Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Клинико-морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала при беременности
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала при беременности
На правах рукописи
Злотникова Юлия Петровна
Клинико-морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала при беременности
14 00 01 - акушерство и гинекология 14 00 15 - патологическая анатомия
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Центре планирования семьи поликлиники № 229 г Москвы и клинико-диагностическом отделении Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии
доктор медицинских наук профессор Ольга Федоровна Серова Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Наталья Алексеевна Щукина
доктор медицинских наук, профессор Александр Прокофьевич
Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита диссертации состоится «_»_2003 года в _
часов на заседании диссертационного совета Д 208 048 01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ РФ (101000, Москва, ул Покровка, д 22а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ Автореферат разослан «_»_2007 года
И о ученого секретаря диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Василий Алексеевич Петрухин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Полипы цервикапьного канала занимают одно из первых мест среди доброкачественных патологических процессов шейки матки, так как наблюдаются у 22,8% гинекологических больных и часто встречаются у беременных
Согласно МКБ (Пальцев В С , Паукова Э Г , 2002), полипами цервикапьного канала называют гиперпластические образования складки эндоцервикса в виде древовидных выростов соединительной ткани, на тонкой или широкой ножке, покрытых цилиндрическим эпителием, которые выступают в просвет шеечного канала или за его пределы
Однако известно, что определить характер полиповидных образований шейки матки во время беременности визуально, кольпоскопически и цитологически очень сложно
Следует отметить, что в настоящее время в отечественной и зарубежной литературе отсутствует четкая определенность в терминологии Достаточно часто встречается термин «децидуальный» полип, который характеризует полиповидные образования эндоцервикса во время беременности
В то же время известно, что беременность способствует активным пролиферативным процессам в шейке матки, приводящим к резервноклеточной пролиферации, микрожелезистой гиперплазии, плоскоклеточной метаплазии Одновременно в полипах цервикалыюго канала может развиваться децидуальная реакция стромы С другой стороны, при беременности могут образовываться децидуальные псевдополпы, которые впервые описал еще Гегепсгу А в 1982 При этом наблюдается локальное появление децидуального изменения стромы шейки матки, имеющей вид выступающей бляшки или псевдополипа Считается, что полипы с децидуальным метаморфозом должны дифференцироваться с пролабированием децидуалыгой ткани в цервикагтьный канал при угрозе
прерывания беременности и истмико - цервикальной недостаточности (Heng Tang, Ian Jones, 2004)
Несмотря на многочисленные исследования в изучении доброкачественных заболеваний шейки матки, в современной отечественной и зарубежной литературе крайне ограничены клинико-морфологические данные о полиповидных образованиях иервикального канала, диагностируемых во время беременности
Цель исследования определить клинико-морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности Задачи исследования:
1 Выявить этиологические факторы развития доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности
2 Определить значимость в диагностике доброкачественных полиповидных образований цервикального канала при беременности кольпоскопического, цитологического, бактериоскопического и бактериологического методов
3 Определить ультразвуковые диагностические критерии доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности
4 Выявить морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности
5 Провести сравнительный анализ особенностей распределения рецепторов к прогестерону и эстрадиолу в доброкачественных полиповидных образованиях цервикального канала вне и во время беременности
6 Оценить особенности течения беременности у женщин с доброкачественными полиповидными образованиями цервикального канала
Научная новизна исследования
Определены факторы риска развития доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности Впервые разработаны ультразвуковые диагностические признаки истинных полипов и децидуальных псевдополипов цервикального канала во время беременности
Впервые представлены морфологические особенности двух видов доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности истинных полипов и децидуальных псевдополипов Определены особенности распределения рецепторов к эстрогенам и прогестерону в их структурных элементах
Практическая значимость работы.
