Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему: Особенности дисгормональных заболеваний молочных желез у девочек и девушек с гинекологической патологией

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности дисгормональных заболеваний молочных желез у девочек и девушек с гинекологической патологией

На правах рукописи

МУР АДОВА ДИЛОРОМ БАХРОМОВНА

ОСОБЕННОСТИ ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Курбанова Муборак Хасановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мухаммадиева Саодатхон Мансуровна

кандидат медицинских наук, доцент Узакова Урунбиш Джурабаевна

Ведущее учреждение: ФГУ научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития

Защита диссертации состоится «¿^»2012 г. в «Ту» часов на заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734002, г.Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан <«Шу> 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы все чаще в литературе обсуждаются вопросы лечения и профилактики заболеваний молочных желез, в связи с увеличением частоты развития как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний молочных желез у женщин различных возрастных групп, в том числе и у подростков (Гуркин Ю.А., 2000; Яковлева Э.Б., 2001,2006).

Дисгормональные заболевания молочных желез составляют значительную проблему медицины и относятся к наиболее распространенной патологии у женщин репродуктивного возраста, составляя 36-95% (Бурдина Л.М., 2004). В структуре заболеваний женского населения Республики Таджикистан патологические процессы молочной железы выявляются с частотой 13,5-30% (Болиева Г.У., 2006; Толибова JI.X., 2008). Диффузные дисгормональные заболевания молочных желез различной степени тяжести проявляются более чем у 50% женщин, чаще всего в возрасте 30-50 лет (Пушкарев C.B. и соавт., 2003).

Многие патологические процессы в молочных железах, которые считались результатом воспаления или новообразованиями, в настоящее время рассматриваются как результат изменений в ткани молочной железы вследствие нейрогормональных нарушений (Гуркин Ю.А., 2000; Назаренко Т.А., 2004). Изучение физиологических процессов, происходящих в молочных железах здоровых женщин, показало, что эти процессы тесно связаны с циклическими изменениями функции репродуктивной системы. Эти данные позволили предположить высокую вероятность возникновения патологических процессов в молочных железах при эндокринных заболеваниях, развивающихся в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной системы (Серов В.Н. и соавт., 2004, Радзинский В.Е., 2005).

Разнообразные виды и формы мастопатий с их характерными клиническими проявлениями и морфологическими особенностями обусловлены нарушениями нейрогуморальних корреляций в организме. Одной из наиболее частых причин развития патологии молочных желез в период полового созревания считают нарушения функции эндокринной системы (гипофиза, яичников, коры надпочечников, щитовидной железы).

Не существует единого мнения о развитии дисгормональных заболеваний молочных желез. В патогенезе дисгормональных гиперялазий молочных желез одни авторы отводят большую роль гиперэстрогении, другие - нарушениям секреции тиреотропных гормонов, пролактина, лютеинизирующего гормона (Уварова Е.В. и соавт., 2006; Филиппов О.С., 2008). Учитывая, что Республика Таджикистан является эндемичным регионом по заболеваниям щитовидной железы, необходимо учитывать отрицательное влияние дефицита йода на становление и состояние репродуктивной функции, особенно у девочек и девушек, а также риск развития дисгормональных заболеваний молочных желез.

Различные заболевания гениталий (поликистоз яичников, воспалительные заболевания яичников) и щитовидной железы (хронический аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб, гипотиреоз), обуславливая нарушения гормонального баланса, влияют на состояние молочных желез. Эффективность лечебных мероприятий при дисгормональных заболеваниях молочных желез во многом зависит от адекватности лечения фоновой патологии.

Не изученными остаются предрасполагающие факторы, влияющие на развитие патологических изменений в молочных железах. Отсутствие комплексного подхода к диагностике, тактике ведения девочек и девушек с гинекологическими заболеваниями в сочетании с патологией молочных желез, а также необходимость оказания специализированной помощи, указывают на необходимость оптимизации диагностических, лечебных и профилактических подходов к лечению дисгормональных заболеваний молочных желез у девочек и девушек и актуальность настоящих исследований.

Цель. Оценить состояние молочных желез у девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями и разработать алгоритм обследования, лечения и профилактических мер.

1. Выявить факторы риска развития заболеваний молочных желез у девушек-подростков.

2. Изучить особенности структуры патологии молочных желез у девушек-подростков, используя клинические, гормональные, ультразвуковые методы исследования.

3. Установить особенности течения дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков с гинекологической и соматической патологией.

4. Разработать алгоритм обследования, лечения и профилактических мер у девушек-подростков, страдающих сочетанными заболеваниями молочных желез и органов гениталий.

Научная новизна исследования.

Впервые в условиях Республики Таджикистан проведено изучение структуры заболеваний молочных желез у девочек и девушек с гинекологической патологией. Обоснована необходимость изучения состояния гормонального статуса, щитовидной железы, печени и желчевыводящих путей. Доказана эффективность диагностической значимости самообследования молочных желез, УЗИ в комплексном обследовании девочек-подростков. Выявлена тесная корреляция между возникновением дисгормональных изменений в молочных железах и повышением соотношения эстрадиола и прогестерона. При узловых формах мастопатии у девушек- подростков установлена эффективность щадящего метода хирургического лечения - секторальной резекции молочной железы.

Практическая значимость исследования

Изучена структура диффузных и очаговых изменений молочных желез у девушек-подростков. Показано, что ультразвуковой метод исследования у девочек-подростков является наиболее информативным. Полученные результаты указали на доступность и неинвазив-ность методов обследования молочных желез у девочек и девушек с гинекологическими заболеваниями, таких как пальпация и самообследование молочных желез, а также ультразвуковое исследование. Учитывая лучевую нагрузку на организм девушек-подростков, применение маммографии рекомендовано только в случаях подозрения на злокачественную опухоль.

