Переломы лодыжек без смещения стопы

Это наиболее частый вид перелома в области голеностопного сустава.

Различают два вида переломов наружной лодыжки: поперечный и косой.

Механизм. Поперечный перелом наружной лодыжки относится к пронационным переломам. Исходным моментом происхождения его является подворачивание стопы кнаружи. При этом механизме травмы боковая наружная поверхность таранной кости надавливает на вершину наружной лодыжки и отламывает ее. Линия перелома в этом случае проходит горизонтально (рис. 15).

В тех случаях, когда чисто пронационный механим (подворачивание стопы кнаружи) сочетается с абдукцией (отведением) или наружной ротацией стопы, возникает косой перелом наружной лодыжки. Линия перелома в этом случае проходит в косом направлении, спереди снизу, назад и вверх (рис. 16).

Рис. 15. Поперечный перелом наружной лодыжки и механизм его возникновения (схема).

Рис. 16. Косой перелом наружной лодыжки и механизм его возникновения (схема).

Клиника и симптоматология. Тотчас после повреждения в месте перелома возникает острая боль, из-за которой больные не могут встать на ногу. Однако нередки случаи, когда больные самостоятельно передвигаются, опираясь на пяточный отдел стопы поврежденной конечности.

При осмотре определяется умеренная припухлость в области голеностопного сустава по сравнению со здоровой ногой. Она особенно отчетливо видна снаружи, вследствие чего латеральная лодыжка не контурируется. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе возможны, но ограничены. Особенно ограничены боковые движения стопы (отведение и приведение), которые вызывают резкую боль. Пальпаторно определяется болезненность выше верхушки наружной лодыжки на 3 — 4 см (рис. 17). Отчетливо выражен симптом иррадиации, который заключается в том, что при сжатии обеих костей голени во фронтальной плоскости на уровне средней трети голени больной испытывает боль в месте перелома (рис. 18).

Рентгенодиагностика. На передне-задней рентгенограмме определяется поперечный перелом наружной лодыжки на уровне линии голеностопного сустава или несколько дистальнее его. Межберцовая и суставная щели сохранены.

На боковой рентгенограмме линия перелома наружной лодыжки, проходящая дистальнее суставной щели, проецируется на блоке тарэнной кости и поэтому иногда плохо выявляется (рис. 19).

При косом переломе наружной лодыжки на передне-задней рентгенограмме линия перелома не всегда определяется. На боковой рентгенограмме косая линия перелома наружной лодыжки обычно хорошо видна. Она чаще всего имеет направление снизу вверх и спереди назад (рис. 20).

Лечение. Начинают лечение с анестезии места перелома. Иглу вкалывают в место перелома наружной лодыжки, ориентируясь по рентгенограмме (рис. 21). Вводят 10 — 15 мл 2% раствора новокаина, после чего приступают к наложению гипсовой повязки. Больной сидит на столе, поврежденная конечность согнута под прямым углом в коленном суставе, свободно свисает. Стопу устанавливают под прямым углом к голени. Готовят гипсовую лонгету из 8—10 слоев гипсового бинта шириной 15 см и длиной 90—120 см. Гипсовая лонгетная повязка может быть двух видов.

U-образная лонгетная повязка. U-образную лонгету накладывают на наружную поверхность голени от нижней границы коленного сустава. Она охватывает передне-наружную и задне-наружную поверхности голени, далее проходит на боковую поверхность голеностопного сустава, охватывает задний и средний отделы стопы со стороны ее подошвенной поверхности и переходит на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и голени (рис. 22).

Рис. 17. Место максимальной болезненности при переломе наружной лодыжки.

Рис. 18. Положение рук при исследовании симптома иррадиации болей при переломе наружной лодыжки.

Рис. 19. Поперечный перелом наружной лодыжки. Рентгенограмма.

Рис. 20. Косой перелом наружной лодыжки. Рентгенограмма.

Рис. 21. Анестезия при переломе наружной лодыжки.

Рис. 22. Слева. Момент наложения U-образной гипсовой лонгеты.

Рис. 23. Справа. U-образная лонгета фиксирована гипсовыми кольцами.

Повязку моделируют по форме конечности и фиксируют мягким бинтом или гипсовыми кольцами (рис. 23). Для придания более устойчивого положения стопе при опоре на конечность сразу же после наложения гипса больному рекомендуют слегка наступить на пятку с тем, чтобы на повязке образовалась опорная площадка. Наступать на ногу разрешается после затвердения гипса.

