Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Мини-инвазивные технологии и органосохраняющие операции в лечении доброкачественных заболеваний щитовидной железы
Оглавление диссертации Ким, Илья Викторович :: 2005 :: Москва
Глава I. Обзор литературы.
Глава II. Характеристика обследуемых больных и методов исследования.
2.1 Клиническая характеристика пациентов, пролеченных методом ЧСТЭ.
2.2 Клиническая характеристика пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы после органосохраняющих операций.
2.3 Методы исследования.
Глава III. Результаты лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы методом ЧСТЭ.
A. Эффективность ЧСТЭ у больных с автономно функционирующими узлами.
B. Эффективность ЧСТЭ у больных с синдромом компрессии органов шеи.
C. Эффективность ЧСТЭ у больных с косметическим дефектом на шее.
D. Эффективность ЧСТЭ у больных с различными типами узловых образований ЩЖ.
E. Осложнения при проведении ЧСТЭ.
Глава IV. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями ЩЖ после органосохраняющих операций.
Глава V. Обсуждение результатов собственных исследований.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Ким, Илья Викторович, автореферат
Вопросы диагностики, лечения и профилактики узлового зоба представляют собой важную проблему современной клинической эндокринологии, актуальность которой обусловлена: во-первых, возрастанием пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы, а во-вторых, отсутствием единых подходов к лечению.
По данным эпидемиологических и клинических исследований, в регионах с достаточным потреблением йода, у лиц старше 15 лет, частота узлового зоба составляет 3 - 9% [121, 123]. При дефиците йода она достигает 16% у взрослых, а у лиц в возрасте 56 — 75 лет -23.4% [123].
Диагностические алгоритмы при узловом зобе в основном определены. В отношении лечения данной патологии, выделены только основные направления в выборе подходов к тому или иному методу лечения, однако остается немало вопросов, затрудняющих выбор оптимальной тактики при узловом зобе.
Традиционно, в лечении узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) выделяют три основных направления: фармакологическое (медикаментозное), хирургическое и радиометаболическое.
В отношении хирургического метода, до настоящего времени, нет единого мнения об объеме хирургического вмешательства при доброкачественных заболеваниях. В основном ведется спор о выборе между радикальными и органосохраняющими операциями в лечении данной патологии. Часть исследователей склоняются в сторону радикальных оперативных вмешательств [16, 35, 39, 43, 61, 169], другие — предпочитают органосохраняющие операции при доброкачественных заболеваниях ЩЖ [1,5, 47]. Некоторые исследователи предлагают весьма оригинальное решение проблемы. Так Макаров
А.Д. [41], считает, что операция должна быть радикальной, при этом хирург должен стремиться сохранить максимальный объем неизмененной ткани, a Middlesworth V., считает, что выбор объема хирургического вмешательства должен быть строго индивидуален [172].
Радикальный подход в хирургии ЩЖ объясняется онконасто-роженностью исследователей. Некоторые из них стараются сформировать группы больных повышенного онкологического риска с целью выявить ранние клинически бессимптомные формы рака ЩЖ [37].
Исследователи, поддерживающие органосохраняющие операции, прежде всего, рассчитывают на максимальное сохранение гормональной функции ЩЖ, т.н. «борьбой», с послеоперационным гипотиреозом [13, 46, 47, 60, 84, 99, 155, 158]. Такой подход имеет больше историческое значение, когда не было возможности адекватной коррекции послеоперационного гипотиреоза (вследствие отсутствия препаратов гормонов ЩЖ).
В настоящее время возможность сохранения ткани ЩЖ при выполнении хирургического вмешательства может быть оправдано только адекватностью удаления патологического очага и оставлением морфологически не измененной ткани. В первую очередь объем оперативного вмешательства должен исходить из величины морфологического поражения ткани ЩЖ, а никак из стремления «максимальной компенсации» гормональной функции после операции. При таком подходе частота рецидивов заболевания сводится к минимуму.