Основные положения, выносимые на защиту:

печени и желчевыводящих путей, которые требуют определенной коррекции в процессе комплексного лечения.

2. В алгоритм обследования девочек-подростков с гинекологическими заболеваниями в сочетании с патологией молочных желез необходимо включить пальпацию молочных желез (самообследование), ультразвуковое исследование и гормональное обследование, как наиболее информативные и неинвазивные методы исследования.

Внедрение результатов работы в практику

Предложенные методы обследования и диагностики дисгормо-нальных заболеваний молочных желез у девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями внедрены в работу Национального центра репродуктивного здоровья в Молодежном медицинско-консультативном центре, в репродуктивных Центрах Восейского, Шурабадского районах, в родильных домах и Городском центре репродуктивного здоровья г. Куляба.

Материалы диссертации обсуждены на заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010), на V конгрессе акушеров-гинекологов Республики Таджикистап (Душанбе, 2010), на конференции молодых ученых и специалистов Республики Таджикистан (Душанбе, 2011).

По теме диссертации опубликовано б научных работ: из них одни методические рекомендации, 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего источников на русском и иностранных языках. Представленный материал иллюстрирован 18 таблицами и 17 рисунками.

Проведено клинико-лабораторное обследование 178 девочек и девушек-подростков, обратившихся в отделение детской гинекологии НИИ АГиП. Из них: 20 здоровых девушек - контрольная группа, 16 - с преждевременным телархе и 142 - с различными формами заболеваний молочных желез. У всех пациенток основной группы были диагностированы заболевания молочных желез в сочетании с патологией органов гениталий. Все основные методы обследования проводились в присутствии родителей, а некоторые диагностические манипуляции и вмешательства при письменном согласии родителей. Обследование начинали с опроса, включающего жалобы, анамнез жизни и заболевания. Обращали внимание на возраст, здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, тщательно выясняли перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, раннем и более позднем возрасте. Особое внимание уделяли периоду полового созревания. Подробно останавливались на периоде становления менструальной функции девочки. Выясняли возраст становления вторичных половых признаков, их последовательность, возраст наступления менархе, продолжительность менструации, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), общее состояние до и после менструации, выясняли условия быта, питания, учебную и физическую нагрузку, общесоматические заболевания.

Объективное обследование девочки начинали с основных показателей её физического развития с учётом возраста. Оценивали внешний вид больных, массу тела, рост, степень полового развития, обращали внимание на состояние кожи, характер оволосения, развития подкожно-жировой клетчатки и молочных желез.

Степень полового развития выражается формулой: Ма, Ах, Р, Ме, где

Ма - молочные железы Ах - подмышечное оволосение Р - лобковое оволосение Ме - возраст менархе.

Для оценки степени выраженности вторичных половых признаков использовали четырехбалльную систему:

МаоАхоРо - отсутствие подмышечного и лобкового оволосения (до 10 лет);

MalAxlPl - молочная железа представлена «грудной почкой», единичные прямые волосы в подмышечной впадине и на лобке; припухание увеличенного в размерах околососкового кружка, который вместе с соском имеет форму конуса (10-12 лет);

Ма2Ах2Р2 - умеренное подмышечное и лобковое оволосение; молочные железы конусообразны с большой ареолой бледно-розового цвета и плоским соском (12-13 лет);

МаЗАхЗРЗ - выраженное подмышечное и лобковое оволосение, молочные железы округлой формы, ареола пигментирована, сосок возвышается над сосковым кружком (14 и более лет).

Для оценки физического развития девочек использовали морфограммы, которые строятся на основании антропометрических данных: рост стоя (Р), окружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (Г), размер таза (Т), в том числе и ширина таза (межвертельнып размер), и сумме основных ее 4-х размеров. Для учета возрастных изменений пропорций тела введена шкала календарного возраста (В). Рост стоя (в см) измеряли ростомером, окружность грудной клетки (в см) сантиметровой лентой на уровне нижнего утла лопаток и под молочными железами на уровне мечевидного отростка и над молочными железами, размеры таза измеряли тазомером (в см); сумма 4-х основных размеров: с. externa, d. spinarum, d. cristarum, d.trochanterica -позволяла наиболее полно охарактеризовать развитие таза.

Специальное обследование девочки проводили в следующей последовательности:

1) осмотр и оценка степени развития вторичных половых признаков;

2) осмотр, пальпация и перкуссия живота, при подозрении на опухоль;

3) осмотр наружных половых органов;

5) ректо-абдоминальное исследование.

Важным методом исследования в диагностике гинекологических заболеваний гипоталамического характера является рентгенография черепа и турецкого седла.

Определение гормонов в сыворотке крови. Наряду с измерением базальной температуры и мониторингом фолликул, состояния М-эхо, был изучен гормональный профиль 30 больных с заболеваниями молочных желез. Определяли содержание гонадо-

тройных гормонов - ФСГ, ЛГ, стероидных гормонов: эстрадиола (Э2), прогестерона (П) в плазме периферической крови. Забор крови производили с 9 до 10 часов утра натощак путем пункции локтевой вены на 5-7, 17-21 день от момента последнего менструального кровотечения. Исследования проводились в лаборатории Таджикского НИИ АГиП, методом иммуноферментного анализа с использованием КТГ-наборов «Амершам» (Великобритания).

Эндоскопические методы исследования. Лапароскопию -осмотр органов брюшной полости на фоне пневмоперитонеума, использовали для выяснения и дифференциальной диагностики опухолей яичников с другими образованиями малого таза, а также аномалиями развития органов гениталий.

