Применение полиненасыщенных жирных кислот омега-3 в лечении РДВГ

Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) – наиболее распространенное заболевание, встречающееся в детской психиатрической практике, которое характеризуется двигательной гиперактивностью, нарушениями внимания, импульсивностью и может приводить к выраженным ухудшениям во всех основных сферах функционирования ребенка. В случае отсутствия адекватного лечения дети с этим расстройством могут столкнуться с большим количеством серьезных проблем на пути психологического развития и социального функционирования. Во взрослом возрасте частыми последствиями несвоевременной диагностики и отсутствия лечения РДВГ являются проблемы социальных взаимоотношений, низкий уровень полученного образования, бедность, безработица и сопутствующие психические расстройства.

Распространенность РДВГ среди детей дошкольного возраста составляет 1,5-5% (Goldstein, Goldstein, 1998; Taylor et al., 2004). Несмотря на то что в развитых странах РДВГ является наиболее частой причиной обращения к детским психиатрам, нередко это расстройство неверно или поздно диагностируется, а детям и их семьям не оказывается необходимая помощь (Романчук, 2012). Начиная с 2000 г., во всем мире отмечается рост как заболеваемости и распространенности РДВГ, так и использования лекарственных средств при данном расстройстве. Скорее всего, это связано с улучшением диагностики РДВГ и лучшим пониманием важности проблемы для здравоохранения и общества в целом.

Точные данные о распространенности РДВГ в популяции украинских детей неизвестны. По статистике обращаемости за медицинской помощью в последние годы, отмечается повышение заболеваемости и распространенности РДВГ, которое в 2009 г. составило 19,5 и 96,0 случаев на 100 тыс. детского населения соответственно. В результате скрининга на предмет гиперкинетических расстройств среди киевских школьников, распространенность РДВГ была 12,2% (Марценковская, 2009, 2010). Это сопоставимо с данными скринговых исследований, проведенных в США и странах Западной Европы, где расданный показатель традиционно принято считать высоким.

РДВГ также можно назвать одним из наиболее изученных психических расстройств, для которого разработано немало эффективных стратегий и методов оказания помощи. Чаще всего для лечения РДВГ используют медикаментозные и поведенческие вмешательства, хотя последние, по-видимому, неэффективны без фармакотерапии (Klassen et al., 1999).

Для лечения РДВГ чаще всего используются психостимуляторы метилфенидат и амфетамины (Biederman, 2005). Существуют убедительные доказательства того, что эти препараты эффективны для улучшения невнимательности и поведенческих симптомов, однако их влияние на улучшение познавательных функций и успеваемости является умеренным. Следует отметить, что положительное действие стимуляторов продолжается до тех пор, пока ребенок их принимает, но терапевтического ответа не удается достичь, как минимум, в 30% случаев (Banaschewski et al., 2004). Важно учесть, что прием стимуляторов ассоциируется с такими побочными эффектами, как утрата аппетита, потеря веса, боли в животе, головная боль и раздражительность, при этом большинство из них имеют преходящий характер. Также существует обеспокоенность нежелательными действиями психостимуляторов при длительном использовании, среди которых замедление роста и ухудшение коморбидных симптомов, например тиков (Daley, 2004).

К нестимуляторам, применяющимся для лечения РДВГ, относятся антидепрессанты (трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС]), анксиолитики (например, клонидин и гуанфацин) и атомоксетин. Некоторые из этих лекарственных средств также ассоциируются с побочными реакциями. Так, с трициклическими антидепрессантами связан риск внезапной смерти, а использование антидепрессантов класса СИОЗС по некоторым данным может приводить к возникновению или усилению суицидальных намерений у детей и подростков (Biederman, 2005; Hammad et al., 2006). В связи с опасениями относительно развития побочных эффектов фармакотерапии, до 60% родителей детей с РДВГ обращаются к альтернативным подходам лечения этого расстройства (Grassmann et al., 2013). Согласно клиническим и биохимическим данным, при РДВГ отмечается функциональный дефицит определенных полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) , поэтому их применение считается возможной альтернативой в терапии этого расстройства (Chen et al., 2004; Gillies et al., 2012).

ПНЖК являются незаменимыми жирными кислотами, поступающими в организм с пищей. Они подразделяются на два основных класса в зависимости от положения двойной связи в углеводородной цепочке и ее места относительно конечной CH3-группы: ПНЖК омега-3 – альфа-линоленовая (АЛК), эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая (ДГК) кислоты и омега-6 – линолевая, гамма-линолевая и арахидоновая кислоты.

ПНЖК омега-3 в большом количестве обнаруживаются в центральной нервной системе и содержатся в липидных мембранах нейронов серого вещества головного мозга (Innis, 2008). Их источником является рыба жирных сортов. Дефицит ПНЖК омега-3 может влиять на нейротрансмиссию в дофаминергической и серотонинергической системах (Wainwright, 2002; Chalon, 2006). Их прием в качестве терапии приводит к усилению активности дофамина в префронтальной коре, что способствует устранению агрессивности и импульсивности при РДВГ (Grassemann et al., 2013).