Помимо радикального хирургического метода, в настоящее время выделяют и миниинвазивный метод лечения, занимающий промежуточное положение между фармакологическим (терапевтическим) и хирургическим методами. К такому виду лечения относятся вмешательства на ЩЖ под контролем УЗИ [3, 6, 21, 92, 126, 163, 177] и без такового [146]. В основном применяется два основных типа воздействия: химический (фармакологический) — чрескож-ное введение склерозантов (например, этанола) в ткань узлового образования, и физический. К последнему относят диатермокоагуля-цию, крио- и лазеродеструкцию узлового зоба. Данные вмешательства являются по своей сути «малыми» операциями, так как устранение патологического очага происходит в результате непосредственного воздействия различных факторов на узловое образование. Минимальная инвазивность этих методов достигается за счет прицельной деструкции узловых образований и сохранением функционирующей ткани ЩЖ. Конечной целью этого лечения является одномоментное или постепенное (этапное или отсроченное) разрушение ткани узлового образования. Следует отметить, что лечению миниинвазивными технологиями, подвергаются пациенты только с подтвержденным морфологически доброкачественным характером узлового поражения.
Появлению миниинвазивных методов лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ способствовало невозможность проведения оперативного лечения у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или при отказе больного от оперативного лечения. Тем самым миниинвазивные технологии стали альтернативой традиционному хирургическому методу лечения.
Таким образом, органосохраняющие вмешательства и миниинвазивные технологии занимают свою, довольно небольшую нишу в совокупном подходе к лечению доброкачественных заболеваний ЩЖ, однако отсутствие единой концепции о показаниях к их применению и послужило основанием для проведения данного исследования.
Определить место и эффективность чрескожной склеротера-пии этанолом и органосохраняющих операций при лечении доброкачественных узловых заболеваний щитовидной железы.
1. Определить роль и эффективность чрескожной склеро-терапии этанолом (ЧСТЭ) у больных с доброкачественными узловыми заболеваниями ЩЖ.
2. Разработать оптимальную методику проведения ЧСТЭ у больных с узловым коллоидным зобом.
3. На основании изучения отдаленных результатов определить показания к органосохраняющим операциям у больных при различных морфологических формах доброкачественных узловых заболеваний ЩЖ.
4. Оценить влияние заместительной гормональной терапии на результаты органосохраняющих операций при различных доброкачественных узловых заболеваниях ЩЖ.
Научная новизна работы
На основании проведенного исследования определено место и эффективность ЧСТЭ при узловом коллоидном зобе (УКЗ). Разработана методика проведения ЧСТЭ при различных типах узловых образований у пациентов с УКЗ. Конкретизирован индивидуальный подход к выбору метода лечения у больных с УКЗ.
На основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения, определены показания к органосохраняющим операциям у больных с доброкачественными заболеваниями ЩЖ. Установлена зависимость объема хирургического вмешательства от морфологических особенностей доброкачественного поражения ткани ЩЖ.
Предложен оптимальный алгоритм в выборе объема хирургического вмешательства, в зависимости от морфологических форм доброкачественных заболеваний ЩЖ. Выработаны показания к ор-ганосохраняющим операциям, а также возможности применения миниинвазивных технологий в лечении доброкачественной узловой патологии ЩЖ. Применение ЧСТЭ позволит снизить количество оперативных вмешательств особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Проведение анализа адекватности и целесообразности применения ЧСТЭ позволит сформировать и обосновать как показания, так и противопоказания для данного метода лечения. Показано, что для снижения риска возникновения рецидива при УКЗ, после органосохраняющих операций необходимо проведение адекватной заместительной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. ЧСТЭ применима только при узловом коллоидном зобе, и является методом симптоматического воздействия направленного на конкретный патологический очаг.
2. ЧСТЭ может использоваться только как альтернатива хирургическому лечению, особенно в группе больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
3. Органосохраняющие операции при доброкачественных узловых заболеваниях ШЖ возможны только при адекватном удалении патологического образования, какими являются аденомы ЩЖ.