Ультразвуковое исследование молочных желез и органов малого таза проводилось в отделении функциональной диагностики при НИИ АГиП. В последние годы в практической гинекологии детей и подростков стало широко применяться ультразвуковое исследование органов малого таза в связи с его безопасностью, безболезненностью и возможностью динамического наблюдения. УЗИ позволяло не только выявлять патологию органов гениталий и молочных желез, но и давало возможность проводить динамическое наблюдение за эффективностью консервативного лечения, а также целесообразность проведения оперативного лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ клинико-анамнестической характеристики жалоб девушек-подростков с дисгормональными заболеваниями молочных желез в сочетании с гинекологическими заболеваниями позволил установить, что наиболее: частой причиной обращения данной категории больных являлись различного рода жалобы.

Как видно из данных, представленных на рисунке 1, в 73,6% случаев в группе девочек от 13 до 15 лет и в 94,4% в группе девушек от 15 до 18 лет жалобами являлись боли в молочных железах, нагрубание в молочных железах в 66 и 65.2% соответственно, выделения из сосков 7,5 и 11,2%, бессимптомное течение в 26,4 и 5,6% случаев, соответственно, в обеих группах.

О Боли в молочных железах ЩНагрубание молочных желез О Вьщеления из сосков П Бессимптомное течение

Рис. 1. Частота выявленных жалоб и клиническая симптоматика.

С целью уточнения факторов, явившихся возможной причиной ГП молочных желез и органов гениталий, нами проведен анализ перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагениталь-ных заболеваний.

Структура и частота гинекологических заболеваний у обследованных девушек основной группы на момент _ обследования

Нозология I группа (п=53) II группа (п=89) Всего (п=142)

Салышнгооофариты 10 18,8±5,4 19 21,3±4,3 29 20,4±3,3

Альгодисменорея 18 33,9±6,5 28 31,4±4.9 46 32,4±3,9

Киста яичника 7 13,2±4,6* 26 29,2±4,8* 33 23,2±3,5

Вульвовагинит 20 37,7±б,6 23 25,8±4,6 43 30,3±3,8

Аменорея 4 7,5±3,б 11 12,3±3,4 15 10,5±2,5

Гиперполименорея 6 6,7±2,6 6 4,2±1,6

Олигоменорея 6 11,3±4,3 12 13,4±3,6 18 12,7±2,7

МКПП 13 24,5±5,9** 3 3,3*1,9** 16 11,3±2,6

СПКЯ 5 9,4±4,0 16 17,9±4,0 21 14,8±2,9

Как видно из данных, приведенных в таблице 1, наиболее часто встречается альгодисменорея 46 (32,3%), которая свидетельствует о

гормональном дисбалансе, вульвовагиниты с частотой 43 (30,2%). Примечательным является достаточно высокая частота синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) 21 (14,8%), кисты яичника 33 (23,2%), а также маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) 16(11,3%).

Ведущее место среди экстрагенитальной патологии занимают заболевания щитовидной железы, выявленные у 86 (60,5%) пациенток. Это обстоятельство еще раз доказывает, что наша республика относится к региону йодной недостаточности, которая вызывает ряд заболеваний, связанных не только с дефицитом йода, но и, нарушая гомеостаз, влияет на репродуктивное здоровье девушек. По частоте второе место занимает анемия 68 (47,8%). Из приведенных данных видно, что в наших наблюдениях достаточно высока частота дефицита массы тела 36 (25,3%), кариеса 34 (23,9%), заболевания почек 27 (19,0%), печени и желчевыводящих путей 24 (16,9%), а также глистной инвазии 23 (16,2%).

Форма I группа (п=53) II группа 01=89) Всего (л=142)

Диффузная мастопатия 45 84,9±4,9** 55 61,7±5,1** 103 72,4±3,8

Узловая мастопатия 7 13,2±4,6** 32 35,9±5,0** 39 27,5±3,7

Объективным осмотром и пальпацией молочных желез 142 пациенток было установлено, что гиперпластические процессы (ГП) у них представлены диффузными и локальными формами фиброзно-кистозной мастопатии, а также фиброаденомами. В структуре ГП молочных желез преобладали диффузные формы мастопатии (103 (72,4%)). В толще ткани молочных желез у 39 (27,4%) пациенток определялись очаги уплотнений от мелкозернистых до более крупного калибра, обуславливающие узловую форму мастопатии. При осмотре они определялись в виде упруго-эластичных, умеренно подвижных образований, поддающихся компрессии. 23 (54,7%) пациентки никогда ранее не отмечали у себя наличие отделяемого из сосков, тогда как у 14 (33,3%) пациенток при надавливании на сосок появлялась прозрачная, темно-красная и светло-зеленая жидкость. Отделяемое из молочных желез было подвергнуто цитологическому

исследованию. В результате у 4 пациенток обнаружены макрофаги, у 10 - элементы воспалительного процесса.

При осмотре регионарных лимфатических узлов у 3 пациенток выявлено увеличение подмышечных групп. Пункция лимфоузлов в 1 случае выявила гиперплазию лимфоидной ткани, в 2 случаях в пунктате присутствовали элементы воспалительного процесса.

Данные осмотра позволили установить, что в структуре заболеваний молочных желез превалируют диффузные формы, при этом имеет место прямая зависимость тяжести клинических проявлений от анамнеза девушек.

Все пациентки были подвержены УЗ исследованию молочных желез. Необходимо отметить, что результаты, полученные при УЗИ, отличались от данных везикального осмотра. При УЗИ молочных желез 103 (72,5%) случая соответствовали картине диффузной мастопатии, у 39 (27,4%) - узловой форме.

На УЗИ картине обследованных с диффузной мастопатией отмечалось преобладание и гиперплазия железистой ткани в виде гипо- и гиперэхогенных очагов.

