Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему: Антимюллеров гормон в патогенезе синдрома поликистозных яичников
Автореферат диссертации по медицине на тему Антимюллеров гормон в патогенезе синдрома поликистозных яичников
На правах рукописи
НИКОЛАЕНКОВ Игорь Павлович
АНТИМЮЛЛЕРОВ ГОРМОН В ПАТОГЕНЕЗЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
14.01.01 — акушерство и гинекология 14.01.02 - эндокринология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Северо-Западного отделения Российской Академии Медицинских Наук
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Тарасова Марина Анатольевна заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Потин Владимир Всеволодович
доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, профессор кафедры акушерства
и гинекологии Тапильская Наталья Игоревна
доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой эндокринологии им. акад.
B.Г.Баранова Ворохобина Наталья Владимировна
Ведущая организация: ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.
C.М. Кирова» Министерства обороны РФ
Защита состоится » О^^З^^Х 2014 г. в'/^часов на заседании диссертационного совета Д (ДО1.021.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделееевская линия, дом 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НИИ им. Д.О. Отта СЗО РАМН. -
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Синдром поликистозных яичников (СПЯ) характеризуется нарушением процессов фолликулогенеза, которое приводит к поликистозной трансформации яичников и ановуляции. Клиническими проявлениями заболевания являются нарушения менструального цикла по типу опсо- или аменореи и андрогензависимая дермопатия (гирсутизм, угревая сыпь, аллопеция). СПЯ встречается у 6 - 8% женщин репродуктивного возраста (Asuncion М. et al., 2000; Azziz R. et al., 2004) и является ведущей причиной ановуляторного бесплодия. Основным патогенетическим механизмом развития заболевания считается гиперпродукция и нарушение импульсной секреции ЛГ гипофизом, что приводит к овариальной гиперандрогенемии. Метаболические нарушения при СПЯ проявляются инсулинрезистентностью, гиперинсулинемией, нарушением толерантности к глюкозе, избыточной массой тела и ожирением. У 40% больных старше 40 лет выявляется нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, а у 40 — 60% определяется ожирение и дислипидемия (Сметник В.П. и соавт., 2005; Azziz R. et al., 2004). Несмотря на доказанную роль гиперандрогенемии в патогенезе СПЯ, андрогензависимая дермопатия и повышение содержания андрогенов в крови выявляются не у всех больных. Кроме того, в некоторых работах (Морчиладзе А.З., 2011) была продемонстрировна возможность восстановления овуляции при использовании ингибиторов ароматазы у больных СПЯ. Первично-овариальная природа заболевания описывается многими исследователями (Айламазян Э.К. и соавт., 1994; Потин В.В. и соавт., 1990; Ниаури Д.А. и соавт., 1995). Одним из вероятных первично-овариальных факторов, принимающих участие в формировании СПЯ, может быть дефицит ароматазы Р-450 - ключевого фермента конверсии андрогенов в эстрогены. Практически полное отсутствие ароматазной активности, обусловленное повреждением гена CYP-19, приводит к внутриутробной вирилизации плодов женского пола. При достижении возраста полового
созревания у них развивается гипергонадотропная недостаточность с поликистозным изменением яичников, гиперандогенемия, гипоэстрогенемия, первичная аменорея, гирсутизм, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение (Jones М.Е. et al., 2007; Santen R. et al., 2009). Предположение o наличии менее выраженных дефектов гена CYP-19 в патогенезе СПЯ не нашло подтверждения при изучении его полиморфизма у таких больных (Савина В.А. и соавт., 2012). Разработанная несколько лет назад проба с ингибитором ароматазы летрозолом (patent-2481587.pdf), направленная на оценку общей овариальной ароматазной активности, не позволила выявить нарушений конверсии андрогенов в эстрогены в яичниках больных СПЯ (Савина В.