Роль дефицита ПНЖК омега-3 при РДВГ и их значение в лечении этого расстройства недавно были подробно проанализированы в публикации Howky и Nigg (2014). Авторы провели два отдельных метаанализа исследований, в которых изучали профиль липидов крови у детей с РДВГ и терапевтические вмешательства при РДВГ с использованием ПНЖК омега-3. Результаты первого метаанализа указали на то, что по сравнению с профилем липидов крови у здоровых детей при РДВГ отмечалось меньшее содержание ПНЖК омега-3, при этом более заметными были различия содержания двух из них – ЭПК и ДГК. Во втором метаанализе был показан ряд важных особенностей данных клинических испытаний использования ПНЖК омега-3 в лечении РДВГ. Во-первых, их влияние было более выраженным на проявления гиперактивности и импульсивности и несколько меньшим – на невнимательность. Во-вторых, эффект отдельных ПНЖК омега-3 на улучшение симптомов РДВГ был различным. Так, значимое положительное действие на симптоматическое улучшение имела доза ЭПК, указывая на пользу большего содержания ЭПК в композиции ПНЖК омега-3. Однако важно отметить, что исключительно с помощью диеты не удается достичь поступления в организм с пищей большего соотношения ЭПК, чем ДГК.

Подтверждение предположения о большей роли ЭПК во влиянии на проявления РДВГ представлено в результатах двойного слепого рандомизированного контролируемого плацебо клинического испытания с перекрестным дизайном, в котором дети школьного возраста с диагнозом РДВГ (n = 37) принимали ПНЖК омега-3 или плацебо (Bеlanger et al., 2009). Соотношение ЭПК : ДГК в изучавшейся композиции составило 2,5 : 1. Тенденция к улучшению поведенческих симптомов по сравнению с исходным уровнем обнаруживалась к 8-й неделе в группе детей, которые принимали ПНЖК омега-3. Об этом свидетельствовали данные опросника Conner, заполнявшегося родителями для оценки изменений в процессе лечения. После замены препарата на плацебо (через 8 недель) к 16-й неделе статистически значимое улучшение по сравнению с базовыми значениями отмечалось в обеих группах без ощутимых различий между ними. Клинически значимое улучшение к окончанию испытания было достигнуто приблизительно у 30% детей с РДВГ. Необходимо подчеркнуть, что в этом испытании не сообщалось о серьезных побочных реакциях в результате приема ПНЖК омега-3, и лечение хорошо переносилось детьми.

Кроме того, в ряде исследований сообщалось, что при использовании только ДГА без ЭПК не наблюдалось различий с плацебо при лечении РДВГ, проблем с поведением, нарушений сна и настроения как у детей, так и у взрослых (Stevens et al., 2003; Richardson, Montgomery, 2005; Richardson, Puri, 2002).

В свете перечисленных данных важными в качестве дополнения или как альтернативное лечение РДВГ представляются те комплексы ПНЖК омега-3, в которых соотношение ЭПК превосходит ДГК, например композиция Вайарин, содержащая фосфатидилсерин (300 мг) и обогащенная ЭПК (43 мг) и ДГК (17 мг). Фосфатидилсерин – фосфолипид, играющий важную роль в нормальном функционировании нейронов головного мозга. Он важен для поддержания структуры и функций мембран, в частности передачи нервных импульсов и потребления нейронами глюкозы, обеспечивая нормальное течение когнитивных и других психических процессов. Фосфатидилсерин содержится в обычных пищевых продуктах (мясо, морепродукты, соевые бобы), поэтому безопасность его использования в указанной композиции не вызывает опасений. Необходимо отметить, что для препарата Вайарин фосфатидилсерин получают не из сои, а из морепродуктов. Применение этой композиции показано у детей и подростков с РДВГ в случаях, если родители сомневаются в необходимости фармакотерапии, при непереносимости лечения стимуляторами, при расстройствах поведения с гиперактивностью и импульсивностью, а также при лабильности настроения и поведения.

Целесообразно подчеркнуть, что данные многочисленных клинических испытаний демонстрируют безопасность и хорошую переносимость фосфатидилсерина и ПНЖК омега-3.

Помимо РДВГ препарат Вайарин может использоваться при других психических расстройствах детского возраста. О дефиците ПНЖК сообщалось при аутизме, расстройствах поведения, речи, чтения, письма и нарушениях сна. Так, повышение их концентрации в крови в результате приема в качестве пищевой добавки ПНЖК омега-3 может улучшать сон у детей в возрасте 7-9 лет, что указывает на роль этих кислот в регуляции сна (Montgomery et al., 20014).

В современной клинической практике следует помнить, что ПНЖК имеют определенное значение для хорошей работы мозга (Borsonelo, Galduroz, 2008). Детский возраст является критически важным и уязвимым периодом для развития головного мозга, и дефицит ПНЖК в это время может необратимо отразиться в будущем на памяти, обучении, аффективной и сенсорной сфере.

В настоящее время в общей популяции значительно возрос интерес к возможным альтернативным и диетическим подходам к лечению, особенно если оно требует длительного приема медикаментов. ПНЖК продемонстрировали свою эффективность при ряде психических заболеваний, например РДВГ, расстройствах поведения, в том числе при аутизме, и депрессии. Даже если эффективность данных препаратов является недостаточной, значительный перевес пользы над риском позволяет применять их как самостоятельно, так в качестве дополнительной терапии.