ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В ПРОБЛЕМЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

В статье освещаются проблемы невынашивания беременности во всех странах мира. Проведен аналитический обзор литературных данных и современные подходы диагностики и лечения при истмико–цервикальной недостаточности. Поставлены цели и задачи их изучения. Определено приоритетное направление.

Ключевые слова: истмико–цервикальная недостаточность, невынашивание беременности, преждевременные роды.

Важным показателем репродуктивного здоровья населения является невынашивание беременности, которое не имеет тенденции к снижению во всём мире. По данным анализа последних трёх лет невынашиванием заканчивается каждая десятая беременность, как результат высокой распространённости абортов ИППП, эндокринной патологии и т. д [5].Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области акушерства и гинекологии, проблема невынашивания беременности, по-прежнему, остается актуальной. По данным различных авторов, частота этой патологии колеблется от 5 до 42,7% и не имеет тенденции к снижению. Прямые репродуктивные потери от невынашивания беременности на Украине ежегодно насчитывают 36–40 тысяч нерождённых желанных детей [5, 7]. Возможность потери беременности после одного выкидыша составляет 13–17 %, после двух – 36–38 %, при привычном невынашивании – до 45 % [2]. Дети, которые родились в 23–27 недель гестации, обуславливают до 50 % перинатальной смертности [2,5]. По данным ВОЗ с 2007 года во всем мире начата регистрация преждевременных родов уже с 22 недель беременности.

Одним из основных направлений в поиске путей снижения репродуктивных потерь и улучшения здоровья матери и ребенка является профилактика самопроизвольного досрочного прерывания беременности, которое имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Актуальность невынашивания беременности обусловлена тем, что недоношенные дети определяют уровень не только перинатальной заболеваемости и смертности, но также показатели младенческой смертности и инвалидности с детства.

Проблема несостоятельности шейки матки при беременности известна с 19-го века как причина 15–40 % поздних самопроизвольных абортов и до 30 % преждевременных родов [3, 7]. Но, диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» далеко не всегда подтверждается при дальнейшем обследовании после беременности [6, 7].

Причины невынашивания беременности сложны и многообразны. При этом основной из них является истмико-цервикальная недостаточность, на долю которой приходится 30-40% всех поздних абортов и преждевременных родов [4, 5]. Частота данной патологии в популяции колеблется в широком диапазоне от 1,5% — 8,7% до 7,2% — 13,5% [10].

Истмико-цервикальная недостаточность – патологическое состояние перешейка и шейки матки, при этом они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающееся плодное яйцо в полости матки до своевременных родов.

В группу риска следует относить пациенток с травмами шейки матки в анамнезе, гиперандрогенией, пороками развития матки, дисплазией соединительной ткани, генитальным инфантилизмом, беременностью, наступившей после индукции овуляции гонадотропинами, многоплодной беременностью, повышенной нагрузкой на шейку матки во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод)[7]. Наблюдающийся в настоящее время рост эндокринной патологии, многоплодия, дисплазий соединительной ткани и беременностей после ЭКО неизбежно приведет к увеличению частоты данной патологии. Среди множества причин, которые приводят к преждевременному прерыванию беременности во II–III триместрах, особенную роль играет истмико-цервикальная недостаточность[4,6].

Существует множество факторов развития истмико-цервикальной недостаточности. Один из них – органические изменения шейки матки. Причинами таких изменений служат травматические повреждения шейки матки, связанные с родами крупным плодом, стремительными родами, а также родами с использованием акушерских щипцов; искусственным прерыванием беременности; диатермокоагуляцией шейки матки. Имеется предположение, что не меньше трети прервавшихся беременностей связаны с органической истмико-цервикальной недостаточностью[2]. Функциональная истмико-цервикальная недостаточность, обусловленнная инфантилизмом, гормональной и плацентарной недостаточностью, как правило, развивается во время гестации. Развитие функциональной истмико-цервикальной недостаточности связано с нарушениями пропорционального соотношения мышечной и соединительной тканей матки, а также с изменениями реакции матки на нейрогуморальные раздражители [9].

