Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему: Лазерная хирургия аденотонзиллярной патологии у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Лазерная хирургия аденотонзиллярной патологии у детей

На правах рукописи

ДЕГЕНОВА Диана Анатольевна

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ АДЕНОТОНЗИЛЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Санкт - Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

доктор медицинских наук профессор ЦВЕТКОВ Эдуард Анатольевич

доктор медицинских наук профессор ВЕРЖБИЦКИЙ Геннадии Вацлович,

доктор медицинских наук доцент ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита состоится 23 мая 2005 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М. Кирова.

Автореферат разослан 20 апреля 2005 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор КИСЕЛЕВ Алексей Сергеевич

Обшая характеристика работы

Лечение патологии лимфоэпителиального глоточного кольца является актуальной проблемой в детской оториноларингологии. Это объясняется, прежде всего, чрезвычайно высокой распространенностью аденотонзиллярной патологии, гипертрофических и воспалительных процессов у детей Ковалева Л.М., Ланцов АА 1995; Агаджанова С.Н. Цветков ЭА, 1996/. Несмотря на значительные >спехи консервативных методов лечения аденотонзиллярной патологии, наиболее распространенными в детской оториноларингологии являются хирургические методы - адено-, аденотонзиллотомия и тонзиллэктомия /Федотов А.П., 1983; Меркулова Е.П., 2000/.

Обычными методами лечения гипертрофии глоточной и небных миндалин является хирургическое - адено- и тонзиллотомия. Для их выполнения используются самые различные инструменты, однако, вопрос оптимального инструментария и минимизации послеоперационных осложнений остается открытым /Солдатов И.Б., 1988, 1994; Дебрянский ВА и соавт., 1998; Андрианов ОА, 2003; Русецкий Ю.Ю. и соавт., 2003; Bent J., April M. et al., 2004; Collison P., Weiner R., 2004/. Чаще всего тонзиллотомия выполняется специальным инструментом - тонзиллотомом Матье. Имеется также значительное количество прототипов этих инструментов. Это инструменты, разработанные Mackenzie /1880/, Fahnestock /1832/, Sluder /1911/ и др. Ряд авторов используют для данного вида вмешательства петлю Бохона /Самотокин М.Б., 2000; Feldman H., 1997/. При тонзиллотомии, выполняемой в классическом варианте, в 37% случаев обнаруживается практически полное удаление небных миндалин /Мальцева Г.С.,1987/. В 35% случаев вследствие травматичной техники выполнения тонзиллотомии формируется хронический декомпенсированный тонзиллит /Ковалева Л.М., 1995/.

В последние годы для тонзиллотомии стала применяться CO2 - лазерная хирургия /Linder A., Markstrom A., Hultcrantz E., 1999/. Лазерная хирургия по сравнению с известными традиционными способами хирургии позволяет

осуществлять многие операции на ЛОР-органах более щадящим образом и практически бескровно, что является особенно важным для выполнения эндо- и микрохирургических операций /Данилейко Ю.К., 1991; Пискунов Г.З., 1998; Исаев В.М., Зенгер В.Г. и соавт., 2001; Sedlmaier В., Jivanjee A. et al., 2001/. Однако, клиническая практика выявила ряд недостатков, присущих наиболее распространенным в современной оториноларингологии CО2 и YAG-Nd-хирургическим лазерам, например, таких, как выраженное ожоговое действие на ткани, окружающие лазерную рану, которое вызывало ответную воспалительную реакцию, существенно влияющую на исход лазерной операции. Проблемы физико-технического порядка, возникающие при передаче излучения от лазеров к облучаемой поверхности, значительно ограничивают их применение в эндоскопической хирургии.

В настоящее время основные усилия исследователей направлены на такие факторы, как уменьшение интраоперационного кровотечения во время тонзиллотомии и снижение вероятности послеоперационного кровотечения, уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде /Scherer H., Fuhrer A. et al., 1994; Linder A., Markstrom A., Hultcrantz E., 1999/. При этом процессы компенсации ослабленных или утраченных функций лимфоэпителиального глоточного кольца у детей имеют особое значение в связи с разработкой новых методов щадящей лазерной хирургии, направленной на коррекцию и, в значительной степени, восстановление функций миндалин.

Все это побуждает нас к поиску новых лазерных технологий для хирургии ЛОР-органов, в частности в хирургии небных миндалин у детей, в основе которых лежит использование лазерных излучений различных длин волн.

Разработка новых и усовершенствование известных методик щадящей хирургии аденотонзиллярной патологии у детей на основе применения контактного диодного лазера.

1. Изучить роль аденотонзиллярной патологии в структуре ЛОР заболеваний и у часто болеющих детей.

2. Оценить влияние микрофлоры лимфоэпителиального глоточного кольца и иммунологической реактивности детей на гипертрофию небных и глоточной миндалин.

3. Разработать способ лазерной контактной тонзиллотомии и обосновать возможность его применения при эндоскопической аденотомии у детей.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лазерной и традиционной аденотонзиллотомии у детей.

