Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему: Кишечная деривация мочи у детей
Автореферат диссертации по медицине на тему Кишечная деривация мочи у детей
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УЗБЕКСКОЙ ССР ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
На правах рукописи
КИШЕЧНАЯ ДЕРИВАЦИЯ МОЧИ У ДЕТЕЙ
14.00.35 —детская хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
■Работа выполнена" на кафедре детской, хирургии во 2-м Московском ордена Ленина Государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова и на кафедре хирургии детского возраста № 2 Ташкентского педиатрического медицинского института.
- Научный консультант: Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор СТЕПАНОВ Э. А.
1. Член-корреспондент АН Таджикской ССР, доктор медицинских наук, профессор ПУЛ ATO В А. Т.
2. Доктор медицинских наук, профессор ЯЦЫК П. К.
3. Доктор медицинских наук, профессор ШАМСИЕВ А. М.
Ведущее учреждение — Ленинградский педиатрический медицинский институт.
Защита состоится " С71Я UjM>J¡ 1991 г. На
заседании специализированного ученого совета Ташкентского педиатрического медицинского института.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
3 СЛлЬип JUVj 1991 г.
Ученый секретарь специа- " 'т
лизированного Совета Доктор медицинских наук,
профессор Д. Б. Мухамедов
" _______-2,; Дкт.уальяость проблема.
Отведение моча у дете2 является одной из актуальных пройден дегской урология. Деравацся мота з кяшечаизс, гаг один из методов восстановления. опока мочя из верхних ¡¿очевых путей,' сравнительно широко применяется а урологической практике. По-.казанвямя к ней являются следующие патологические состояния: порокд раззягия мочевого пузыря а уретра (экстрсфпя, тотальная эпнсдадля), опухоли мочевого пузыря, недержание мота вследствие обширной деструкция уретры, травматические поврегденая мочевого пузнря, смоченный пу знсь вследствие ^химического оаога а туберкулезного аистята, неоперабельные пузыряо-влаГалщнае свашд. Пересадка мочеточника в кшпечяик кагат обеспечить нормально® • эвакуащш моча из верхних мотевых путей д создать больному хорошие ила, по нрайнеЗ мерз, удовлетворительные условия кааяа.
Несмотря на большое количество работ, посвященных этом? • вопросу, проблема дерявашш иоча в кшепниа. у детей до аастоя-. щего временл на рсзрепена. . _' :
В последние годы рассматриваемая проблема явзлась темой обсуждения Еа мяогочасленшх конференциях д съезда*. Однако а отечественной латерагуре мало исследования, обобщавших результат» операций а анализирующих осложнения й осле опера циоен ого периода вра различных способах лечения полного аедерканиа моча. .. Мнения авторов расходятся по делоыу ряду вопросов» касающихся показапдЗ а результатоз леченая. Нн один из' предложенных способов отведения мочд в шшечшзс не янеег абсолвгяого большинства сторонников нз-за многих ослсжнеяаЗ посла операция. •Еатератур-ныа данные по этш вшросаи Еесьыа разноречива Ц.Н.Мяхельсон» 1370; В.®.Исаков, А.П.Ерехна, 1973; О.К.Вартайян, 1375; Г.Д.Еа-аров, И.А.Ахмэдяанов, И.Б.Осипов, 19365 В ЛДергаЕИн» С.Д.Кл-
зачков, Е.М.Бавшжов; ISS7; w. J- ^ ° к , $ • Т"«' ^ ^ ^■ • île £>■ И/, Se^t«-, P-P-KthJ;*,
wW й/Г, !3gS- G.b.-Le^iChati ettf.j wj.
Возявкда васт оягельаая необходимость оценать с совремей-' wz лозешй дегскоЁ урояефралогт как ранее существовавшие» так в совреиенше метеды в способы отведения мочв пря saöслева-днях мочевого, пузыря я пуаырно-уреградьвог'о сегмента у детей, разработки, покаваавя к кагдовд иг eeï в свете бдиквйвих в os-даленша результатов.