Таким образом, УЗ исследование позволило еыявить патологию молочных желез в 100% случаев. Метод ультразвуковой диагностики широко распространён, высокоинформативен, экономичен, безвреден, не требует специальной подготовки, в связи с чем может быть использован многократно у одной пациентки, тем более у девушек. Наиболее информативным УЗИ является при выявлении узловых образований как солидного, так и кистозного строения, при оценке соотношения различных тканевых компонентов, составляющих молочную железу. В ряде случаев ультразвуковое исследование по своей результативности превосходит маммографию: при исследовании плотных молочных желез у девушек и молодых женщин, имеющих фиброзно-кистозную мастопатию.

Результаты обследования девушек-подростков показали, что в зависимости от локализации при аденоматозной, фиброзной и смешанной форме диффузной мастопатии идет поражение обеих молочных желез 7 (4,9%), 20 (14,8%), 40 (28,7%) соответственно. Второе место по частоте поражения занимает одностороннее поражение левой молочной железы 8 (5,6%), 7 (4,9%), 13 (9,1%) соответственно. Мастопатия добавочной молочной железы зарегистрирована у 3 (2,1%) пациенток. При узловой форме мастопатии, при фиброаденоматозе поражается чаще левая молочная железа - в 8

(5,6%) случаев. При фиброаденоме также идет поражение левой молочной железы у 13 (9,1%).

Учитывая сочетание заболеваний молочных желез у девушек-подростков с гинекологической патологией, нами проведен анализ сочетания как диффузных, так и узловых форм мастопатии с гинекологическими заболеваниями.

Все обследованные пациентки имели гинекологические заболевания как перенесенные, так и на момент обследования. Приведенные данные свидетельствуют о том, что у 26 (18,3%) девушек узловая форма мастопатии сочеталась с воспалительными заболеваниями половых органов в 57,1 и 15,6% в обеих группах; второе по частоте место занимают различные формы нарушения менструальной функции. Наши данные подтверждаются данными многих исследователей, которые считают, что патология молочных желез связана с гормональным дисбалансом.

□ Сальпингит Я Альгодисменорея О Киста яичнника

ШВупьвоваганит 5! Олигоменорея ЯГиперполименорея

У Аменорея ЯМКПП ЯСПКЯ

Рис. 2. Сочетание узловой формы мастопатии с гинекологическими заболеваниями.

Совсем иная картина прослеживается при анализе гинекологических заболеваний при диффузных формах мастопатии (табл. 3).

У 69 (48,5%) девушек диффузные формы мастопатии сочетались с различными формами нарушения менструальной функции, далее по частоте идут киста яичника 30 (21,1%), вульвовагиниты 23 (16,1%) и синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - 18 (12,6%).

Сочетание диффузной формы мастопатии

с гинекологическими заболеваниями

I группа П группа Всего

Нозология (п=53) (п=89) =142)

Салыгангооофариты 6 13,3±4,3 10 18,1±3,3 16 11,2±2,б

Альгодисменорея 18 40,1±6,5 21 46,б±4,5 39 27,4±3,7

Киста яичника 7 15,5±4,6 23 25,8±4,6 30 21,1±3,4

Вульвовагинит 8 17,7±4,9 17 31,8±4,1 23 16,1±3,0

Олигоменорея 8 14,5±3,0 8 5,6±1,9

Гиперполименорея 1 1,8±1,1 1 0,7±0,7

Аменорея 1 2,2±1,9 6 10,9±2,6 7 4,9±1,8

МКПП 13 28,8±5,9** 1 1,8±1,1** 14 9,8±2,5

СПКЯ 5 П,1±4,0 13 23,6±3,7 18 12,6±2,7

Достаточно высока частота нарушения менструальной функции, которая отмечается при диффузной форме мастопатии. Данное наблюдение свидетельствует о том, что всё же главной и ведущей причиной заболевания молочных желез является гормональный дисбаланс.

Концентрация стероидных и пептидных гормонов

у обследованных девочек

Кол-во обследуе МЫ1 Фаза цикла лг, мМЕ/л ФСГ, мМЖ/л Пролактии, мМЕ/л Эстрадиол, пМоль/л Прогестерон, нМпль/л ттг, мМЕ/л

1а группа п=10 I 3,84± 0,43* 6,29± 0,71* 225,51± 31,61**" 218,47± 31,64 1,6± 0,18 0,29± 0,11

II 2,89± 0,33* 4,29± 0,33*** 254,23± 35,89 189,23± 21,58** 8,92± 0,21*** 0,33± 0,42

I группа п=15 I 2,12± 0,34* 3,34± 0,76* 546,54± 21,68*** 138,96± 27,39 2,13± 0,17 4,30± 0,15

4,72± 0,55* 7,02± 0,45*** 311,2б± 27,05 454,72± 65,38** 3,78± 0,18*** 5,34± 0,45

11а группа п=10 I 4,15± 0,66 4,08± 0,58 216,43± 21,63*** . 201,36* 11,34* 1,95± 0,16 0,28± 0,21

II 3,1± 0,58*** 3,18± 0,63** 199,47± 23,05 369,13± 58,18* 16,05± 2,05** 0,3 8± 0,22

II группа п=15 I 2,49± 0,43 3,34± 0,76 487,51± 42,61*** 145,26± 17,35* 2,04± 0,14 4,30± 31

II 5,82± 0,26*** 6,12± 0,43** 210,65± 32,46 545,62± 45,39* 8,34± 1,32** 5,33± 0,46

Учитывая высокую частоту гинекологических заболеваний, особенно нарушения менструальной функции у девушек-подростков, произведено гормональное обследование с целью выявления нарушений и целесообразности их коррекции. Данные концентрации стероидных и пептидных гормонов представлены в таблице 4.

В контрольной группе и её подгруппах уровень концентрации эстрадиола соответствует физиологической норме, в основной же группе и её подгруппах его концентрация в 2, а то и в 3 раза превышает показатели контрольной группы. Уровень концентрации прогестерона, наоборот, оказался в 2-3 раза ниже уровня концентрации в контрольной группе, в которой он был в пределах нормы.