Научная новизна работы

1. На основании использования контактного диодного лазера разработан новый метод тонзиллотомии, суть которого заключается в лазерной щадящей резекции гипертрофированных частей миндалин первично и наиболее часто подвергающихся воспалительным процессам.

2. Гистоморфологическими и микробиологическими методами исследования доказана роль хронических аденоидитов у детей в развитии патологии небных миндалин. При гипертрофии глоточной и небных миндалин обоснована необходимость одномоментной аденотонзиллотомии.

Разработанный метод лазерной контактной тонзиллотомии у детей позволяет повысить эффективность лечения за счет отсутствия интраоперационного кровотечения, снижения вероятности послеоперационного кровотечения, уменьшения болевого синдрома, а также позволяет сократить восстановительный период за счет менее выраженного травматического воздействия фотокоагуляции на ткани, по сравнению с инструментальной техникой и электрохирургией. Реализация работы

Результаты работы внедрены в практику ЛОР-клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Материалы диссертации доложены на 2-й международной конференции молодых медиков /г. Ереван, 2003/, 51-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов /г. Санкт-Петербург, 2004/, всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского /г. Санкт-Петербург, 2004/. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 109 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 105 источников отечественных и 46 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Гипертрофия глоточной и небных миндалин развивается при обсеменении миндалин патогенной микстфлорой на фоне иммунологической недостаточности и аллергизации детей.

2. Применение высокоэнергетического контакт» ого лазера на полупроводниках позволило значительно повысить эффект) вность адснотонзиллотомии у детей за счет снижения риска операционных кровотечений, минимальных осложнений в послеоперационном периоде и снижения частоты рецидивов ОРВИ в группе часто болеющих детей.

Содержание работы Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах комплексного (клинического, иммунологического, микробиологического, гистоморфологического) обследования и наблюдения 81 ребенка в возрасте от 3 до 9 лет. Все дети были с гипертрофированными небными миндалинами Н-Ш степени и аденоидами II степени. У 51 ребенка была произведена контактная лазерная аденотонзиллотомия с использованием диодного полупроводникового лазера "АТКУС-15" (основная группа). У 30 детей произведен ретроспективный анализ результатов типичной аденотонзиллотомии с использованием тонзнллотома Матье и

аценотома Негуса (группа сравнения). Обследование и хирургическое лечение проводилось детям, госпитализированным в ЛОР-отделение Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в период с 2002 года по 2004 год.

Характеристика детей, которым произведена лазерная аденотонзиллотомия. Всего обследован 51 ребенок. Все дети были в возрасте от 3 до 9 лет, из них 21 девочка и 30 мальчиков. С учетом возрастных периодов все дети были распределены по следующим возрастным группам: 1 группа - от 3 до 5 лет, 2 группа - от 5 до 7 лет, 3 возрастная групп.» - от 7 до 9 лет (Таблица 1).

Распределение детей с гипертрофией миндалин по возрасту и полу

\13озраст 3 - 5 лет 5-7 лет 7-9 лет Всего

Девочки 9 (17,7%) 7 (13,7%) 5 (9,8%) 21 (41,2%)

Мальчики 16 (31,4%) 12 (23,5%) 2 (3,9%) 30 (58,8%)

Итого 25 (49,1%) 19 (37,2%) 7 (13,7%) 51 (100%)

Отбор больных для хирургического лечения миндалин с использованием диодного лазера нами осуществлялся по двум группам детей (Таблица 2).

Распределение детей с гипертрофией миндалин по клиническим группам

Возрастные Клинические группы Всего

группы Группа ЧБД Группа редко

1 (3-5 лет) 17 8 25

2 (5-7 лет) 12 7 19

Первая группа (32 ребенка) формировалась для лечения с целью эффективности оздоровления часто болеющих детей. Эту группу формировали из диспансерной группы наблюдения (группа ЧБД). В эту группу относили детей в тех случаях, когда его повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям не была связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями.

Вторую группу детей с гипертрофией миндалин составили больные с наличием назофарингеального или орофарингеального обструктивного синдрома. Всего их было 19 человек. По возрасту, они распределились следующим образом: от 3 до 5 лет-8, от 5 до 7 лет— 7 и 4 ребенка в возрасте от 7 до 9 лет. Если ОРЗ у них и проявлялись, то не более 2-3 раз в год без высокой температуры и интоксикации. Не было у них в анамнезе и ангин, однако часто выявлялась сопутствующая патология. 8 детей наблюдались у психоневролога по поводу повышенной возбудимости, у 4 детей выявлен гастрит и гастродуоденит, 3 детей наблюдаются у невропатолога по поводу задержки психомоторного развития.

Комплексное клинико-лабораторное обследование включало: изучение жалоб, анамнеза заболевания, изучение перенесенных заболеваний и их тяжести по данным амбулаторной медицинской карты, общепринятый объективный осмотр ЛОР-органов, эндовидеомикроскопический осмотр полости носа и носоглотки с использованием жесткого риноскопа фирмы "RICHARD WOLF" диаметром 3 или 4 мм или гибкого риноларингофиброскопа модели ENF-P3 "Olympus" с наружным диаметром дистального конца 3,9 мм. Всем больным перед операцией производилось ЭКГ, по показаниям УЗИ внутренних органов. В ряде случаев использовалась рентгенография основания черепа и глотки в прямой и боковой проекциях. При сопутствующей патологии околоносовых пазух использовалась КТ.