Дед работе; профилактика развисая воехэдяяей внреыщв лиевых nyreS м удучпеаие резола гаг os БшечвоЗ дерлвадиЕ мочи
1. Определясь по^азаниа к отведеЕвв шсче в кшечкж у дете£.
2. Провеем сравни! ельнуЕ'едеаку & дать хараетервегаку общгцрдвягкх в лредлааешгых ваш: иегодса иашечаой дергвацвд МОЧЕ у ДВТВЁ.
3. ЗшзервыенЬадьно л ышикчеео обооловагь преимущества EûBoro внвагвнацвоЕного ыегода ийшаатешв ыочеточавков в ьив-су с m вреыанвой явтубапиег.
4. Обосновать ш доказать возмоеессть дерввяпил кочв в кшику прв ссхракносзтв ее сфйвктеров.
5. С целью углевьаенвя велики оаныг осдозшенй разработать 5 бзхшаг с нек-ргаавеи ггочв схему антибактериальной терапгы в вред- s досдеопераЦЕонвш перввде. •
. bpbesh&. Елгрвые в ctpaae на- основе большого
ЕдадшеоЕого ¿¿заерзала (122 бзяьшас) даяа обстпагельвая харзк-
геристяка различных видов отведения моча в кивечаик. Дополнены сущезтвувдие и лредлсаены новые мегоды исследования бсльаых а полным недержанием моча.
На основами полученных данных предложена рабочая классификация сопутствувшдх пороков верхних ыочешх. путей а других органов, руководствуясь которой меха а набрать правильную тактику хирургического лечения с учетси возможных дорм послеСПераЦИ-
Для уменьшения послеоперационных осложнений с целью подавления патогенной флоры кишечника и уменьшения дисбактериоза разработана схема антибактериальной терапии в яредоперади оннам дериоде.
Определены показания я противопоказания к различном способам деривации мгли .в кишечник. Доказана, что эффективность хи-руогичоского лечения зависит от характера заболевания» течения пиелонефрита, наличия сопутствующих порсков, а также возраста ребенка.
Разработаны я внедрены а клиническую практику ояоеобы де-ряваяяи .мочи в кшлечник по нашей методике, прачупревдамша возникновение кшечно-мочеточникошз реошюксов.
Установлено, что неудовлетворительные результаты лечения (паелоаефоит, ЗИП), в осйошсм, связана с сопутствующими порокам развития верхних мочевых путей а осложнениями, связанными со стенозами, рефлвксаыа а восходящей яхфчсцяеЗ, возникающий з результате порочности методик я технических погрепностеЗ, 'допускаемых во время операпиЗ.
Практическая значимость работа.
Существующие операм отаедеяия ?дача з нзшечняк полностью не устраняют угрозу вссхздзиеЗ анФекцаи. 3 связи с эгяа разра-
боташ кодификации существующих осерадай, позволяющие значительно уменьшагь вазиазаость .развитая гшелоне&оита.
Показано» до операции деривапии мочи в кишку целесообразна только посла исследований сфинктера, доказывающих его хоровую функцию. Операция, яроведенная в возрасте до 3-х лет, дает дучаае результате, чем в более стешем возрасте.
Разработана новая операция - раздельная пересадка мсяе-гочаак оа а а янгубаадонноЗ болванке. Эта операция надежно устраняет воамсиаосгь рефлшсса яз йне:-си за счет фондирующегося губо-видного хоботка мечетсяняка.
Внедрение в практику.