В патогенезе преждевременного прерывания беременности при истмико-цервикальной недостаточности значительная роль отводится инфекционному фактору. При внутриутробном инфицировании имеется сложный комплекс патогенетических механизмов развития истмико-цервикальной недостаточности, связанных как с непосредственным действием инфекционного агента, так и с его последствиями (иммунологические, гормональные, сосудистые, обменно-метаболические нарушения) [4]. Следует отметить, что постановка точного диагноза «истмико-цервикальная недостаточность», по мнению ряда авторов возможна только при беременности, так как при этом существуют объективные условия для функциональной оценки состояния шейки матки и ее истмического отдела[3, 6, 7].

Диагноз истмико-цервикальная недостаточность во время беременности может быть установлен при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал и при влагалищном (пальцевом) исследовании. Выявляют сначала размягчение и укорочение шейки матки, позже – зияние наружного зева шейки матки и пролабирование плодного пузыря. У нерожавших женщин наружный зев может быть закрыт. В сомнительных случаях проводят ультразвуковое исследование матки.

В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки при беременности применяют трансвагинальное эхографическое исследование. При этом для оценки состояния истмического отдела шейки матки и в прогностических целяхследует учитывать следующие моменты: длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных при сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска, у женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3,7 см для первородящих и 4,5 см для повторнородящих (при трансвагинальном сканировании), у многорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 13–14 недель составляет 3,6–3,7 см без статистически достоверной разницы у здоровых женщин и пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью. На истмико-цервикальную недостаточность указывает укорочение шейки матки в 17–20 недель до 2,9 см[11, 13].

При оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения, поскольку результаты трансабдоминального ультразвукового исследования отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см.

Ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10 й по 36 ю неделю от 2,58 до 4,02 см.Прогностический признак угрозы прерывания беременности – снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04 при норме 1,53+0,03.

В настоящее время при ультразвуковом исследовании ряд авторов рекомендует проводить цервикальный стрессовый тест [13]. Цель данного теста раннее выявление пациенток с высоким риском развития истмико-цервикальной недостаточности при проведении ультрасонографии.

Методика проведения – рукой оказывается умеренное давление на переднюю брюшную стенку по оси матки в направлении влагалища в течение 15 – 30 секунд. Положительный тест: уменьшение длины шейки матки на 2 и более мм, расширение внутреннего зева до 5 и более мм. Если трудно оценить клиническую ситуацию и диагноз неясен, предлагают во время УЗИ надавить на дно матки – если есть недостаточность шейки, то можно видеть при давлении расширение внутреннего зева.

В настоящее время разработаны различные методы оперативного лечения. Показаниями к операции являются наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, а также прогрессирующая недостаточность шейки матки: ее дряблость, укорочение, увеличение зияния наружного зева или всего канала шейки матки.

Впервые вне беременности операцию на шейке матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности предложил Lasha (1950). В настоящее время известно несколько модификаций метода Лаша [2].

Операцию по хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности во время беременности впервые применил на практике в 1955 г. Shirodkar. Сущность ее состояла в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева после предварительного рассечения слизистой влагалища и смещения мочевого пузыря. Роды после такой операции были возможны только путем операции кесарево сечения[17].

В 1957 г. McDonald предложил наложение кисетного шва без предварительного рассечения слизистой, концы нитей завязывались в переднем своде. Эффективность операции, по данным разных авторов, составила от 50 до 83, 2%[17].

В дальнейшем были предложены различные модификации способов наложения швов и виды шовных материалов, которые позволили повысить эффективность оперативного лечения во время беременности до 88, 8%. Чаще это были различные модификации кисетных швов: Hervet (1961 г.) предложил при наложении шва прокалывание слизистой в четырех местах; Baumgarten (1972 г.) — способ наложения циркулярного шва при истмико-цервикальной недостаточности.