Изучение иммунного статуса включало: исследование иммуноглобулинов класса А, М, G, Е в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии; определение уровня специфического IgE методом специфической аллергодиагностики; исследование уровня С3 компонента комплемента методом иммуноферментного анализа. В качестве данных возрастной нормы мы

использовали нормативы, разработанные в лаборатории патологии иммунного надзора НИЦ СПбГПМА.

С целью изучения местных факторов зашиты в динамике определяли активность лизоцима в назальном секрете, слюне по В.Г. Дорофейчук /1999/, концентрацию slgA, IgA, IgG по Манчини, цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа по методу Л.А. Матвеевой /1993/.

Для оценки функционального состояния небных миндалин проводили цитологическое и иммунологическое исследование содержимого крипт миндалин. Материал получали с применением устройства и метода, разработанного в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи /Попов ЕЛ., Пущина П.Н., 1987/. Для проведения микробиологического исследования забор материала осуществляли с поверхности небных миндалин и из носоглотки стерильным тампоном, натощак. Посев осуществляли на 5% кровяной агар и инкубировали в термостате при температуре 37 С°. После инкубации в течение 18-24 часов учитывали количество выросших колоний, соотношение отдельных ассоциатов, выделяли и идентифицировали чистые культуры микроорганизмов.

Для анализа характера и выраженности гистоморфологической структуры удаленных тканей небных миндалин парафиновые срезы окрашивались гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону, а для выявления клеточных элементов и бактериальной микрофлоры - азур-эозином. Препараты исследовали с помощью светового микроскопа.

Результаты иммунологических исследований. Данные иммунологического исследования детей основной группы представлены в таблице 3.

Показатели уровней иммуноглобулинов различных изотипов, С3 компонента

комплемента у обследованных детей

Показатель 3-5 лет (п=25) 5-7лет(п=19) 7-9 лет (п=7)

Основная группа Норма Основная группа Норма Основная группа Норма

1ЕА (мг/мл) 0,9*0,46 (0,34-2,1) 0,66- 1,3±0,6 (0,6-2,4) 0,791,69 1,8*0,9 (0.7-3,3) 1,392,61

1&М (мг/мл) 0,9±0,2 (0,6-1,35) 0,380,74 0,9*0,2 (0,5-1,4) 0,40,9 1.1±0,2 (0.8-1,5) 0,721,26

до (мг/мл) 8,9±2,5 (6,2-15,3) 7,0111,57 ЮЛ ±23 (6,0-14,5) 6,6711,79 10,3*2,0 (7,8—13,5) 8,5314,63

(МЕ/мл) 118,4*221,2 (1,31-803,4) 0-60 112,50*185,8 (4,28-613,0) 0-60 259,39*352,66 (28,43-783,1) 0-90

С> (мг/мл) 0,9±0,32 (0,44-138) 0,551,2 1,1 ±0,37 (1,43-1,71) 0.551,2 1,0*0,29 (0,6-1,3) 0,55- и

Достоверность различий (*) по отношению с данными возрастных норм при р<0,05

по (-критерию Стьюдента.

Исследование показало, что по сравнению с возрастной нормой больше половины обследованных детей - 39 человек (76,5%) имели отклонения в уровне иммуноглобулинов различных' изотипов, из них ДИГ составили 27,5% (14 детей), гипериммуноглобулинемии - 49% (25 детей). Необходимо отметить, что данные отклонения были выявлены у всех детей в группе ЧБД (32 ребенка), что составило в совокупности 62,8%. Нормальных значений в уровне иммуноглобулинов А, М, О в группе ЧБД не определялось ни у одного ребенка.

У 12 детей (23,5%) отклонений не выявлено. Все эти дети входили во вторую клиническую группу, в которой наблюдалось доминирование нормальных показателей в уровне иммуноглобулинов (63,2%). В таблице 4 представлена сравнительная клиническая характеристика отклонений в уровне иммуноглобулинов классов А, М, О.

Отклонения в уровне иммуноглобулинов рахчичных нзотипов

Клинические группы диг Гипериммуно-глобулинемия Норма Всего

Группа ЧБД 11 (21,6%) 21 (41,2%) 0 (0%) 32 (62,8%)

Группа редко болеющих детей 3 (5,9%) 4 (7,8%) 12 (23.5%) 19 (37,2%)

Итого 14 25 12 51

Снижение неспецифической резистентности в виде снижения уровня СО2 компонента комплемента — центрального звена всей системы комплемента, определялось у 7 (13,7%) детей. Присутствующий "дефицит" С3 у ЧБД (9,8%) свидетельствует о снижении неспецифической резистентности организма и об истощении резервных возможностей системы комплемента, выполняющей защитную и иммунорегулируюшую роль. У 15 (29,4%) детей имелся повышенный уровень Сз компонента комплемента. При этом отмечается положительная корреляционная связь (г=0,67; р<0,05) между уровнем Сз компонента комплемента и 1