Результаты настоящего исследования внедрены в кллшзческув практику в отделениях урологии детской клинической больницы В 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы, Республиканской детской клинической больницы МЗ РС5СР, Республиканском педиатрическом центре Узбекистана, городской клинической детской больнице г, Ташкента а областей Узбекской ССР. . ' ' •
Сенодние езлогенм работу делехеш ва заседании общества детскнж хируогоа Узбекистана •11983 г.), 1-й научво-сракгвчсс- ' кс2 конференция детских хирургов Узбекистана (1990 г.). Диссертация асрсбнрована Еа объединенной научно-практической конференции сотрудников аафедры детской гвруогаи я ортопедия 2-го МСЛШ5 щг. З.И.Парогова, научно-исследовательской лаборатории детской хирургия, анестезиология и'реаниматологии ЦНИД 2-го МСЛШ1 ш. Н.И.Плрогова, академической групп» академика АШ/ СССР, профессора Ю.Ф.Исакова, сотрудников детской клинической больница & 13 им. Н.Ф.Филатова 20 октября 1990 года.
Объем г сг о.укг?ра диссертация.
Работа состоят яз взедеяяя, 7 глав, закииеняя.выводов, ■срактяческях рекомендаций и указателя литературы. Изложена да [31 странице мапнноплсаого текста, иллюстрирована 18 таблицами а 27 рясунками. Указатель литературы содергяг 138 отечестввЕ-шх в 112 иностранных встсиняков.
Работа наполнена в мшнвке детской хврургаи £ ортопедия 2-го МОИМИ вм. Н.и.Пирзгова (зав. кафедрой - акадеызк АШ ЗССР, профессор В.Ф.Исаков) на бззе детской городской кдааичес-есой больницы & 13 ям. Н.Ф.Филатова (гдзееыё врач - кандидат лед. науЕ Г. И.Дукин) и Республиканской детской кяаняческой больницы ЫЗ РСФСР (главный врач - кандидат мед. наук З.А.Дроз-ЕЮв) и в клинике детской хпрурглв & 2 (заз. ка$едроЗ - лроб.
М.Ходя ев) Тазкевтского пздяатрдческого медг.дшского якстптуга (ректор - профессор А.С.СулаСманшз).
Эксперяыанталыще исследования проведены на базе ШИЛ 2-го МОИМ ем. Н.ИЛирогова (зав. лабораторией, докгор кед. наук, старший яаучяай сотрудник С.А.Счастный).
Морфологические Есследовандя прозэдашсь на кафедре патологической анатомия педиатрического факультета 2-го ЬЮЛХМй к*. Й.К.Пирогова (зав. ка5. - доцэнт А.Г.Талалаев).
Работа состоит из клинического л зксперЕлентадьвогс разделов.
В основу клинической частя полажен анализ наблюдения за 132 башымя детьми, которым выполнена деряваптя б клпеч-няк с помэяью разллчнчх кет-одев. 1!з нет о экстрэ*аей кочевого пузыря было 107, тотальной эпдспадиеЗ - 16, тран;о2 .мочевого пузыря - 4, опухолью мочевого пузкрл - 2 я прэтя:,а заболевал?.-
яме ыэтбваго пузыря - 3. Возраст больних: новорожденные - 7, до 3 лет - 52, от 3 до 7 лет -42, от В до Д лет - 17 в старше 14 лет - 14. Дети мужского лзда - 90, женского пола - 42.
Вз обпего числа наблюдаемых больных более чем у половины были выявлены сопутствующие пороки развития (табл. I). •
Кол^чесгво большх по возологяв е возрасту с сопутствующими пороками
. Грыжа пупочного канатике 4 I
Атрезия анального отверсгня 3 I
Паховая грыжа двусторонняя 21
односгоронняя 9 3
Кифоз в сколиоз в грудво-дояс-
няяных. отделах 1
Вршданякй вывих бедра I I
Вальгусная деформация конечностей I
Спинно-мозговая грыжа I 2
Выпадение слизи «ой оболочки пра-
Тератома крестцов о-кодчеховой области 2 1
Мкокесгвенаые сорока развитая I I
Вз ыгх в 1/4 случаев были тяжелые пороки развития: грыжа пуп очного канатика, аноректалыше пороки, множественные порока
развят&а. Эти порока затрудняла предоперационную подготовку, усдогшлз технику оператавншс вмешательств а отягощали лосле-оцерасзопное тачеяза.