Бесподстилочная лонгетно-циркулярная гипсовая повязка. Вначале накладывают лонгету по задней поверхности голени и стопы от подколенной ямки до кончиков пальцев. В области пятки боковые края лонгеты надсекают ножницами с двух сторон и углы надреза укладывают друг на друга. После этого лонгету фиксируют циркулярными турами гипсового бинта. При накладывании циркулярных туров необходимо следить за тем, чтобы не было складок, перетяжек и давления на кожу. Бинтовать начинают сверху вниз. Бинт должен ложиться ровно, без натяжения. Каждый последующий ход бинта должен покрывать 2 /3 предыдущего. Дойдя до пальцев, гипсовый бинт наматывают обратно в восходящем направлении. При этом надо следить, чтобы гипсовая повязка на всех уровнях имела одинаковую толщину. Во избежание перетяжек в области передней поверхности голеностопного сустава нижний край каждого тура гипсового бинта надрезают. Повязку тщательно моделируют в области лодыжек, пятки, ахиллова сухожилия и свода стопы (рис. 24). Через 1—2 дня к повязке пригипсовывают металлическое стремя (рис. 25). Опора на ногу разрешается после затвердения гипса.

При отсутствии стремени можно пригипсовать к повязке деревянный или гипсовый каблук (рис. 26). Центр каблука должен соответствовать проекции вертикали, опущенной от вершины внутренней лодыжки (рис. 27).

Больные с такими переломами, как правило, могут лечиться амбулаторно. Гипсовую повязку снимают через 4— 5 недель, в зависимости от возраста больного. По снятии гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок для оценки степени консолидации перелома.

Рис. 24. Гипсовая повязка «сапожок».

Рис. 25. Прилаживание стремени к гипсовой повязке.

Рис. 26. Гипсовая повязка с каблуком.

Рис. 27. Место прикрепления каблука к гипсовой повязке.После снятия гипсовой повязки больному назначают лечебную физкультуру, массаж, ванночки.

Продолжительность нетрудоспособности для лиц нефизического труда 6—7 недель, для лиц физического труда — 7—8 недель.

Переломы наружной лодыжки со смещением отломков

Механизм перелома наружной лодыжки, как при переломе ее без смещения, — пронационный.

Различают два вида переломов — поперечный и косой. Смещение отломанной лодыжки наступает при действии значительной силы в момент травмы на пронированную или отведенную стопу. Чаще всего смещение лодыжки происходит кнаружи и кзади.

Клинические признаки и симптоматология при переломе наружной лодыжки со смещением отломков мало чем отличаются от аналогичных переломов без смещения. Однако болевые ощущения и отек в области наружной лодыжки более резко выражены.

Рентгенодиагностика. На передне-задней рентгенограмме видна поперечная линия перелома наружной лодыжки на уровне щели сустава или несколько выше ее. Отломки составляют угол, открытый кнаружи. На боковой рентгенограмме линия перелома накладывается на контур эпифиза большеберцовой кости и не всегда отчетливо видна (рис. 28).

При косом переломе на передне-задней рентгенограмме линия перелома вследствие наложения тени может быть видна в виде уплотненной полоски. На боковой рентгенограмме видна косая линия перелома, идущая спереди назад и снизу вверх. Дистальный фрагмент смещен кзади.

Лечение. Производят репозицию смещенной лодыжки под местным обезболиванием. Большим пальцем руки придавливают смещенную лодыжку к таранной кости. В таком положении накладывают лонгетно - циркулярную гипсовую повязку от пальцев до коленного сустава. После высыхания гипсовой повязки пригипсовывают стремя или каблук. Опора на поврежденную конечность разрешается со 2-го дня после репозиции. Срок гипсовой иммобилизации 5 — 6 недель.

После снятия повязки производят контрольный рентгеновский снимок. При наличии консолидации больному назначают теплые ванны, лечебную физкультуру, массаж; ходить он должен с тростью.

Супинатор рекомендуется носить в течение года.

Переломы внутренней лодыжки без смещения отломков

Переломы внутренней лодыжки бывают двух видов: поперечные и косые.