Уровень концентрации пролактина в I и во II группах оказался в 2 раза выше его уровня в контрольной группе и ее подгруппах.

Таким образом, проведенные исследования уровня стероидных и пептидных гормонов свидетельствуют о дисгормональном состоянии, прояляющемся повышением уровня пролактина, эстрадиола и снижением уровня прогестерона, что, безусловно, является пусковым механизмом в развитии дисгормональных заболеваний молочных желез.

Обследовано и проведено лечение 60 девочек в возрасте от 13 до 18 лет с различными формами нарушений менструального цикла и заболеваниями молочных желёз. На фоне лечения динамическое наблюдение проводилось в консультативно-диагностическом отделении этого же института.

У обследованного контингента (1 группа - 30 девочек с гиперменструальным синдромом, 2 группа - 30 девочек с гипоменструаль-ным синдромом) изучались анамнестические данные, течение беременности, соматическое и гинекологическое здоровье их матерей, оценивался уровень физического и полового развития (по Таннеру). Становление менструальной функции и уровень гормональной насыщенности организма проводили на основании анализа менограмм, фолликулометрии, содержания в крови гонадотропных и половых гормонов (ТТГ, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин), данных ультразвукового исследования. В плане обследования и диагностики молочных желёз, были проведены беседы с девочками и их родителями, акцентировалось внимание на пальпации и самообследовании молочных желёз, было разъяснено

преимущество метода ультразвуковой диагностики у девочек-подростков.

Статистическая обработка полученных данных показала, что средний возраст менархе у матерей пациенток 1 и 2 группы составил 12,4±0,26 года и 12,1±0,14 года соответственно. Указания на нарушения менструальной функции имели 28 (46.6%) родительниц, на нарушения репродуктивной (бесплодие, невынашивание) - 24 (40%). У большинства матерей беременность и роды протекали с осложнениями, сопровождающимися внутриутробной гипоксией плода (ранний токсикоз, гестоз, угроза прерывания беременности).

Гиперменстру альный синдром Гипоменстру альный синдром

В Угроза прерывания И Ранний токсикоз В Преэклампсия С Родов ая трав ма

Рис. 3. Течение беременности и родов у матерей девочек с заболеваниями молочных желез в сочетании с нарушением менструального цикла.

У 31,6% матерей девочек с гиперменструальным синдромом беременность протекала на фоне преэклампсии. Однако лёгкая степень преэклампсии в большинстве случаев определила низкую частоту преждевременных родов и оперативного родоразрешения в данной группе. Ранний токсикоз беременности наблюдался у 21,6% матерей обследованных девочек. Указания на перенесённую родовую травму имелись у 7 (11,6%) девочек 1-й группы.

Среди пациенток с гипоменструальным синдромом достаточно высок удельный вес родившихся недоношенными. Причинами досрочного родоразрешения явились тяжёлая преэклампсия у 11

(36,6%) мам и начавшиеся преждевременные роды у 15 (50%). Этим объяснялась высокая частота перенесённой в родах гипоксии 24 (40%) по сравнению с девочками 1-й группы.

На становление менструальной' функции и развитие дисгормональных заболеваний молочных желёз влияют наличие и характер соматической патологии. Результаты наших исследований свидетельствуют об ухудшении соматического здоровья девушек-подростков. Лишь у 9 (15%) обследованных девочек отсутствовали сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

В структуре экстрагенитальной патологии девочек с нарушением менструального цикла наибольший удельный вес имели хронический тонзиллит (31,6% в 1-й группе и 28,3% во 2-й группе), заболевания желудочно-кишечного тракта (28,3 и 60%, соответственно), нарушения функции щитовидной железы (51,6 и 61,6%, соответственно). В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта преобладали дискинезия жёлчевыводящих путей. Наши данные согласуются с данными многих авторов, которые считают, что на становление менструальной функции и развитие дисгормональных заболеваний молочных желёз особое влияние оказывают нарушения как функции щитовидной железы, так и дискинезии жёлчевыводящих путей. Наиболее часто заболевания молочных желёз в сочетании с нарушениями менструальной функции сопровождались тонзиллогенной инфекцией.

Эти данные совпадают с результатами исследований, указывающих на важную роль тонзиллогенной инфекции в генезе различных нарушений менструального цикла. Вследствие влияния интоксикации на гипоталамическую область происходят нарушения ритма секреции гонадолиберина и синтеза ЛГ клетками гипофиза. Данные изменения ведут к нарушению процессов фолликулогенеза в яичниках. Помимо этого у всех пациенток выявлен высокий инфекционный индекс (более трех инфекций в детстве). Тесная связь тиреовдной и овариальной функций объясняет высокую частоту патологии щитовидной железы у девочек с нарушениями менструального цикла. Причём у пациенток 1-й группы чаще увеличение щитовидной железы было I степени, во 2-й группе - II степени.

При тщательном опросе практически у каждой девочки с нарушением менструальной функции удалось выявить провоцирующие психогенные факторы. Хронические психогении вносили

существенный вклад в формирование данной патологии. На повышенные умственные и физические нагрузки (занятия иностранными языками, музыкой, спортом) указывали 28 (46,6%) обследуемых девочек. Чаще всего в качестве провоцирующего фактора выступали конфликтные ситуации в семье, в школе, со сверстниками.

Оценку физического и полового развития девочек проводили по данным антропометрии, возрасту менархе, выраженности вторичных половых признаков.

Особенности физического и полового развития зависели от возраста и нозологической формы заболевания. 13-15-летние девочки практически не отличались по росту и весу в обеих группах. В группе 16-18-летних девочек с гипоменструальным синдромом показатели роста несколько выше, чем в 1-й группе.