Всех поступлпилх больных ш разделали за две группы: 1-я груша больных - 77, оперированных ойцена вас геьмз методами; 2-я группа - 55 бслышх, оперированных калбинпозваняниг и модп-фяпированшма методами (табл. 2, 3).
Таблица 2. Вида и количество операций, выполненных общеизвестными методаыа
Еазвааяе!7рете ро-!Уреге ро-!Усетеро- !Раздельная ! Операция1 операцияJcamо- !сигносто!сятаосго-!пересэдка îno Мель-!
'стсмяя !>лия по !мия по !мочеточна-1някэву
!по Майд-'-МяхельсоШатисену !ков в сиг-! !
ï . ihobckôvti ! ! i
операнд 20 39 6 9 3 77
Таблица 3. Вида я количество операцаЗ, шполяенгах моди$яцпровашшиа методами
H а з вал.-! с Î Ур « е о с-I Раздал ьн ля ! Fa о^оль - ! Ояе ря цйя ? С о о даяие !
до !мочегсчни-!ганлЦ.) '.никову з !оезеову-1 1Матвсену!хоз в ciir-'.ypcïepo- 1нгдей y.n-îàca из î Ее его 1а нааеЗ !му нззеЗ !сагаос*о-!да9иаацйа!кглка(аа1 !мзж£гха!№.зди'£ака- !мяя (ваоЛ Шпуг- I
ÎDtaa !ш«а 1вар. ! Ю ! !Сгепяяо-1
операций 21 3 5 13 3 55
Заем детям с недержанием моча яроаззодши анадаза зраза, мочл а посев мзчя за сгэряльассть. 3 sp«t операдз она ад дераеда определяла концентраага общего белка, здьбумаасэ а гдобулзаоз
в сыворотке кровя, Изучали электролитный баланс крона - содержание каяьция, фосфора, калия, натрия, хлора в сыврротке крови. Исследовали остаточный азот и мочевину кроаг. Определяла кяу-бочковую ддлътрацда в каналъцевую реабсорбцию пэтек, О функции печени судила по показателям уровня холестерина и сахара в Сыворотке крови а тимоловой пробе. .
Особое значение ш придавала рентгенологическому обследованию, которое проводили у всех больных.
Внутривенная зкскрегора&ч урография давала возможность судить о строении и функции верхних мочевых путей.
Наиболее объективными методами функционального обследования почек у детей являются радиоизотохшая ренографвя и УЗИ. Результаты УВИ и реяографиа т сопоставляли с данными рентгена логического исследования и сканирования дочек.-
7 48 аз 132 больных поя рентгенологическом исследовании выявлена сопутствуввде пороки-развития верхних мочевнх путей, которые оказывают немаловажное влияние на лечение-а послеопе- • рационное ведение больных.
7 15 больных (гидронефроз, уретерогидроне|>роз и камень -почки) произведена реконструктиЕНэ-пластическве операции, уда- ' леаае калшеЗ почек, затем производили операцию деривации, ыочи з кишечник.
При клиническом обследования больных особое значение имеет тонус сфинктеров анального г ома в покое и при активном сокращенна мышц промежности. Дгя его оценка применялись сфанктеро-ыетрия а элзктроияограйая.
Сфзяктеоолгетрия проведена у 36 детей в возрасте от 6 До 14 лег с эксгрофиеЗ кочевого пузыря и тотальной эписпадяей. Сила активного волевого сгкрацезия анального жоыа нахвдлась в
пределях от 666,6 до 1200 ПА у 31 больного (норма). У 3 детей она колебалась от 50 до 350 ПА (граммах).