Механизм. Поперечный перелом внутренней лодыжки относится к пронационным переломам.

При чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация) происходит значительное натяжение дельтовидной связки. Последняя в большинстве случаев не рвется, а отрывает внутреннюю лодыжку у основания ее на уровне суставной щели или только верхушку лодыжки (рис. 29).

Косой перелом внутренней лодыжки относится по механизму возникновения к супинационным переломам. При чрезмерном подворачивании стопы кнутри надпяточная кость своей внутренней боковой поверхностью упирается во внутреннюю лодыжку и откалывает ее. При этом линия перелома проходит вертикально или косо (рис. 30).

Клиника и симптоматология. В области внутренней поверхности голеностопного сустава возникают острая боль и припухлость, вследствие чего контуры лодыжки сглажены. В некоторых случаях больной может самостоятельно передвигаться, опираясь на пяточный или наружный отдел стопы.

Движения в голеностопном суставе несколько ограничены из-за болей. При пальпации определяется болезненность в области внутренней лодыжки на уровне основания ее, что соответствует 1—1,5 см проксимальнее верхушки лодыжки.

Рис. 29. Поперечный перелом внутренней лодыжки без смещения и механизм его возникновения (схема).

Рис. 30. Косой перелом внутренней лодыжки без смещения и механизм его возникновения (схема).

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме (при переломе без смещения) видна поперечная линия перелома, проходящая через основание лодыжки на уровне суставной щели или несколько дистальнее ее.

На боковой рентгенограмме линия перелома может не контурироваться или быть еле заметной (рис. 31).

При косом переломе внутренней лодыжки на прямой рентгенограмме хорошо видна линия перелома, проходящая от суставного края основания внутренней лодыжки, направляющаяся вверх в косом или вертикальном направлении. При этом линия перелома проходит через метафиз большеберцовой кости. На боковой рентгенограмме тень оторвавшейся лодыжки накладывается на метафиз большеберцовой кости (рис. 32).

Лечение перелома внутренней лодыжки без смещения сводится к наложению на голень и стопу U-образной гипсовой повязки или «сапожка», к которому через 1—2 дня пригипсовывают стремя или каблук. Нагрузка на поврежденную ногу разрешается через два дня. Больному рекомендуется ходить при помощи костылей. Через 2—3 недели костыли можно заменить тростью. Срок гипсовой иммобилизации— 6 недель.

Переломы внутренней лодыжки без смещения отломков

Механизм этих переломов такой же, как и переломов без смещения: при поперечном переломе — пронация стопы, при косом переломе — супинация стопы.

Клиникаисимптоматология. При наличии смещения внутренней лодыжки на уровне поперечного перелома ее пальпаторно определяются острый край большеберцовой кости в области основания лодыжки и смещенная дистально лодыжка.

При косом переломе внутренней лодыжки со смещением пальпаторно иногда удается определить смещенный фрагмент большеберцовой кости.

Рентгенодиагностика: при переломе лодыжки со смещением на прямой рентгенограмме видна поперечная щель между основанием внутренней лодыжки и большеберцовой костью. На боковой рентгенограмме хорошо видна оторванная внутренняя лодыжка, смещенная вниз и несколько кзади; между отломками определяется щель клиновидной формы, нередко достигающая ширины 7—8 мм (рис. 33).

Лечение переломов внутренней лодыжки со смещением отломков сводится к вправлению и иммобилизации. При закрытом вправлении применяют местную анестезию. Иглу вкалывают в щель между отломками и в гематому вводят 20 мл 2% раствора новокаина.

Рис. 31. Поперечный перелом внутренней лодыжки без смещения. Рентгенограмма.

Рис. 32. Косой перелом внутренней лодыжки без смещения. Рентгенограмма.

Большим пальцем одной руки хирург давит на верхушку внутренней лодыжки и смещает ее в проксимальном направлении. При угловом смещении лодыжки одновременно с надавливанием другой рукой он производит супинацию стопы (рис. 34).

При выполнении открытой репозиции отломков применяется местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина. Производят дугообразный разрез кожи, выпуклостью обращенной кзади, начиная на 1—2см выше основания лодыжки длиной 6 см (рис. 35). Обнажают место перелома (рис. 36). Удаляют гематому из области перелома и из прилегающего отдела голеностопного сустава при помощи марлевых салфеток или маленькой ложки Фолькмана, стараясь не повредить суставной хрящ.