Разработан алгоритм диагностики доброкачественных полиповидных образований цервикального канала при беременности
Определены особенности течения беременности у женщин с доброкачественными полиповидными образованиями цервикального канала
Положения, выносимые на защиту
1 Фоном для развития полиповидных образований шейки матки у беременных являются урогенитальные инфекции, у гинекологических пациенток - гормональные нарушения
2 Истинные полипы во время беременности можно дифференцировать от децидуальных псевдополипов по наличию сосудистой
ножки, определяемой с помощью кольпоскопического и комплексного ультразвукового методов исследования
3 При беременности полиповидные образования шейки матки бывают двух видов истинные полипы с децидуализацией и децидуальные псевдополипы, которые имеют свои гистологические особенности и отличаются от полипов шейки матки у гинекологических пациенток
Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого совета МОНИИАГ 5 апреля 2007 года Результаты исследования доложены на Всероссийском форуме «Мать и дитя» г Москва, 2007 г, XIV Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» г Москва, 2007 г
Реализация полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Центра планирования семьи поликлиники № 229 г Москвы и клинико-диагностического отделения МОНИИАГ
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы
Диссертация изложена на 134 стр машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 179 источников, из них 88 отечественных авторов и 91 зарубежных
Иллюстрирована 13 таблицами и 29 рисунками
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования Проведено обследование 100 пациенток с полиповидными образованиями шейки матки, которые в соответствие с задачами исследования составили две группы
I группу (сравнения) составили 40 небеременных женщин,
II (основную) группу составили 60 беременных
Всем пациенткам была произведена полипэктомия с последующим гистологическим исследованием удаленного материала Показаниями для полипэктомии во время беременности являлись нарушение васкуляризации, изъязвления, деструктивные изменения, наличие дискариоза (Ш-1У типа цитологического мазка)
Морфологическое исследование полиповидных образований во время беременности позволило выделить их выраженные структурные особенности, которые обусловили разделение пациенток основной группы на две подгруппы
ПА подгруппу составили 30 беременных с истинными полипами цервикального канала
ПВ подгруппу составили 30 беременных с децидуальными псевдополипами шейки матки
При обследовании женщин использовались следующие методы
- общеклинические общий и акушерский анамнез, преморбидный фон, лабораторные исследования,
- бактериологические качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, цервикального канала и полости матки, микробиологическое исследование, ПЦР,
- ультразвуковой исследование органов малого таза с эхоскопией полиповидных образованней цервикального канала и допплерометрическим картированием сосудов (на базе МОНИИАГ под руководством профессора Л И Титченко),
- колыгоскопический с использованием с помощью кольпоскопа «Leisegang» (Германия) при увеличении в 15 раз на базе МОНИИАГ под руководством к м н Н В Зароченцевой
- цитологический - исследование мазков с поверхности полиповидных образований и шейки матки,
- иммуноферментный определение в сыворотке крови пациенток основной группы прогестерона, ХГЧ, ДГА-S, кортизола, а также метаболитов андрогенов (17-КС и ДГА-S) в моче,
- морфологический исследование удаленных полиповидных образований цервиикального канала и иммуногистохимический определение рецепторов прогестерона и эстрогенов в удаленных полиповидных образованиях с использованием стрептавидин-биотинового набора Novostain Universal Qwick Kit ("Novocastra") в лаборатории патологической анатомии НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск» под руководством доктора медицинских наук, доцента кафедры патологической анатомии Красноярской государственной медицинской академии А К Кириченко
При исследовании рецепторов эстрогенов и прогестерона отдельно анализировались клетки стромы (децидуальные клетки, фибробласты), эпителий желез, резервные клетки Подсчитывались количество слабо-, умеренно- и сильно окрашенных клеток в строме и железах, а также их соотношение в процентах Неокрашенные, слабо окрашенные, умеренно окрашенные и сильно окрашенные структуры в каждом случае подсчитывались в ядрах не менее 100 клеток в трех различных полях зрения при увеличении х400 Интенсивность экспрессии рецепторов определялась полуколичественным способом по 4 бальной системе отрицательная реакция (0), слабая (1 балл), умеренная (2 балла), выраженная (3 балла) Результаты иммуногистохимических реакций оценивались по формуле Экспрессия рецепторов = Е P(i) i,
где 1 - интенсивность экспрессии в баллах от 1 до 3, P(i) - процент клеток с соответствующей интенсивностью экспрессии Полученные цифровые данные трактовались следующим образом от 1 до 100 - низкая экспрессия, от 101 до 200 - умеренная, от 201 до 300 - высокая
Морфометрия со статистической обработкой полученных данных производилась при помощи светового микроскопа "Leica DMLB" и анализатора изображения "Q550IW", снабженного программой "Leica Qwin" для статистической обработки
