протоков; незамеченные коагуляционные повреждения внепеченочных желчных протоков (при выполнении лапароскопических операций); инвазия Opisthorchis felineus.
3. Транспеченочное каркасное дренирование при реконструктивных операциях на желчных путях показано: при технических трудностях формирования прецизионного билиодигестивного анастомоза; наличии холангита, цирроза печени, местных гнойно-инфильтративных изменений в тканях, окружающих внепеченочные желчные протоки; при склерозировании стенок долевых протоков.
4. Стандартизация техники проведения сменного транспеченочного дренажа через III и VI сегменты печени с герметизацией места выхода дренажа из паренхимы печени кисетным швом и пластиной ТахоКомб способствует снижению частоты гнойно-септических осложнений на 12,7%.
5. В отдаленном периоде хорошие результаты лечения у больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков были получены у 73,1% больных, удовлетворительные - у 21,9%, неудовлетворительные - у 5,0% пациентов.
6. При исследовании качества жизни больных после реконструктивных операций на желчных путях с применением транспеченочного дренажа и без такового отличие было получено только по шкалам ролевого, физического и ролевого эмоционального функционирования; по другим шкалам статистически достоверного отличия не было.
1. Дооперационный диагностический алгоритм с применением ультразвуковых и рентгенологических методов исследования и интраоперационная ревизия с тщательной препаровкой элементов гепатодуоденальной связки являются надежной мерой профилактики повреждений внепеченочных желчных протоков.
2. Для профилактики ранних послеоперационных осложнений гнойно-септического характера при выполнении реконструктивных операций на желчных протоках необходимо применение разработанного комплекса предоперационной подготовки, унифицирование техники проведения СТКД, послеоперационная перфузия антибиотиков в просвет транспеченочных дренажей.
3. При наличии желчного перитонита, местных гнойно-ин-фильтративных изменений в области гепатодуоденальной связки показаны двухэтапные операции: первый этап направлен на санацию гнойников, отведение желчи; второй этап - выполнение реконструктивных операций с применением СТКД.
4. Оптимальным способом коррекции повреждений и доброкачественных стриктур желчных путей является гепатикоеюносто-мия с отключенной по Ру петлей тонкой кишки, которая при технических трудностях формирования прецизионного билиодигестивно-го анастомоза, наличии холангита, цирроза печени и местных гной-но-инфильтративных изменений должна формироваться на сменном транспеченочном каркасном дренаже.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1 Дарвин, В. В. Послеоперационные осложнения при транспеченочном дренировании желчных путей в ЛПУ г. Сургута /
B. В. Дарвин, С. В. Онищенко, И. Р. Набиуллин // Северный регион: стратегия и перспективы развития : сб. мат-лов Всерос. науч. конф. - Сургут, 2003. - С. 89,90.
2. Дарвин, В. В. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии / В. В. Дарвин, С. В. Онищенко, И. Р. Набиуллин // Актуальные вопросы неотложной хирургии : сб. науч. ст. - М., 2003. - С. 42-45.
3. Каркасное дренирование в хирургии доброкачественных стриктур желчных протоков / В. В. Дарвин, С. В. Онищенко, Е. А. Краснов, И. Р. Набиуллин // Анналы хирургической гепатологии : сб. науч. ст. - М., 2003. - Т. 8, № 2. - С. 89, 90.
4. Набиуллин, И. Р. Транспеченочное каркасное дренирование жел-чевыводящих путей: технические аспекты / И. Р. Набиуллин // Наука и инновации XXI века : сб. науч.-практ. ст. IV Откр. окр. конф. мол. ученых. - Сургут, 2003. - С. 162.
5. Транспеченочное каркасное дренирование при ятрогенном повреждении внепеченочных желчных протоков / В. В. Дарвин,
C. В. Онищенко, И. Р. Набиуллин, Н. И. Понамарев // Сб. науч. тр. СурГУ.-Сургут, 2003.-С. 115-119.
6. Дарвин, В. В. Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и стриктур внепеченочных желчных протоков: ближайшие и отдаленные результаты / В. В. Дарвин, И. Р. Набиуллин // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере : сб. мат-лов Междунар. науч. конф. -Сургут, 2004. - С. 267, 268.
7. Дарвин, В. В. Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и стриктур внепеченочных желчных протоков / В. В. Дарвин, И. Р. Набиуллин // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии : сб. мат-лов конф. хирургов России. - Тверь, 2004. - С. 101-103.
8. Набиуллин, И. Р. Качество жизни больных после выполненных реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках с применением сменного транспеченочного каркасного дренажа / И. Р. Набиуллин // Наука и инновации XXI века : сб. науч.-практ. ст. V Откр. окр. конф. мол. ученых. - Сургут, 2004. - С. 89,90.
Набиуллин Ильвир Рифович
Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 12.07.2005 г. Формат 60x84/16. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 1,3. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 120. Заказ № 84.
Отпечатано в полиграфическом отделе издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Лермонтова, 5. Тел. (3462) 32-33-06
Сургутский государственный университет 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, ул. Энергетиков, 14. Тел. (3462) 52-47-00, факс (3462) 52-47-29