При помощи тонких леваторов внутреннюю лодыжку устанавливают на место (рис. 37) и фиксируют ее к большеберцовой кости винтом или тонким двухлопастным гвоздем. Рану послойно зашивают. Производят контрольный рентгеновский снимок (рис. 38). Накладывают глухую гипсовую повязку до коленного сустава. Через 2—3 дня к гипсовой повязке прикрепляют металлическое стремя или каблук.

Рис. 33. Поперечный перелом внутренней лодыжки со смещением. Рентгенограмма.

Рис. 34. Ручное направление отломков при поперечном переломе внутренней лодыжки со смещением (схема).

Рис. 35. Разрез кожи при операции фиксации внутренней лодыжки.

Рис. 36. Обнажение места перелома внутренней лодыжки.

Рис. 37. Репозиция внутренней лодыжки при помощи леватора и однозубого крючка.

При переломах без смещения гипсовую повязку снимают через 6 недель с последующим рентгенологическим контролем.

При переломах со смещением после ручной или оперативной репозиции гипсовую повязку снимают через 6—7 недель. Производят контрольный рентгеновский снимок.

При наличии консолидации больным назначают лечебную физкультуру, массаж, ванночки. Продолжительность нетрудоспособности для лиц нефизического труда 2 недель, для лиц физического труда — 9-11 недель.

Рис. 38. Внутренняя лодыжка фиксирована винтом. Рентгенограмма.

Рис. 39. Перелом обеих лодыжек и механизм его возникновения (схема).

а — пронационно-абдукционный; б — супинационно-аддукционный.

Переломы обеих лодыжек без смещения отломков

Переломы обеих лодыжек без смещения отломков встречаются сравнительно редко. Особенно это касается супинационно-аддукционных переломов.

Механизм. Исходным моментом для возникновения пронационно-абдукционного перелома является отведение стопы. При этом происходит разрыв дельтовидной связки, а чаще перелом внутренней лодыжки обычно на уровне суставной щели. При продолжающемся насилии наружная поверхность надпяточной кости вследствие поворота ее давит на внутреннюю поверхность наружной лодыжки и отламывает ее (рис. 39, а).

Для возникновения супинационно-аддукционного перелома характерен поворот стопы кнутри. Такой механизм травмы чаще всего имеет место при падении с высоты на супинированную стопу. Вследствие предельного напряжения пяточно-малоберцовая связка может разорваться. Чаще происходит отрывной перелом наружной лодыжки на уровне суставной щели. При продолжающемся насилии таранная кость упирается в наружную поверхность внутренней лодыжки и отламывает ее с небольшим участком метаэпифиза большеберцовой кости (рис. 39, б).

Клиника и симптоматология. Больные жалуются на боль в области голеностопного сустава и невозможность наступать на ногу. Активные движения в голеностопном суставе почти невозможны, а пассивные резко ограничены и болезненны.

При осмотре определяется умеренная (а при большом повреждении связочного аппарата - значительная) припухлость в области голеностопного сустава по сравнению со здоровой ногой. Лодыжки не контурируются. Стопа находится в положении умеренного подошвенного сгибания. При надавливании пальцем боль локализуется на 3-4 см выше верхушки наружной лодыжки или в области верхушки (при отрыве ее) и на 1 —1,5 см проксимальнее верхушки внутренней лодыжки. Определяется положительный симптом «иррадиации».

Рентгенодиагностика. При пронационно-абдукционном переломе лодыжек на прямой рентгенограмме видна линия перелома внутренней лодыжки, начинающаяся от края суставной щели, идущая поперечно или снизу вверх. В области наружной лодыжки виден перелом, причем линия его проходит на 1 см выше суставной щели (рис. 40). При супинационно-аддукционном переломе на прямой рентгенограмме определяется поперечный перелом наружной лодыжки, причем линия перелома проходит ниже или на уровне суставной щели. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в косом направлении от основания ее вверх и кнутри, захватывая участок метаэпифиза большеберцовой кости. На боковой рентгенограмме при внимательном рассмотрении можно видеть еле заметную тень линии перелома наружной лодыжки, которая располагается несколько ниже суставной щели. Линия перелома внутренней лодыжки определяется на фоне теней берцовых костей (рис. 41).

