Богатые тоже плачут, или Гуд бай, Америка, о…

КОНТРАПУНКТЫ МЕЖСТРАННОГО СТРЕСС-АНАЛИЗА (ВЗГЛЯД ИЗ УКРАИНЫ)

Для затравки (теперь уже по Грибоедову) — «дистанция огромного размера». Только попытаемся вдуматься (хотя это как бесконечность, от осознания которой человеку положено сойти с ума) — в США только на охрану здоровья каждого жителя приходится та часть ВВП (около 9 тыс. дол. США), которая в Украине приходится на каждого жителя со всеми его потребностями в целом.

То есть (как бы это себе представить, чтобы окончательно не повредиться рассудком) — американец болеет за те деньги, за которые украинец живет. А еще краше наоборот: украинец ухитряется жить на то, на что американец лечится. Из этой формулы могут получиться две результирующие, соперничающие между собой по степени странности. А именно — одно из двух: либо американец только и делает, что болеет (ничем другим, кроме лечения, не занят) — либо украинец… не живет вовсе (то есть отсутствует как класс).

А если еще и прибегнуть к модному нынче перерасчету к цене на нефть (когда при разнице в зарплатах на порядки — бензин в США по 50 центов, а у нас по доллару) или на «биг-мак» (когда доллар вроде бы должен стоить 7,3 грн.), — то рискуем окончательно запутаться в собственных извилинах, от идиотического «кто я есть?» перейдя к сакраментальному «есть ли я?»…

Нет, господа. Как-то все слишком сложно и тяжко. А поскольку впереди нас ждут еще более впечатляющие парадоксы, то, — логично по Булгакову как ученику двух выше процитированных классиков, — «за мной, читатель!»: обратимся все-же к сухому до шершавости языку цифр.

МЕТОДОЛОГИЯ И ДИНАМИКА, ГЛАВНЫЕ РОЛИ И ИСПОЛНИТЕЛИ

В целях своего изыскания американские специалисты использовали данные Организации экономического сотрудничества и развития (Organization for Economic Cooperation and Development — OECD), а также результаты национальных и международных исследовательских работ, позволяющих оценить и сопоставить расходы в области здравоохранения, обеспечение, потребление и цены на товары и услуги медицинского профиля с обоймой патогномоничных индикаторов деятельности системы здравоохранения для 13 стран с высоким уровнем дохода, а именно Австралии, Великобритании, Дании, Германии, Канады, Нидерландов, Новой Зеландии, Норвегии, Соединенных Штатов Америки, Швейцарии, Швеции, Франции и Японии.

В центре этого исследования стоят, разумеется, США. И не только потому, что своя рубаха ближе к телу. Дело в том, что, по убеждению авторов обзора, именно здравоохранение самой крупной мировой экономики содержит в себе не просто наибольшее, а рекордное количество парадоксов и недоразумений, нестыковок и нелепостей (проще говоря по-русски — недостатков, или по-английски — gaps), чем в большинство всех остальных, куда менее могучих и зажиточных, стран. И это мнение вовсе не является одиночным. Достаточно вспомнить и нашумевший фильм Майкла Мура «Здравозахоронение» («Sicko», 2007), и вообще бегло окинуть взглядом новейшую историю США, которая на протяжении последних десятилетий выкристаллизовала непреложный факт, известный нынче любому американскому школьнику: «Здравоохранение — главная пороховая бочка для каждого президента страны».

ЛУЧШЕ МЕНЬШЕ, ДА ЛУЧШЕ

Итак, для главного героя обзора — США — приведенные данные отражают ситуацию, которая сложилась как раз накануне глубоких страховых новаций, введенных знаменитым и многострадальным Законом о доступном лечении — Affordable Care Act (за который в свое время так ложился костьми и ломал копья уходящий президент страны-гиганта). По данным OECD Health Data 2015, в 2013 г. США тратили на здравоохранение куда больше денежных средств, чем все остальные страны с высоким уровнем дохода (рис. 1, табл. 1): более 9 тыс. дол. (без учета инфляционной составляющей) или 17,1% ВВП, — что почти наполовину больше, чем у второго по щедрости плательщика (Франции), и почти вдвое больше, чем выкладывает из своего госбюджета рачительная Великобритания.

Действительно, в последние годы (с 2009 г.) как в США, так и в большинстве других рассматриваемых стран (кроме Швейцарии, Швеции и Японии) рост затрат на здравоохранение замедляется, а в некоторых (Великобритания, Дания) и вовсе принял отрицательные значения, — временные рамки и наднациональный характер спада указывают на его связь с глобальным финансовым кризисом 2007–2009 гг. и его последствиями, хотя могли сыграть роль и дополнительные факторы (Squires D., 2014). Но даже на этом фоне и продолжая оставаться единственной среди рассматриваемых страной, не имеющей финансируемой государством универсальной системы здравоохранения, — США (потеряв почти целый процент этого роста — с 2,47% в 2003–2009 гг. до 1,5% в 2009–2013 гг.) по-прежнему тратят на здравоохранение больше государственных средств, чем остальные индустриализованные страны — 4197 дол. на душу населения (за исключением двух — Норвегии и Нидерландов: 4981 и 4495 соответственно) (табл. 1).