Изучение становления менструальной функции показало, что нарушения менструального цикла с менархе имели 11 (36,6%) девочек из 1-й группы и 16 из 2-й (53,3%). Тесты функциональной диагностики, а именно фолликулометрия, выявила ановуляторные циклы у подавляющего большинства обследованных девочек.

Во многих источниках литературы имеются указания на роль гиперпролактинемии в генезе развития дисгормональных заболеваний молочных желез и нарушения менструальной функции. Выявленная нами у 4 (6,6%) пациенток с МКПП гиперпролакти-кемия явилась поводом для назначения бромокриптина в течение трёх менструальных циклов. В нашем исследовании достоверное повышение уровня пролактина не выявлено, хотя тенденция к гиперпролактинемии прослеживается в группе девочек с гипер-полименореей.

У 13 (21,6%) девочек с нарушениями менструального цикла были выявлены функциональные кисты яичников, у 9 (15%) хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов. При обнаружении кисты 4 (6,6%) девочкам выполнена лапароскопия в объеме кистэктомии, в связи с перекрутом ножки опухоли.

В плане лечения нарушения менструальной функции в сочетании с заболеваниями молочных желёз препаратом выбора явился фитопрепарат «Мастодинон». Препарат «Мастодинон» назначали девочкам, страдающим нарушениями менструального цикла, по 30 капель 2 раза в день в течение 3 месяцев без перерыва.

Кроме этого, использовалась витаминотерапия (витамин Е на протяжении всего цикла, витамин С в первой фазе цикла), фолиевая кислота, глютаминовая кислота во второй фазе цикла, физиолечение - эндоназальная гальванизация с витамином В1, на ночь -седативные препараты.

Объективным критерием эффективности проводимой терапии явился показатель улучшения соматического состояния, уменьшение болей и нагрубания в молочных железах, а также нормализация менструальной функции. Положительный результат был выявлен у 21 (70%) девочки из 1 группы и у 16 (53%) из 2-й после 3-х месяцев проведенного лечения. Так как эффективность препарата оценивалась по улучшению общесоматического состояния, уменьшению болей и нагрубания молочных желёз, уменьшению головных болей, отеков лица, дискомфорта ЖКТ, а также нормализации менструального цикла, то были и отрицательные результаты: у 9 (30%) девочек из 1 группы и у 14 (47%) из 2-ой. При улучшении соматического состояния и уменьшении болей в молочных железах не всегда удавалось нормализовать менструальную функцию. Данные проведенных исследований свидетельствуют о хорошей переносимости и отсутствии побочных эффектов при приёме этого препарата. У 23 (36,4%) пациенток с гиперполименореей продолжались обильные длительные менструации и явления мастопатии. Учитывая отсутствие эффекта и низкий уровень прогестерона у данного контингента девушек, было назначено применение дюфастоиа по 2 таблетки 1 раз в день с 16 дня менструального цикла в течение 10 дней 6 менструальных циклов. На фоне лечения учитывались субъекгивные критерии улучшения состояния, проводились УЗИ, а также гормональное обследование с определением уровня стероидных и пептидных гормонов.

Под нашим наблюдением находились 42 девушки с узловыми формами мастопатии. У обследованного контингента изучались анамнестические данные, течение беременности, соматическое и гинекологическое здоровье их матерей, оценивался уровень физического и полового развития (по Таннеру). Определение становления менструальной функции и уровня гормональной насыщенности организма проводили на основании анализа менограмм, фолликулометрии, содержания в крови гонадотропных и половых гормонов (ТТГ, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин), данных ультразвукового исследования. В плане обследования и

диагностики молочных желёз, были проведены беседы с девочками и их родителями, акцентировалось внимание на пальпации и самообследовании молочных желёз, было разъяснено преимущество метода ультразвуковой диагностики у девочек-подростков. Возраст обследованных колебался от 15 до 18 лет, в среднем составил 17,47±0,19 лет, из них горожанок было 19 (45,2%), жительниц села 23 (54,8%).

В анамнезе перенесенных заболеваний у девушек с узловыми формами мастопатии наиболее чаще отмечались инфекционные заболевания, чем в контрольной группе. Инфекционный индекс был в 2 раза выше, чем в популяции и составил 4,1±0,1. В структуре инфекционных заболеваний чаще встречались: паротит - 28 (66,6%), краснуха и корь - 35 (83,3%), хронический тонзиллит - 12 (28,5%) и кариес -12 (28,5%). Известно, что возбудители этих инфекционных заболеваний часто приводят к поражению фолликулярного аппарата и влияют на подбугорную область.

При пальпации молочных желез у девочек с узловыми формами мастопатии у 39 (92,8%) установлено наличие опухолевидного образования в правой или левой молочной железе, а у 3 (1,14%) в добавочной молочной железе. При УЗИ размеры образований составили до 5 и свыше 10 см: до 5 см - у 26 (61,9%), до 10 см - у 8 (18%) и более 10 см у 5 (11%). Всем пациенткам, кроме УЗИ, было произведено цитологическое исследование. Объективно выявленные 39 (92,8%) случгев локальных форм получили подтверждение при УЗИ.

После проведенного клинического, УЗИ и цитологического исследования было проведено оперативное лечение. В зависимости от размеров образования и расположения был выбран оперативный доступ. Секторальный разрез был произведен 36 (85,7%) больным, центральный - 3 (1,14%) и мастэктомия добавочной молочной железы 3 (1,14%) девушкам.

Удаленные макропрепараты были подвергнуты патогистологи-ческому исследованию, результаты были следующими: филлоидная фиброаденома - у 19 (45,2%), фиброаденоматоз - у 19 (45,2%), мастопатия добавочной молочной железы - 3 (7,1%), лактационная аденома - у 1 (2,3%). В послеоперационном периоде проводились по показаниям реабилитационные мероприятия. Девушки получали в течение трех менструальных циклов витаминотерапию - витамин Е, магний В6, мастодинон по 30 капель 2 раза в день. При

необходимости получали йодофол по 1 таблетке 1 раз в день в течение трёх менструальных циклов.

