Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему: Эпидемиологическая характеристика стрептококковой (группы А) инфекции и предложения по улучшению ее иммунологической диагностики
Оглавление диссертации Клейменов, Денис Александрович :: 2009 :: Москва
ГЛАВА 1. ИНФЕКЦИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ СТРЕПТОКОККОМ ГРУППЫ А - СОВРЕМЕННАЯ СИТУАЦИЯ В МИРЕ И РОССИИ.
ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ И НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ сга инфекции в России.
ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Эпидемиологические исследования.
3.2. Серологические исследования.
ГЛАВА 4. ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РЕВМАТИЗМОМ
НАСЕЛЕНИЯ г. МОСКВЫ И РОССИИ В 1996-2007гг.
4.1. Уровни и динамика заболеваемости ревматизмом совокупного населения г. Москвы и России.
4.2. Уровни и динамика заболеваемости ревматизмом различных возрастных групп населения г. Москвы и России.
4.3. Нетрудоспособность населения г. Москвы и России, вызванная ревматизмом.
4.4. Смертность населения г. Москвы и России, связанная с ревматизмом.
ГЛАВА 5. ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НЕКОТОРЫМИ ДРУГИМИ ФОРМАМИ СГА ИНФЕКЦИИ В. г. МОСКВЕ И РОССИИ В 1996-2007гг.
5.2. Хронические фарингиты, назофарингиты, синуситы и риниты.
5.3. Хронические болезни миндалин и аденоидов.
5.4. Болезни кожи и подкожной клетчатки.
5.5. Болезни почек.
ГЛАВА 6. ОБОБЩЕННАЯ ОЦЕНКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТИ СГА ИНФЕКЦИИ В
РОССИИ В 1996-2007гг.
ГЛАВА 7. ИММУНОФЕРМЕНТНАЯ ТЕСТ-СИСТЕМА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К А-ПОЛИСАХАРИДУ СТРЕПТОКОККА ГРУППЫ А.
7.1 Разработка системы иммуноферментного анализа.
7.2 Определение антител к А-ПСХ в сыворотках больных рожей.
7.3 Определение антител к А-ПСХ в сыворотках больных ангиной.
7.4 Оценка диагностической ценности тест-системы.
Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Клейменов, Денис Александрович, автореферат
Актуальность темы. Стрептококковые инфекции продолжают оставаться в числе наиболее острых проблем здравоохранения во всех странах мира. Трудно найти раздел медицины, в котором не встречались бы заболевания, вызванные условно патогенными и патогенными стрептококками. Это касается как инфекционной, так и соматической патологии.
Основным патогеном человека среди имеющих медицинское значение стрептококков является Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А). С ним связан исключительно широкий спектр инфекционных проявлений и инициируемых ими осложнений: от первичных поражений ЛОР-органов (ангины, фарингиты, острые респираторные заболевания, отиты и др.) и кожи (импетиго, эктима, целлюлиты) до вторичных форм с выраженным аутоиммунным компонентом патогенеза, (ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты), а также инвазивных или генерализованных форм (пневмония, некротический фасциит, миозит, менингит, перитонит, остеомиелит, сепсис, синдром токсического шока и др.) [6,15,35].
По данным ВОЗ в мире- страдает тяжелыми заболеваниями, вызванными стрептококками группы А 18,1 млн. чел., из них 15,6 млн. чел. -ревматическими заболеваниями сердца. Ежегодно регистрируется около 1,8 млн. новых случаев, умирает свыше 500 ООО человек. К приведенным цифрам следует добавить свыше 111 млн. случаев стрептодермии и 616 млн. случаев фарингитов [84]. Распространенность ревматических поражений сердца в разных странах колеблется в широких пределах от 1 до 150 случаев на 1 ООО детей [154]. В промышленно развитых государствах этой патологией поражено 1,5 млн., а в развивающихся - примерно 30 млн. детей.
В России на ревматические болезни приходится 14-15% всех хронических заболеваний, регистрируемых в стране, причем этот показатель увеличивается с каждым годом на 0,2-0,5% [45,46]. Значительная часть больных с ХРБС нуждаются в кардиохирургическом вмешательстве в связи с прогрессированием застойной сердечной недостаточности в течение 5-10 лет от начала развития последней [5]. По ориентировочным данным* ежегодно в Москве регистрируется суммарно, более 35 тыс. случаев заболеваний скарлатиной и ревматизмом [24,50,60]. По мнению И. Л. Шаханиной экономический ущерб только от скарлатины в 2008г. составил 41 018,6 тыс. рублей, а в целом по стране (с учетом предложенного подхода к расчету) -более-700 млн. рублей [48].
Имеются сообщения о случаях инвазивной (генерализованной) формы инфекции. По данным В.И. Покровского с соавт. (2006) в:г. Москве в четырех ГКБ среди 5957 историй болезни и протоколов патологоанатомических вскрытий выявлено 1064 случая (17,9%) инвазивных.форм СГА инфекции. Из них 851 подтвержденный, случай* (с выделением стрептококка группы А), и 213 вероятных (при наличии клинических признаков заболевания' без лабораторного подтверждения) [49].