- статистический полученные в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведений заносились в специально разработанную компьютеризованную базу данных Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере Intel Pentium III - 600 с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (GraphPad Instant, Statistica for Windows v4 0, Microsoft Excel 2001 и др) Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стьюдента Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали 0,05
Результаты исследования и их обсуждение
Во время беременности (основная группа) полиповидые образования наиболее часто наблюдались в возрасте до 35 лет, в то время как у гинекологических больных (группа сравнения) они встречались, как правило (50,0%), в более позднем возрасте - старше 35 лет
Анализ экстрагенитальной заболеваемости и возраста менархе не выявил существенных различий в группах Однако нарушения менструального цикла в анамнезе чаще наблюдались у гинекологических пациенток, чем у беременных (20,0% и 3,4% соответственно) Поэтому гормональнозависимые заболевания матки также выявлялись чаще у пациенток в группе сравнения, чем в основной миома (47,5% и 8,3%),
эндометриоз (7,5% и 3,3%), гиперпластические процессы эндометрия (15,0% и 5,0% соответственно) Кроме того, доброкачественные заболевания шейки матки наблюдались в анамнезе большинства (75,8%) женщин группы сравнения и у каждой второй (48,3%) основной группы При этом полипы шейки матки выявлялись ранее у 17,5% и 6,6% женщин в обеих группах соответственно
Предыдущие беременности у большинства пациенток обеих групп завершились медицинскими абортами (67,5% и 53,3% соответственно) Репродуктивные потери отмечались у каждой третьей пациентки основной группы (31,6%), тогда как в группе сравнения они наблюдались лишь в 15,0% случаев
В анамнезе пациенток обеих групп отмечалась высокая частота урогенитальных инфекций и воспалительных заболеваний гениталий При этом патологические состояния шейки матки (эндоцервицит, эктопия, эктропион и др ) преобладали у женщин контрольной группы по сравнению с основной (72% и 48% соответственно)
Бактериологическое и ПЦР исследования выявили наличие ИППП у беременных обеих подгрупп, причем у каждой третьей пациентки - вирусной инфекции (ВПГ2, СМВ, ВПЧ), тогда как в группе сравнения частота ИППП составила 40,0% Во всех группах преобладали вирусно-бактериальные ассоциации, моноинфекция наблюдалась в 6,6%, 10,0% и 12,5% случаев в ПА, ИВ подгруппах и I группе соответственно
Таким образом, ведущим предрасполагающим фактором развития полиповидных образований вне и во время беременности являются гормональные нарушения и воспалительные заболевания, что совпадает с данными Б И Железнова (1993) и других авторов При беременности в их возникновении большую роль играют вирусные инфекции
Следует отметить, что полиповидные образования вне беременности не сопровождались клиническими проявлениями и были обнаружены лишь при гинекологическом осмотре, тогда как у большинства (73,3%) пациенток
основной группы наблюдались мажущие кровянистые выделения из половых путей
Представляет интерес тот факт, что течение беременности у всех женщин с полиповидными образованиями цервикального канала сопровождалось угрозой невынашивания, о чем свидетельствовали клинические (боли внизу живота) и ультразвуковые (повышение тонуса миометрия, спазм спиральных артерий) данные При этом у каждой третьей пациентки (33,3%) отмечалось гипопрогестеронемия и в 11,1% случаев -гиперандрогения Истмико-цервикальная недостаточность выявлялась в 4,5% случаев
Комплексное обследование беременных позволило выявить полиповидные образования двух видов истинные полипы с децидуализацией (НА подгруппа) и децидуальные псевдополипы (ПВ подгруппа), которые имели существенные внешние и структурные особенности Причем, большинство (80,0%) истинных полипов с децидуализацией было диагностировано в первом триместре, тогда как децидуальные псевдополипы - лишь в 33,3% случаев
Результаты расширенной кольпоскопии показали, что полипы цервикального канала вне беременности (группа сравнения) имели сосудистую ножку, были единичными, округлой или овальной формы формы, с гладкой поверхностью, преимущественно розового цвета, без признаков нарушения кровообращения Их размеры в большинстве случаев не превышали 1 см
Истинные полипы у беременных (НА подгруппа) были единичными, грушевидной, овальной или лентовидной формы, в 60,0% случаев с неровной поверхностью, наличием эрозий (70,0%), различного цвета (от бледно-розового до синюшного) Их размеры были вариабельны и в 15,0% случаев превышали 3 см Отличительной особенностью истинных полипов при беременности было наличие сосудистой ножки (рис 1)
Рис. I Истинный полип шейки матки ('не. 2. ДецидуальНЫЙ псевдополип
при беременности при беременности
Деци дуальные псевдополипы отличались от иста иных полипов отсутствием сосудистой ножки, множественностью образований, выраженной васкуляризацией поверхности и обширностью гемоциркуляторных нарушений, что обусловливало высокую частоту их деструктивных изменений. Размеры дец и дуальных псевдо полипов, как правило, не превышали 2 ем (рис. 2),
В большинстве случаев полиповидным образованиям при бременности сопутствовали признаки хронического эндодервнцита (88,8%), эктропиоиа (33,3%) эктопии цилиндрического эпителия (11,1 %), остроконечных кондилом вульвы и влагалища (38,8 %).