Таким образом, дисгормональные заболевания молочных желез у девушек-подростков Республики Таджикистан обусловлены такими гинекологическими заболеваниями, как: нарушение менструальной функции в 27,4%, киста яичников в 23,2%, поликистоз яичников 14,7%, воспалительные заболевания 30,2%, альгодисмекорея в 32,1%. В 60,5% обусловлены гормональным дисбалансом, вызванным патологией щитовидной железы, в 16% -дисфункцией гепатобилиарной системы.

Основными факторами риска развития дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков являются: раннее становление менструальной функции, наличие гинекологических заболеваний, а также отягощенный онкологический анамнез. Преморбидным фоном являются гинекологические заболевания, ведущие к возникновению ановуляции и как следствие - к состоянию относительной или абсолютной гиперэстрогении.

При обследовании молочных желез наиболее информативным методом является УЗИ, как доступный, неинвазивный, приемлемый для девушек-подростков.

Лечение дисгормональных заболеваний МЖ должно сопровождаться устранением гормонального дисбаланса, вызванного патологией щитовидной железы, дисфункцией печени, а также устранением из рациона продуктов питания, являющихся источником эстрогенов.

1. Установлена высокая частота (12,1%) гинекологических заболеваний у девочек и девушек Республики Таджикистан. Структура дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков представлена диффузной 103 (72,5%) и узловыми формами мастопатии 39 (27,5%).

2. Заболевания молочных желез у девушек-подростков сопровождаются гиперэстрогенией, гиперпролактинемией и гипопро-гестеронемией.

3. Девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями, ранним (19%) становлением менструальной функции, с отягощенной гинекологической и онкологической наследственностью (39,4%),

следует1 считать группой риска развития патологических изменений молочных желез.

4. У 60,5% девушек подростков в Республике Таджикистан дисгормональные заболевания молочной железы развиваются на фоне дисфункции щитовидной железы, у 16,9% - выявлены заболевания печени и желчевыводящих путей.

5. При выборе лечения дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями необходимо принимать во внимание функциональное состояние щитовидной железы, печени и желчевыводящих путей, а также результаты гормонального обследования.

6. Операцией выбора при узловых формах заболевания молочных желез у девушек-подростков является секторальная резекция.

7. Разработанный алгоритм исследования молочных желез, который включает в себя клиническую картину, данные пальпации (самообследование), результаты УЗИ и гормонального статуса у девушек-подростков, позволяет объективно уточнить характер заболевания и выявить показания к лечению в зависимости от формы мастопатии.

1. Девушки-подростки с гинекологическими заболеваниями нуждаются в комплексной оценке состояния молочных желез, гениталий, щитовидной железы и гормонального статуса.

2. В случае установления узловых форм мастопатии необходима консультация онколога с целью своевременного определения показания для целесообразности проведения оперативного лечения.

3. Лечение дисгормональных заболеваний молочных желез необходимо начинать с негормональных препаратов, применения Мастодинона, витаминотерапии. Показанием для гормонального лечения являются наличие гинекологических заболеваний, требующих использования гормональных препаратов - дюфастон по 2 таб. 1 раз в день с 16 дня менструации в течение 6 менструальных циклов.

4. Наиболее информативными, неинвазивными методами диагностики заболеваний молочных желез является пальпация (самообследование) и ультразвуковое исследование молочных желез.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мурадова Д.Б. Применение Мастодинона при заболеваниях молочных желез у девочек и девушек с гинекологическими заболеваниями. / Д.Б. Мурадова // «Мать и дитя» (специальный выпуск) Таджикистан. Материалы V Съезда акушеров-гинекологов и неонатологов РТ. - Душанбе, 2010. - №3. - С. 146-148.

2. Мурадова Д.Б. Лечение девочек и девушек, страдающих заболеваниями молочных желез. / Д.Б. Мурадова, Ф.Д. Сангинова // «Мать и дитя» Таджикистан. - Душанбе, 2011. -№2. - С. 54-58.

3. Мурадова Д.Б. Опыт применения мастодинона при лечении фиброзно-кистозной мастопатии у девушек в сочетании гинекологическими заболеваниями. / Д.Б. Мурадова // Журналь акушерства и женскихъ болезней. Материалы II Ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: Взгляд молодых-2011». - Санкт-Петербург, 2011. - Т. ЬХ, выпуск 4.-С. 142.

4. Мурадова Д.Б. Лечение заболеваний молочных желез у девочек и девушек с гинекологическими заболеваниями. / Д.Б. Мурадова // «Проблемы репродукции» (специальный выпуск) Материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. - Москва,2012.-С. 121-122

5. Курбанова М.Х. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез у подростков. / М.Х. Курбанова, Д.Б. Мурадова // Методические рекомендации. - Душанбе, 2012. - 14 с.

Рационализаторское предложение: «Алгоритм обследования девушек-подростков с заболеваниями молочных желёз» №3 от 17 января 2012 года (Д.Б. Мурадова, М.Х. Курбанова).

Алгоритм обследования и лечения ДЗМЖ у девушек-подростков С гинеісологическоЗ патологией

Пальпация» самообследование молочных желез

Мул к тифоллихул йрнь г е яичники, функциональные кисты. Гиперплазия эндометрия

бдггериологическив. бактериоскопические методы исследования

Коррекция гинекологических заболеваний в зависимости от нозологии

Рентгенография черепа, МРТ голов, ного мозга. Пролактинома

Лечение бромокрип-тнном Консультация нейрохирурга

Лечение патологии щитовидной железы

УЗИ молочных желез

Наблюдение, леченце. Витоминотерапия

Диффузная форма мастопатии

Узловая форма мастопатии

Отпечатано в ООО РИА «Статус» Разрешено в печать 17.02.2012 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 усл.пл. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Мурадова, Дилором Бахромовна :: 2012 :: Душанбе

ГЛАВА I. Современные аспекты заболеваний молочных желез у девочек и девушек-подростков (обзор литературы).