Вместе с тем, до настоящего времени- детальные исследования, посвященные сравнительному изучению эпидемиологических проявлений различных клинических форм СГА1 инфекции в стране не проводились. Высокая распространенность и выраженный полиморфизм проявлений инфекции определяет необходимость ее комплексной оценки и характеристики эпидемиологической и социальной значимости в масштабах страны.
Кроме того, многообразие клинических проявлений стрептококковой инфекции, ненадежность клинического диагноза диктуют необходимость широкого использования лабораторных методов диагностики. Помимо клинической направленности, лабораторная диагностика является важнейшим компонентом эпидемиологического надзора, служит целям упреждающего воздействия на эпидемический процесс и углубленного изучения эпидемиологической обстановки [9].
Наряду с микробиологическими методами существенную помощь в этой ситуации может оказать иммунодиагностика инфекции. Эксперты ВОЗ рекомендуют определение антител к антигенам СГА как важный этап диагностики СГА инфекций; при этом принято определять антитела к стрептолизину-О, ДНК-азе В, гиалуронидазе - экстрацеллюлярным ферментам СПА. Однако, в настоящее время очевидно, что серодиагностика, основанная на определении антител только к экстрацеллюлярным продуктам стрептококка является недостаточно информативной.
В научных исследованиях показали свою перспективность системы иммунодиагностики на основе определения антител к компонентам клеточной-стенки СГА: группоспецифическому полисахариду [43], липотейхоевой кислоте И' др. Однако использование нативного А—ПСХ может приводить к получению ложноположительных результатов ввиду наличия у препарата помимо группоспецифической детерминанты (Ы-ацетилглюкозамина), детерминант, сформированных рамнозой и обнаруживаемых у стрептококков других групп.
Исходя из вышеизложенного, целью настоящей работы явилось сравнительное изучение эпидемиологических проявлений различных клинических форм стрептококковой (группы А) инфекции и совершенствование методов ее серологической диагностики.
Основные задачи исследования:
1) изучить современные эпидемиологические детерминанты различных форм стрептококковой (группы А) инфекции в г. Москве и РФ;
2) определить показатели смертности и временной нетрудоспособности, связанные с ревматическими заболеваниями сердца;
3) дать комплексную оценку и характеристику эпидемиологической и социальной значимости СГА инфекции в масштабах страны.
4) разработать иммуноферментную тест-систему для определения антител к группоспецифическому антигену стрептококка группы А на основе коньюгированного с полиакриламидом Ы-ацетилглюкозамина и оценить возможности ее использования в клинической и эпидемиологической практике;
5) предложить направления совершенствования эпидемиологического надзора за стрептококковой (группы А) инфекцией
1. Впервые дана характеристика эпидемиологических детерминант СГА инфекции в масштабах страны в современный период времени. Исследование позволило оценить уровни и динамику заболеваемости и распространенности ревматизма, скарлатины, болезней ЛОР-органов, болезней миндалин и аденоидов, кожи и почек.
2. Показано, что, несмотря на выраженные тенденции к снижению показателей заболеваемости, распространенности, временной нетрудоспособности и смертности, стрептококковая (группы А) инфекция продолжает наносить, значительный социально-экономический ущерб и оставаться в числе актуальных проблем здравоохранения страны.
3. Впервые разработана иммуноферментная тест-система для определения антител к группоспецифическому антигену стрептококка группы А на основе коньюгированного с полиакриламидом. Ы-ацетилглюкозамина. Показана ее высокая специфичность и чувствительность.
4. Предложены направления совершенствования эпидемиологического надзора за СГА инфекцией в масштабах страны.
Практическая значимость работы:
1. В процессе работы на основании официально издаваемых статистических материалов выявлены и количественно оценены для ревматизма и некоторых других форм СГА инфекции «основные параметры их распространения (заболеваемость, смертность, контингента риска) в условиях крупного мегаполиса и страны в настоящее время. Показана высокая эпидемиологическая и социальная значимость проблемы.
2. Разработанная методика иммуноферментного- анализа позволяет значительно расширить возможности иммунологической диагностики СГА инфекции и может быть использована в клинических и эпидемиологических целях.
3. Внесенные предложения по совершенствованию информационного обеспечения эпидемиологического надзора и его лабораторного компонента повышают качество эпидемиологической диагностики СГА инфекции и обеспечивают обоснованность принимаемых управленческих решений.
Внедрение в практику. Материалы исследований были использованы при подготовке следующих документов:
• Методические указания «Эпидемиологический надзор и профилактика стрептококковой (группы,А) инфекции», МУ 3.1.1885 - 04; утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко 4 марта 2004г.
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, как на додипломном, так и на- последипломном уровнях подготовки специалистов (интернатура, ординатура).