Отличительным признаком истинных полипов, определяемым при ультразвуковом исследовании, было наличие сосудистой ножки, исходящей из средней пли нижней трети цервикального капала, единичных сосудистых локусов во внутренней структуре, и низкая эхо плот и ость.
Децидуальные псевдополипы располагались па широком основании и не имели сосудистой ножки. Они отличались повышенной эхоплотностью и множеством сосудистых локусов во внутренней структуре.
При цитологическом Исследования мазков с шейки матки у пациенток всех групп в подавляющем большинстве выявлялся И тип мазка (92,5%; 80,0% и 86,6% соответственно). Гипер- и паракератоз в 3-4 раза чаще выявлялся у беременных НА и ПВ подгрупп (16,6% и 23,3%), в то
время как у гинекологических пациенток только в 5,0% случаев. Койлоциты, являющиеся цитологическими признаками папилломавирусного поражения шейки матки, также в 2,5 раза чаще выявлялись во время беременности.
Для характеристики истинных иолипов вне и во время беременности нами использована классификация O.K. Хмельницкого (1994), отражающая активность л рол ифератив ных процессов в их эпителии и етроме. Согласно этой классификации, полипы делятся на стационарные, эпидерыизирующие и пролнфрир цющие.
Особенностью структуры полипов у гинекологических пациенток являлось преобладание в ней Стационарных полипов (72,5%); в то время как эпидермизирующие составляли ¡5,0%, а пролиферирушцие - лишь 12,5%. В строении стационарных полипов определялось два основных компонента железы и строма. Железы были разнообразной формы, чаше извитыми и расширен nb¡ ми. Эпителиоциты желез не обладали выраженной функциональной активностью, лишь в 28% случаев были обнаружены признаки секреции. Строма состояла из компактно расположенных волокнистых структур. Ножка полипа содержала крупные сосуды с толстыми стенками, просвет которых резко уменьшался у поверхности полипа.
Рис. 3. Стационарный полки вне беремен- Рпе.4. Прогрессирующий полип une (крепости, Окр. Г-э. Уи. НЮ мениости. Окр. Г-э, Уи. 100
Эпидермизирукициеся полипы характеризовались замещением железистого цервикального эпителия многослойным плоским, который имел
неодинаковую толщину в связи с разной пролиферативной активностью клеток. Интенсивной пролиферации многослойного плоского эпителия зачастую сопутствовала выраженная клеточная инфильтрация н разрыхление? подлежащей стромы, Строма эпидерм из нрующйхся полипов состояла из рыхлой волокнистой соединительной ткани, преобладающими клетками которой являлись фибробласты. Эпидермизиру ющиеся полипы имели разветвлённую сосудистую сеть
Основным отличительным признаком прогрессирующих полипов шейки матки являлась активная I фолиферация резервных клеток, приводящая к гиперплазии желез. В результате в их структуре преобладали многочисленные, расширенные железы с выраженной секреторной активностью. Пролиферация резервных клеток приводила к Образованию полостей в структуре полипа, что придавало последним криброзмый вид. Пролиферагивпые изменения в строме проявлялись рыхлым расположением и набуханием интерстициальных волокнистых структур. Сосудистая сеть в прогрессирующих полипах была более выражения, чем в стационарных, и представлена большим количеством полнокровных сосудистых ветвей.
Структура истинных полипов у пациенток НА полгруппы отличалась явным доминированием иролиферирующих полипов (6.1,7%), тогда как стационарные составляли 26,7%, эпидермизирующие- 10,0% (рис. 5).
Рис. 5. Структура истинных полипов вне и но время беременности
Рис. 6. Очаги децидуалшации в полипе при беременности. Окр Г-э, ув. 100
1>ии. 7. 11ролиферация резервных клеток в прогрессирующем полипе при беременности. Окр. Г-э, ув. 100
Главной гистологической особенностью истинных полипов у беременных являлось наличие в них очагов децидуализации (рис. 6). Стацонарные полипы во время беременности отличались неровностью их очертаний вследствие беспорядочного расположения на них устьев железистых крипт, которые имели более разветвлённую форму, чем в группе Сравнения, причудливые боковые выросты и признаки функциональной активности. Стрема стационарных полипов при беременности богата волокнистыми структурами. Сосудистая сеть развита в большей степени, чем в подобных полипах группы сравнения. В ней преобладали полнокровные артерии, вены и капилляры. (3 интерстиции 36,4% полипов были выявлены гемоциркуляторные нрушёния и отек. Децидуализация имела очаговый характер с преимущественной локализацией в поверхностных отделах полипа, под покровным эпителием. Участки децидуализации состояли из плотно и рыхло расположенных клеток, которые по морфологическим характеристикам соответствовали промежуточным и малым децидуальным клеткам эндометрия первого, начала второго триместра.