1.1. Этиология, патогенез и факторы риска развития заболеваний молочных желез.

1.2. Лечение заболеваний молочных желез у девочек и девушекподростков

ГЛАВА II. Материал и методы исследования.

2.1. Материал исследования.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований.

3.1. Распространенность и структура гинекологических заболеваний среди девочек и девушек Таджикистана.

3.2. Современные критерии диагностики заболеваний молочных желез у девушек-подростков.

3.3. Диагностика и лечение нарушений менструальной функции у девушек-подростков с заболеваниями молочных желёз.

3.4. Обследование и лечение узловых форм мастопатии у девушек-подростков.

3.5. Результаты обследования и лечения девочек с преждевременным половым развитием.

ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Мурадова, Дилором Бахромовна, автореферат

Дисгормональные заболевания молочных желез составляют значительную проблему медицины и относятся к наиболее распространенной патологии у женщин репродуктивного возраста, составляя 36-95% [19, 23, 41, 56]. В структуре заболеваний женского населения патологические процессы молочной железы выявляются с частотой 13,5-30% [11, 140]. Диффузные дисгормональные заболевания молочных желез различной степени тяжести проявляются более чем у 50% женщин, чаще всего в возрасте 30-50 лет [105, 117, 172].

Изучение физиологических процессов, происходящих в молочных железах здоровых женщин, показало, что эти процессы тесно связаны с циклическими изменениями функции репродуктивной системы. Эти данные позволили предположить высокую вероятность возникновения патологических процессов в молочных железах при эндокринных заболеваниях, развивающихся в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной системы [107, 118, 130, 157].

Разнообразные виды и формы мастопатий с их характерными клиническими проявлениями и морфологическими особенностями обусловлены нарушениями нейрогуморальных корреляций в организме. Одной из наиболее частых причин развития патологии молочных желез в период полового созревания считают нарушения функции эндокринной системы: гипофиз, яичник, кора надпочечников, щитовидная железа.

Не существует единого мнения о развитии дисгормональных заболеваний молочных желез. В патогенезе дисгормональных гиперплазий молочных желез одни авторы отводят большую роль гиперэстрогении, другие - нарушениям секреции тиреотропных гормонов, пролактина, лютеинизирующего гормона [124, 130, 137, 147]. Учитывая, что Республика Таджикистан является эндемичным регионом по заболеваниям щитовидной железы, необходимо учитывать отрицательное влияние дефицита йода на становление и состояние репродуктивной функции, особенно у девочек и девушек, а также риск развития дисгормональных заболеваний молочных желез. Определенное влияние на состояние ткани молочных желез у девушек-подростков оказывает патология гениталий и желчевыводящей системы [29, 107, 148].

Не изученными остаются предрасполагающие факторы, влияющие на развитие патологических изменений в молочных железах. Отсутствие комплексного подхода к диагностике, тактике ведения девочек и девушек с гинекологическими заболеваниями в сочетании с патологией молочных желез, а также необходимость оказания специализированной помощи, указывает на оптимизацию диагностических, лечебных и профилактических подходов к проблеме дисгормональных заболеваний молочных желез у девочек и девушек, а также актуальности настоящих исследований.

1. Выявить факторы риска развития заболеваний молочных желез у девушек-подростков

3. Установить особенности течения дисгормональных заболеваний молочных желез у девочек и девушек с гинекологической и соматической патологией.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях Республики Таджикистан проведено изучение структуры заболеваний молочных желез у девочек и девушек с гинекологической патологией. Обоснована необходимость изучения состояния гормонального статуса, щитовидной железы, печени и желчевыводящих путей. Доказана эффективность диагностической значимости самообследования молочных желез и УЗИ в комплексном обследовании девочек-подростков. Выявлена тесная корреляция между возникновением дисгормональных изменений в молочных железах и повышением соотношения уровня эстрадиол-прогестерона. При узловых формах мастопатии у девушек-подростков установлена эффективность щадящего метода хирургического лечения - секторальной резекции молочной железы.

Практическая значимость исследования

Изучена структура диффузных и очаговых изменений молочных желез у девушек-подростков. Доказано, что ультразвуковой метод исследования у девочек-подростков является наиболее информативным. Полученные результаты указали на доступность и неинвазивность методов обследования молочных желез у девочек и девушек с гинекологическими заболеваниями, таких как пальпация и самообследование молочных желез, а также ультразвуковое исследование. Учитывая лучевую нагрузку на организм девушек-подростков, применение маммографии рекомендовано только в случае подозрения на злокачественную опухоль.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре заболеваний молочных желез у девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями превалируют диффузные формы мастопатии, сопровождающиеся существенными функциональными нарушениями со стороны щитовидной железы, печени и желчевыводящих путей, которые требуют определенной коррекции в процессе комплексного лечения.

Внедрение результатов работы в практику.

Предложенные методы обследования и диагностики дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями внедрены в работу Национального центра репродуктивного здоровья в молодежном медицинско-консультативном центре, репродуктивных центрах Восейского и Шуробадского районов, в родильном доме и городском центре репродуктивного здоровья г. Куляба.

Материалы диссертации обсуждены на заседании ассоциации акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010), V конгрессе акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010), конференции молодых ученых и специалистов Республики Таджикистан (Душанбе, 2011).

По теме диссертации опубликованы 6 научных работ: из них одни методические рекомендации, одно рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 160 источников на русском и 44 иностранных языках. Представленный материал иллюстрирован 18 таблицами, 17 рисунками и 6 фотографиями.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