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: научной- конференции «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург 22-23 апреля 2004г.), V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья * населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск 25-26 ноября 2004г.), XII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", 2005г; 5-й Московской городской конференции «Актуальные инфекционные болезни», 5-6 октября 2006г; заседании Московского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (25 декабря 2006г.); на IX Съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 26-29 апреля 2007); конкурсе на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных вузов, где работа была отмечена Дипломом 3 степени (11 декабря 2007г.); заседании апробационной комиссии ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (25 июня 2009г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, три из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 201 странице печатного текста. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Проиллюстрирована 41 таблицей и 83 рисунками. Библиографический указатель включает 69 отечественных и 98 зарубежных публикаций.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эпидемиологическая характеристика стрептококковой (группы А) инфекции и предложения по улучшению ее иммунологической диагностики"
1. Изучены, современные эпидемиологические детерминанты различных форм стрептококковой (группы А) инфекции в г.Москве и в России. Эпидемиологический анализ показателей заболеваемости, смертности и временной нетрудоспособности, вызванных СГА инфекцией за период 19962007гг. позволил дать наиболее адекватную оценку ее распространенности и медико-социальной значимости в рамках официальных статистических данных в стране в настоящее время.
2. Установлено достоверное снижение заболеваемости ОРЛ и распространенности. ХРБС в России и> в. Москве, как среди совокупного населения, так и по возрастным группам с СТИ от -4% до -23%. За период 19962007гг среднемноголетние уровни заболеваемости ОРЛ составили 0,5 в Москве и 3,0 в России, а распространенности ХРБС 155,2 в Москве и 215,5 в России на 100 000 населения. Группой риска на всех территориях по заболеваемости ОРЛ и1 ХРБС были подростки 15-17 лет, по распространенности ОРЛ и ХРБС группа подростков и взрослых (18 лет и старше) соответственно.
3. Выявлено достоверное снижение заболеваемости скарлатиной совокупного населения за 12 изучаемых лет с СТП -8% в Москве и -3% в России. Среднемноголетние уровни заболеваемости составили 81,0 в Москве и 41,1 в России на 100 000 населения. При этом в группе детей 0-14 лет Москвы СТП составил -6%, а ежегодно в среднем заболеваемость указанной группы скарлатиной достигала 461,7 на 100 000 населения. В России аналогичные показатели равнялись.0% и 224,9 на 100 000 населения.
4. При сравнении результатов анализа за период 1996-2007гг. и периода конца 80-х начала 90-х годов XX века установлено улучшение эпидемиологической ситуации по активному и хроническому ревматизму в России и в Москве, что не было отмечено при скарлатине. При сохраняющейся цикличности, отмечается некоторая стабилизация уровня заболеваемости скарлатины. В. то же время,, мы можем констатировать ухудшение эпидемиологической обстановки по БКПК и БП в Москве.
5. Установлено, что, несмотря на выраженные тенденции к снижению показателей заболеваемости, распространенности, временной-нетрудоспособности и смертности- стрептококковая (группы А) инфекция продолжает наносить значительный социально-экономический ущерб* и оставаться в числе актуальных проблем здравоохранения страны.
6. На территории РФ ежегодно CFA инфекция была, распространена среди 3,1 млн. человек (207,1 на 10 ООО населения), в Москве - 221 тыс. ( 245,4 на 10 ООО населения). Показатели1 распространенности инфекции увеличивалась в России с СПТ= 2%, в Москве - снижались,с СТП=-1%. Удельный вес группы детей составлял в РФ 33% (991 тыс. случаев или 389,7 на 10 ООО-населения), группы подростков — 9%> (273,9 тыс. случаев или 377,8 на 10 000 населения, ежегодно), группы взрослых — 58% (более 1,7 млн. случаев или 154,8 на 10 0001 населения ежегодно). В Москве аналогичные показатели составили - 42% (92,7 тыс. или 607,0); 6% ( 14 тыс. или 399,9) ш52% (114 тыс. или* 160,3 на 10 000 населения) соответственно.
7. Сконструирована иммуноферментная тест-система для определения AT (IgG + IgM) к А-ПСХ СГА. Основные параметры теста: специфичность,— 94%, чувствительность - 62% (для больных рожей), 75% (для,больных ангиной), 69%, (для больных рожей и ангиной). Валидность тест-системы составила 82-86%.
8. Определение уровня AT к А-ПСХ у больных ангиной и рожей в остром периоде заболевания может являться диагностическим критерием перенесенной СГА инфекции и может использоваться в качестве дополнительного метода для подтверждения этиологии заболевания. Применение методики в популяционных исследованиях позволит расширить возможности эпидемиологического надзора за СГА инфекцией.
1. В целях совершенствования информационно-аналитической подсистемы эпидемиологического надзора за СГА инфекцией целесообразно увеличить количество регистрируемых нозоформ стрептококковой этиологии и, прежде всего, тяжелых и инвазивных случаев стрептококковых инфекций.
2. В целях расширения возможностей диагностической подсистемы эпидемиологического надзора рекомендуется на этапе выявления закономерностей распространения заболеваний во времени, по территории и среди различных возрастно-социальных групп населения выполнять анализ как по отдельным формам СГА инфекции, так и в комплексе эпидемиологических проявлений, что будет способствовать более полной оценке масштабов ее распространения.
3. Для улучшения серологического мониторинга, входящего в диагностическую подсистему эпидемиологического надзора за СГА инфекцией рекомендуется использование разработанной тест-системы, обладающей высокой специфичностью и предсказательной способностью.