В отличие от эпидермизнрующихся полипов вне беременности во время гестации в них наблюдалась выраженная очаговая пролиферация многослойного плоского эпителия. Железистый эпителий, также как Я в других вариантах полипов при беременности, в эпидермизирующихся
полипах был чаще всего с признаками гиперсекреции слизи Гистоархитектоника стромы полипов с эпидермизацией сохраняла главные черты, присущие любым цервикальным полипам. Однако в отличие от аналогичных полипов группы сравнения, в эпидермизирующихся полипах при беременности в строме отмечалась децидуальная трансформация
Прогрессирующие полипы у пациенток ПА подгруппы характеризовались более выраженной резервноклеточной гиперплазий, чем вне беременности, а также изменениями сосудов, идентичными тем, которые в эндометрии и миометрии предшествуют гестационной перестройке под воздействием внутрисосудистого цитотрофобласта (рис. 7) Они заключались в увеличении толщины сосудистых стенок в 1,5-2 раза, набухании, дезорганизации и выраженной вакуолизации мышечного слоя, истончении и частичной потере эластических структур в стенке сосудов В строме прогрессирующих полипов выявляются крупные очаги отека, имеющие разреженную структуру
Гистологическое строение децидуальных псевдополипов было очень схоже с децидуапьной тканью эндометрия В их структуре значительно преобладал железистый компонент, однако железы, в отличие от эндометриальных, были узкими и функционально слабо активные (рис 8) Между железами располагались широкие венозные синусы с разной степенью кровенаполнения Децидуализация в псевдополипах носила повсеместный, но неравномерный характер Преобладали промежуточные и в меньшем количестве малые децидуальные клетки В большинстве (83,3%) псевдополипов выявлены изъязвления, которые характеризовались отсутствием покровного эпителия, некрозом децидуальной ткани, полиморфноклеточной воспалительной инфильтрацией (рис 9) Как правило, определялись выраженные гемоциркуляторные расстройства в виде очаговых и сливных кровоизлияний, тромбоза сосудов, участков отека Следует отметить, что распространенность изъязвлений, очагов некроза и
клеточной инфильтрации воспалительной природы, в группе псевдополипов была больше, чем и истинных полипах.
Несмотря на выраженное структурное сходство депидуальных псевдополипов с децаДуальной тканью, отсутствие непосредственной связи с ней, подтвержденное данными УЗ И. а также особенности железистого компонента, позволяет опровергнуть мнение некоторых авторов (Heng Tang, !ап Jones, 2004) о том, что децидуальные псевдополипы — это пролабирование децидуальной ткани из цервикального канала, и высказать Предположение, что они являются эктопическими очагами децидуальной ткани при беременности.
Для выяснения патогенетических механизмов пролиферации полиповидных образований цервикального канала во время беременности произведено исследование содержания в их структурных элементах рецепторов к эстрогенам (EÜ) и прогестерону (PR).
В структурах полипов у небеременных женщин, экспрессия ER была слабой, за исключением пролиферирующих резервных клеток. Количество PR в группе сравнения в целом больше. За исключением многослойного плоского эпителия, покрывающего эпи дер м изирующи еся полипы, где экспрессия PR была низкой.
Рис. К Децидуальный псевдополшг при беременности. Окр. Г-э. Ув. НЮ
Рис. 9. Изъязвление поверхност и псевдополипа. Окр. Г-э. У в. 40 0
Аналогичные данные были получены при анализе содержания рецепторов к эстрогенам в полиповидных образованиях при беременности (II группа). Также не выявлены статистически достоверные различия между показателями количества ЕР в пролиферируюших резервных клетках этих групп.
Однако содержание РК было значительно увеличено во всех структурных элементах полиповидных образований пациенток основной группы, причем достоверно выше экспрессия РК была в активно пролиферирующих резервных и децидуальных клетках (рис. 10).
Сравнение результатов иммуногистохимических реакций на рецепторы эстрогенов и прогестерона в децидуальных клетках полипов НА и ИВ подгрупп показало, что максимальное содержание рецепторов погестерона имелось в деидуальных псевдополипах, что свидетельствует о их большей чувствительности к гестагенам.