Парадоксально, но такая щедрость государства совсем мало заметна для пациента, который все равно вынужден выкладывать из кармана кровную тысячу с лишним зеленых в год — на такие, например, вещи, как доплата за визит к врачу и за приобретение рецептурных лекарственных препаратов, страховые удерживаемые суммы и др. Только в Швеции затраты пациента на свое здоровье превосходят таковые в США (1630 дол.), а вот во Франции и Нидерландах составляют от силы лишь четверть этой суммы (277 и 270 дол. соответственно). Что же касается остальных видов частных инвестиций в здравоохранение, в том числе страховых взносов (премий), то в США они измеряются астрономической суммой — 3442 дол. на человека в год, то есть в 5 с лишним раз больше, чем у ближайшей по рейтингу Канады.

НА ПОВОДУ У ПРОГРЕССА

При высоком уровне расходов на здравоохранение охват им населения оставляет желать лучшего. В 2013 г. лишь 34% жителей США были охвачены государственными программами, в том числе Medicare and Medicaid (по данным U.S. Census Bureau, Health Insurance in the United States: 2013—Tables & Figures, 2014). Здесь разительным контрастом выступает Великобритания, где каждый житель охвачен государственной системой здравоохранения и притягивает к себе лишь 2802 дол. государственных вложений (ровно на треть меньше, нежели в США). И это при том, что реальный уровень государственных вложений в здравоохранение в США будет еще выше, если исключение налогообложения в рамках спонсируемого работодателем медицинского страхования (employer-sponsored health insurance), — исчисляемого суммой, на минуточку, в четверть триллиона долларов ежегодно, — засчитать в графу государственного расхода, как оно по сути дела и есть (Congressional Budget Office, Options for Reducing The Deficit: 2014 to 2023 (Washington, D.C.: CBO, Nov. 2013)).

Американцы относительно редко ложатся в больницу и ходят на прием к врачу (рис. 2, 3). То есть как-то даже до обидного редко: раз в квартал. И это при медиане OECD — чаще 1 раза в 2 мес. Ничто не мешает среднестатистическому канадцу посещать доктора 7,7 раза в год, а пекущемуся о своем здоровье японцу (который омега-полиненасыщенными жирными кислотами нашпигован так, что и сердце почти не болит) — бегать чаще, чем ежемесячно! Обращают на себе внимание и такие факты, как меньшее (даже ниже «ватер-линии» — OECD-медианы) количество больничных коек и врачей на душу населения (может это, конечно, и сугубо количественные, и древние-допотопные показатели деятельности системы медицинского обслуживания, — но они неустаревающие и непреложные, и попробуйте меня переубедить).

Зато! — граждане США являются более активными потребителями рецептурных лекарственных средств: в Новой Зеландии и США среднее количество таких препаратов составляет 2,2 на одного взрослого жителя (рис. 4), а также дорогостоящих медицинских технологий, например современных радиодиагностических методов визуализации (табл. 2). Среди стран, для которых доступны эти данные, американцы ежегодно проходят больше всего исследований магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ); США и Япония располагают самым большим количеством таких аппаратов (Lee D., Levy F., 2012).

ЦЕНА ВОПРОСА?

Имеющиеся межнациональные ценовые данные свидетельствуют, что цены на медицинское обслуживание в США значительно выше, чем среди стран рассматриваемой когорты, что потенциально объясняет значительную долю высоких расходов на здравоохранение (табл. 3). Данные, опубликованные Международной федерацией планирования в здравоохранении (International Federation of Health Plans, 2013 Comparative Price Report), свидетельствуют, что средняя стоимость стентирования в США превышает 75 тыс. дол., что почти наполовину дороже, чем в ближайшей по рейтингу Австралии, а в Нидерландах вообще можно пролечить 5 таких пациентов. По тем же данным, основные виды визуализационных радиодиагностических мероприятий — МРТ и КТ — обходятся дороже всего также в США (и хотя эти данные, по признанию самих же авторов обзора, являются субъектом существенных методологических ограничений, они наочно иллюстрируют, насколько выше цены во многих областях здравоохранения США).

Таблица 3 Цены на услуги больниц и врачей, лекарственные средства, радиодиагностику, 2013 г. Общая стоимость (больница и врач), тыс. дол., 2013 a Стоимость радиодиагностической визуализации, дол., 2013 a Ценовое сопоставление для патентованных лекарственных препаратов, 2010 (показатель для США приравнен к 100) b Аортокоронарное шунтирование Аппендэктомия МРТ КТ (брюшная полость) Австралия 42,130 5,177 350 500 49 Канада — — — 97 50 Франция — — — — 61 Германия — — — — 95 Нидерланды 15,742 4,995 461 279 — Новая Зеландия 40,368 6,645 1005 731 — Швейцария 36,509 9,845 138 432 88 Великобритания — — — — 46 США 75,345 13,910 1145 896 100

Другое исследование касается цен на лекарственные средства: в 2013 г. группа специалистов по фармакоэкономике во главе с Р. Kanavos создали межгосударственный ценовой индекс для корзины широко применяемых патентованных лекарственных препаратов. Так вот, согласно этому индексу в 2010 г. во всех без исключения рассматриваемых странах цены были ниже, чем в США, а в Австралии, Великобритании и Канаде — ниже более чем на 50% (Kanavos P., Ferrario A., Vandoros S. et al., 2013).