Важная роль в диагностике заболеваний толстого кишечника принадлежит эндоскопическому методу обследования. Этот метод позволяет визуально оценить очаг поражения толстой" кишка, состояние устьев мочеточника у больнкх после уретеросагыостсцзи в ближайшем и отдаленном периодах. '
Для уменьшения предоперационных ослагяеаяЗ вазяса заача-аиэ имеет предопераодоклея подготовка больных, которая предстоит. отпадение юта а кааечиия-.;
. ' Б соответствии сг'дайшгив ког.'ллезгсаого обсдедзвзнаа большое Е*рс£ ева$зцяе2- 'г^Ьвэдаавсь сделуидае кергардягм: а) под-
готовкй Евдудочно-кишечясго ¡тракта; Б) санация ночек в моче- , ешс путей; в) коррекция нарушений водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния. Бра наличии воспаления еле маиераиии окружающей моченой дузырь .коей проводил® тщательную ее санашю. Косу обрабатывали шсташ и кремам (в частности силиконовым* кремам е па стой Лассара). Назначали общие и сидячие ванны с раствором марганпево-кислого калиг (1:5000), а такке ультрафиолетовое облучение.
ОдвоЗ из важных мер предоперационной подготовки больных к отведению лшчя в кишечник является очищение его от содержимого и условио-дагогенной бактериальной Флоры.
Учитывая, что оперативное вмешательство осуществляется на заведшо инфицированных тканях (в кал.ечастенке содепкится высокий уповень аэробных и анаэробных микроорганизмов), мы несводим деконтамивадию кшечнмка акгябатае риальными препаратами. Схема антибактериальной деконтаминакии вклшаег препарат, активный в отношении грамотрицательной флора (например, нев£-грамон, гентаквцин »ли полиыиксвн) в сочетании с препаратами, активными.в отношении грамположятельшх кокков: эритромицин или фузвдйн и трихопол (акт^ныЁ в отношении анагробов). Данна с^ема назначается больнее© пер орально (3-5 дней) до операции и е послеопераавоннш периоде до 5 днеЕ 2 зависимости от донами?» процесса. Цро&алакгвческая дзкгкгзшлх^д ¿о оператив-
ных вмешательств позволяет предотвратить раьыптле послеоперационных. осложнений - анасгомоаитов, несостоятельности швов, мочевых ватеков, перитонита £ др.
У больных, - длительно дечявиихся ранее антибиотиками, подбор схемы дековтаин&вапЕ двлвсделе индивиду атано по экспресс-кетодске, разработанной е к вы ей клвнлка.
При наличии пиелонефрита проводила лечение антибиотиками широкого спектра действия а уоосепгиками, предварительно определяв чувствительность микрофлора.
Больным, поступившим в тягелом состоянии, доя наличии сопутствующих пороков развития требовалась более тщательная предоперационная подготовка, которая включала переливание кровя, плазмы, кровезаменителей, введение 10-15$ раствора глюкозы с витаминами С, В и др. После .улучшения обазго состояния больных им производилось оперативное вмешательство. Методом обезболивания при операции отведении моча в кишечник язляется эндотра-хеальный наркоз с управляв;,i;m дц хая и ем.
3 группа больных, оперированных общепринятым методами (77), наблвдалось очень большое количество осложнения в ближайшем послеоперационном периоде (93$). Детальность составила 6,5/S.
(табл. 4). Наибольшее количество осложнений бяло связано с о обострением пиелонефрита за счет нарушения пассаха мочи из-за рубцевания анастомоза или в результате его недх та точности развивалась восходящая инфекция. Такие осложнения, как образование килечных свищей, развитие перитонита, рубцевания анастомоза • была связны не только с мет сит операция, но и техническими погрешностями, применением грубого шовного материала, плохоЗ подготовкой больного к операции и неправильным после операцией- '. ным ведением.
Наибольшее количество осложнений отмечалось после операции Майдля (20$) и после операции Михедьсоиа-Терновск.ого (75,2).
Надезда, что ашнантапля мочезой пластинка вместе с устьями мочеточников сможет сыграть роль ангярефлзнсного кехаяазма, яе оправдалась, напротив, стенка мочевого пузыря из-за некоторого каруиения кровопбращзяяя я постоянного воздействия <