В НЦАГиП наиболее широко используется предложенный в 1978 г. Любимовой А.И. и Мамедалиевой Н. М., двойной П-образный шов, накладываемый на область внутреннего зева. Шов имеет много преимуществ: мало травматичен, надежен, не вызывает повышение тонуса матки и сократительной активности, доступен для выполнения в обычном родовспомогательном учреждении, можно применять в случае пролабирования плодного пузыря. Эффективность лечения, по данным авторов, составляет около 94%.

По данным Любимовой А.И., оптимальными для оперативного лечения считаются сроки 10—16 недель, однако в каждом случае этот срок определяется индивидуально, в зависимости от времени возникновения клинических проявлений истмико-цервикальной недостаточности.

По данным Мамедалиевой Н. М., результаты микробиологического исследования показывают, что при хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности после 20 недель (20—27 недель), а также при пролабировании плодного пузыря чаще высевается условно-патогенная флора по сравнению с оперированными в 11 —16 недель. Основываясь на результатах наблюдения многих авторов, можно сделать вывод, что с увеличением степени раскрытия маточного зева прогноз для вынашивания и состояния плода ухудшается. В связи с этим рекомендуется производить операцию при появлении начальных признаков истмико-цервикальной недостаточности и даже профилактически.

Как осложнение при хирургической коррекции могут быть инфицирование плодного яйца, инвазия патогенной флоры и распространение инфекции по волокнам нитей с развитием местного воспаления, излитие околоплодных вод, самопроизвольные выкидыши, несостоятельность шва (в связи с чем допускается повторное наложение швов), образование шеечных или шеечно-влагалищных свищей. Некоторые авторы указывают на высокую частоту патологии шейки матки в родах (дистоция, разрывы, ригидность), образование пролежней, поперечные и круговые отрывы шейки матки. Травматизм в родах достигает 46, 16% случаев.

Оригинальный метод реконструктивно-пластической операции на шейке матки предложен В.И. Ельцовым-Стрелковым (1979). Хирургическую операцию по поводу истмико-цервикальной недостаточности проводят при беременности[17].

Показаниями к хирургическому лечению являются наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов (во II‑Ш триместре беременности); прогрессирующая, по данным клинического обследования, недостаточность шейки матки: изменение консистенции, появление дряблости, укорочение, постепенное увеличение «зияния» наружного зева и всего канала шейки матки и раскрытие внутреннего зева.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются тяжелые формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания; повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств; беременность, осложненная кровотечением; пороки развития плода, наличие неразвивающейся беременности по данным объективного исследования (УЗ-сканирование, результаты генетического обследования); III–IV степень чистоты влагалищной флоры и наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки. Следует отметить, что эктопия шейки матки не является противопоказанием к хирургической коррекции, если не выделяется патогенная микрофлора.

Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности обычно осуществляется в период от 13 до 27 недель беременности. Срок проведения операции следует определять индивидуально в зависимости от времени возникновения клинических проявлений. Результаты микробиологических исследований показывают, что при хирургической коррекции позднее 20 недель, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности условно-патогенные микроорганизмы высеваются в большом количестве из канала шейки матки значительно чаще по сравнению с оперированными в 13–17 недель беременности.

С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно проводить операцию в 13–17 недель, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки. С увеличением срока беременности недостаточность «запирательной» функции истмуса ведет к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря. Это создает условия для инфицирования нижнего полюса его восходящим путем – из нижних отделов половых путей на фоне нарушения барьерной антимикробной функции содержимого канала шейки матки. Помимо этого, плодный пузырь, внедряясь в цервикальный канал, способствует дальнейшему его расширению. В связи с этим оперативное вмешательство в более поздние сроки беременности при выраженных клинических проявлениях истмико-цервикальной недостаточности менее эффективно.

Некоторые исследователи предлагают использовать катетер Фоллея, который наполняют 50 мл физиологического раствора, чтобы отодвинуть пролабированный пузырь, накладывают швы, а затем перед их затягиванием убирают катетер. Некоторые предлагают сделать амниоцентез и убрать некоторое количество околоплодных вод, чтобы уменьшить напряжение оболочек, а воды использовать для выяснения инфицирования[2,10].