ЧЕМ БОЛЬШЕ ЗАТРАТ, ТЕМ МЕНЬШЕ РЕЗУЛЬТАТ

Наконец, несмотря на мощные инвестиции в сектор здравоохранения, США демонстрируют более слабый результат по ключевым индикативным параметрам здравоохранения, прежде всего таким, как средняя ожидаемая продолжительность жизни, распространенность хронических заболеваний и детская смертность (табл. 4). В 2013 г. в США фиксируется самый низкий среди стран, включенных в исследование, показатель ожидаемой при рождении продолжительности жизни — 78,8 года (по сравнению с медианой OECD — 81,2 года).

Таблица 4 Избранные популяционные медико-социальные показатели и риск-факторы Предполагаемая продолжительность жизни при рождении, лет, 2013 a Младенческая смертность, на 1000 рожденных живыми, 2013 a Доля пациентов с двумя или более хроническими заболеваниями среди населения в возрасте 65 лет и старше, %, 2014 b Уровень ожирения среди населения (индекс массы тела >30), %, 2013 a,c Доля населения в возрасте 15 лет и старше, ежедневно курящих, %, 2013 a Доля населения в возрасте 65 лет и старше, % Австралия 82,2 3,6 54 28,3 e 12,8 14,4 Канада 81,5 e 4,8 e 56 25,8 14,9 15,2 Дания 80,4 3,5 — 14,2 17,0 17,8 Франция 82,3 3,6 43 14,5 d 24,1 d 17,7 Германия 80,9 3,3 49 23,6 20,9 21,1 Япония 83,4 2,1 — 3,7 19,3 25,1 Нидерланды 81,4 3,8 46 11,8 18,5 16,8 Новая Зеландия 81,4 5,2 e 37 30,6 15,5 14,2 Норвегия 81,8 2,4 43 10,0 d 15,0 15,6 Швеция 82,0 2,7 42 11,7 10,7 19,0 Швейцария 82,9 3,9 44 10,3 d 20,4 d 17,3 Великобритания 81,1 3,8 33 24,9 20,0 d 17,1 США 78,8 6,1 e 68 35,3 d 13,7 14,1 OECD медиана 81,2 3,5 — 28,3 18,9 17,0

К тому же здесь отмечен самый высокий уровень младенческой смертности — 6,1 на 1000 рожденных живыми (причем с весьма существенным отрывом от медианы OECD — 3,5) в 2011 г. А в 2014 г., по данным Commonwealth Fund International Health Policy Survey, среди пожилого населения США выявлено 68% лиц, имеющих не менее 2 хронических заболеваний (Bradley E., Taylor L., 2013), — и это при ярком сравнении с 33% таковых в Великобритании (с ее практически полностью государственной и, как поговаривают злые языки, едва ли не полу-«семашковской» системой здравоохранения).

В 2013 г. в отчете Института медицины (Institute of Medicine) был проведен обзор литературы относительно проблем со здоровьем у американцев по сравнению с жителями других стран. Было выяснено, что США выглядят очень «бледно» аж по нескольким детерминантам здоровья. Более трети взрослых жителей США в 2012 г. страдали ожирением (на 15% больше, чем в следующей по рейтингу Новой Зеландии). В 2013 г. США демонстрировали один из самых низких уровней по табакокурению, однако в этой стране фиксировался самый высокий уровень употребления табака в 1960–1970-е годы: этот ранний период «табачной эпидемии» может отсрочено до сих пор сказываться на состоянии здоровья взрослых американцев (Woolf S., Aron L.(eds.), «U.S. Health in International Perspective», 2013).

Среди дополнительных существенных отягчающих факторов, влияющих на состояние общественного здоровья, — значительное количество незастрахованных, особенности образа жизни и условий окружающей среды, значительный уровень повреждений вследствие несчастных случаев и насильственных действий. Характерно, что выявленное Институтом медицины слабое состояние здоровья жителей США было не просто результатом экономического, социального, расового или этнического неблагополучия — даже вполне успешный, состоятельный, некурящий, стройный американец имеет худшее здоровье, чем его двойник за рубежом.

Уровень смертности по причине онкологической патологии в США ниже и уменьшается быстрее, чем в других странах (лечение рака — едва ли не единственная сфера медицины, где США демонстрируют относительно хорошие результаты у пациентов), — однако в отношении смертности от ишемической болезни сердца и качества ведения больных сахарным диабетом (исходя из количества случаев ампутации конечностей) в США наблюдается противоположная (отрицательная) тенденция (рис. 6, 7, 8).