Рис. 40. Пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек без смещения отломков. Рентгенограмма.

Рис. 41. Супинационно-аддукционный перелом обеих лодыжек без смещения отломков. Рентгенограмма.

Рис. 42. Рассечение гипсовой повязки гипсовыми ножницами.

Рис. 43. Рассечение гипсовой повязки ножом с использованием шнура.

Рис. 44. Супинационный перелом лодыжек со смещением внутренней лодыжки.

Рис. 45. Внутренняя лодыжка фиксирована винтом. Рентгенограмма.

Лечение. Вначале производят обезболивание мест переломов 1—2% раствором новокаина в количестве 20— 25 мл. Конечность фиксируют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до коленного сустава. При незначительном отеке и отсутствии тенденции к нарастанию его лечение больного можно проводить амбулаторно. При этом необходимо рекомендовать больному возвышенное положение поврежденной конечности и постельный режим в течение 5—6 дней. В первые несколько суток больной должен находиться под наблюдением врача.

При значительном отеке области голеностопного сустава, его нарастании и опасности нарушения кровообращения конечности гипсовую повязку рассекают вдоль на всем протяжении по ее передне-наружной поверхности, после чего укрепляют мягким бинтом. Рассечение застывшей гипсовой повязки производят специальными ножницами (рис. 42). Можно пользоваться и другим приемом. На кожу передне-наружной поверхности голени и стопы до наложения гипса кладут тонкий веревочный шнур или скрученный жгутом бинт. После наложения повязки, потягивая за конец шнура или скрученного бинта, рассекают гипсовую повязку острым ножом (рис. 43). После спадения отека гипсовую повязку меняют. Пригипсовывают стремя для ходьбы. Ходьба при помощи костылей может быть разрешена на 1-3 день, а нагрузка на поврежденную конечность — через 5-6 дней. Гипсовая иммобилизация продолжается не менее 6 недель.

После снятия гипса производят рентгеновский снимок и. назначают ванны, массаж и лечебную гимнастику.

Сроки нетрудоспособности для лиц нефизического труда в среднем 8-9 недель, для лиц, занятых тяжелым физическим трудом — 10-12 недель.

Переломы обеих лодыжек со смещением отломков

Механизм этих переломов аналогичен механизму переломов лодыжек без смещения отломков.

Клиника и симптоматология. Клиническая картина таких переломов весьма сходна с той, которая описана при переломах без смещения отломков.

Необходимо подчеркнуть, что в зависимости от преобладания того или иного механизма (пронации или супинации) может быть смещение одной внутренней или одной наружной лодыжек.

Рентгенодиагностика. При переломах обеих лодыжек со смещением одной наружной лодыжки на прямой рентгенограмме определяют линию перелома внутренней лодыжки и правильное положение последней. Наружная лодыжка смещена под углом кнаружи.

На боковой рентгенограмме линия перелома внутренней лодыжки, проецирующаяся на блок таранной кости, обычно плохо видна.

Линия перелома наружной лодыжки частично накладывается на тень большеберцовой кости, однако чаще всего достаточно четко прослеживается.

При переломе обеих лодыжек со смещением внутренней лодыжки на передне-задней рентгенограмме определяется щель между отломками большеберцовой кости у основания внутренней лодыжки, которая смещена книзу и повернута кнаружи.

В области наружной лодыжки отмечается еле заметная щель косого ее перелома.

На боковой рентгенограмме хорошо видна щель между основанием лодыжки и большеберцовой костью; косая линия перелома наружной лодыжки обычно четко видна в ее верхнем отделе.

При супинационных переломах лодыжек смещение внутренней лодыжки хорошо определяется на передне-задней рентгенограмме (рис. 44). На боковой рентгенограмме линия перелома накладывается на тень большеберцовой кости.

Лечение этих переломов проводится консервативным способом по той же методике, как и переломов одной лодыжки со смещением.

При переломе внутренней лодыжки вместе с метаэпифизом большеберцовой кости со смещением отломков производят фиксацию отломков винтом, причем последний вводят не через вершину лодыжки, а сбоку (рис. 45).

Срок иммобилизации при переломах обеих лодыжек со смещением отломков - 8 недель.

Трудоспособоность у лиц нефизического труда восстанавливается через 12 недель, у лиц физического труда— через 14—15 недель.