Хирургические методы лечения имеют ряд осложнений. Наиболее частое осложнение после хирургической коррекции с использованием лавсановых, шелковых, капроновых швов – прорезывание тканей шейки матки нитью. Это возможно, во-первых, в том случае, если возникает сократительная активность матки, а швы не сняты; во-вторых, если технически операция выполнена неправильно и шейка матки перетянута швами; в-третьих, если ткань шейки матки поражена воспалительным процессом.

В этих случаях при наложении круговых швов по Макдональду возможно образование пролежней, а в дальнейшем свищей, поперечных или круговых отрывов шейки матки. При прорезывании П-образных швов разрыв шейки матки происходит в основном на задней губе, где швы пересекаются.

При невозможности повторной хирургической коррекции показана консервативная терапия, заключающаяся в длительном соблюдении постельного режима, назначении медикаментозных средств, направленных на снятие возбудимости матки. В последние годы описаны нехирургические методы коррекции. С этой целью применяют различные пессарии. Можно использовать кольцо Гольджи [2, 10].

Нехирургические методы имеют ряд преимуществ: они бескровны, чрезвычайно просты и применимы в амбулаторных условиях. Эти методы могут быть использованы: при функциональной истмико-цервикальной недостаточности; если наблюдается только размягчение и укорочение шейки матки, но канал шейки матки закрыт; при подозрении на истмико-цервикальную недостаточность, для профилактики раскрытия шейки матки. При выраженных проявлениях истмико-цервикальной недостаточности эти методы малоэффективны. Вместе с тем, кольцевидный пессарий и кольцо Гольджи можно использовать после зашивания шейки матки для уменьшения давления на шейку матки и профилактики более тяжелых последствий (свищи, разрывы шейки матки).

Хирургическую коррекцию истмико-цервикальной недостаточности осуществляли наложением цервикального серкляжа мерсиленовой лентой (Этикон) вместо традиционно используемого лавсана, который имеет негативное свойство глубоко врезаться в ткани шейки матки[9]. В отличие от лавсана мерсилен является достаточно эластичным, апирогенным и биологически инертным к тканям организма. Указанная методика хирургической коррекции шеечной недостаточности у беременных представляется наиболее простой в отношении техники выполнения и менее травматичной, поскольку не нарушает питания и иннервации шейки матки.

Данные литературы остаются спорными, целый ряд вопросов остаётся открытым, а диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» является диагнозом исключения, или же выставляется ретроспективно и требует тщательного анализа при последующих беременностях. В то же время именно своевременная диагностика и рациональная этиотропная терапия с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств, направленных на снятие симптомов угрозы прерывания, способствуют пролонгированию беременности и благоприятным перинатальным исходам. Трудно при этой патологии избежать преждевременных родов, так как они определяются не только истмико-цервикальной недостаточностью, но и степенью инфицирования, но можно пролонгировать беременность и получить более благоприятный исход беременности, предупредить невынашивание беременности и родить доношенного и здорового ребёнка.

Таким образом, использование информативных методов исследования, разработанных алгоритмов ведения и оптимизация реабилитационных мероприятий вне и во время беременности позволят снизить частоту самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, преждевременных родов, внутриутробной гибели плода, перинатальной заболеваемости и смертности и восстановить репродуктивную функцию у пациенток с невынашиванием в анамнезе. На сегодняшний день проведено множество исследований и достигнуты большие успехи в диагностике и лечения истмико-цервикальной недостаточности. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что применение в современной акушерской практике среди различных методов лечения на сегодняшний день в Республике Казахстан наиболее приемлемым методом лечения истмико-цервикальной недостаточности является хирургический метод – наложения двух П-образных швов по методу Любимовой–Мамедалиевой, который имеет ряд преимуществ и эффективность лечения составляет 94 %.