А. и соавт., 2012). Вопрос об увеличении количества антральных фолликулов в ответ на вероятный дефицит ароматазной активности фолликулов оставался открытым. Возможность его решения появилась вместе с разработкой метода определения овариальной ароматазной активности с учетом количества антральных фолликулов или содержания в крови антимюллерова гормона (АМГ), соответствующего их количеству (Deb S. et al., 2012; Ji Нее Yoo et al., 2011; Laven J.S.E. et al., 2004; Nilsson E.E. et al., 2011; Pellatt L. et al., 2010). АМГ представляет собой гликопротеид с молекулярной массой 140 кД, относящийся к семейству цитокинов трансформирующего фактора роета-p (ТФР-(3) (Cate R.L. et al., 1986). АМГ продуцируется клетками Сертоли в период эмбрионального развития и вызывает инволюцию мюллеровых протоков у плодов мужского пола. Первооткрывателем АМГ стал французский исследователь Alfred Jost в 1953 г. Биологические эффекты АМГ реализуются при действии на серин/треониновые рецепторы двух типов: АМГР-I, АМГР-П. Результатом взаимодействия с рецепторами служит образование сложного рецепторного комплекса, оказывающего свое влияние после соединения с ядром клетки (Massagué J. et al., 1990). В женском организме АМГ продуцируется гранулезными клетками растущих фолликулов от стадии первичных, достигая максимума в малых антральных и практически исчезает в
фолликулах более 9 мм (Pellatt L. et al., 2007). АМГ синтезируется с 36-й недели внутриутробного развития (Rajperts-de Meyts Е. et al., 1999) вплоть до менопаузы, и является маркером яичникового резерва. В эксперименте на мышах показано блокирующее действии АМГ на формирование первичных фолликулов (Durlinger A.L. et al., 2002; Nestler J.E. et al., 1999). В присутствии АМГ замедляется выход примордиальных фолликулов из покоящегося пула (Van Rooij I.A. et al., 2002; Visser J.A. et al., 2005). По данным некоторых авторов (Grossman M. et al., 2008), АМГ способен снижать чувствительность гранулезных клеток яичников к ФСГ, задерживая фолликулы на стадии малых антральных. Представляется перспективным изучение взаимосвязи АМГ с клиническими, ультразвуковыми и гормональными проявлениями СПЯ, а также изучение влияния на продукцию АМГ лапароскопической электрокаутеризации яичников.
Целью исследования явилось выяснение роли антимюллерова гормона в патогенезе синдрома поликистозных яичников.
1. Определить содержание в крови и экспрессию АМГ в яичниках больных СПЯ.
2. Изучить связь уровня АМГ с количеством антральных фолликулов и содержанием гонадотропинов и половых стероидных гормонов в крови больных СПЯ.
3. Оценить ароматазную активность антральных фолликулов яичников больных СПЯ.
4. Изучить соотношение овариальной ароматазы с содержанием половых стероидных гормонов в крови больных СПЯ.
5. Определить динамику содержания АМГ в крови больных СПЯ после лапароскопической каутеризации яичников.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Показано, что повышение АМГ в крови больных СПЯ является характерным признаком заболевания и встречается у 85,5% больных. Это обусловлено как усилением
экспрессии АМГ гранулезными клетками яичников, так и увеличением количества антральных фолликулов.
Впервые показано, что ароматазная активность антральных фолликулов при СПЯ колеблется в широких пределах и практически у 50% больных снижена.
Установлено, что проведение лапароскопической
электрокаутеризации яичников при СПЯ приводит к снижению содержания в крови АМГ до физиологических значений и сопровождается восстановлением полноценного овуляторного цикла у 92,3% больных.
Практическая значимость работы. Высокая частота повышения содержания АМГ в крови указывает на возможность рассматривать этот признак в качестве одного из диагностических критериев СПЯ. Разработанный метод оценки ароматазной активности отдельных фолликулов при СПЯ может быть использован для выбора ингибитора ароматазы в качестве медикаментозного индуктора овуляции. Оптимальным способом снижения АМГ в сыворотке крови, сопровождающимся восстановлением полноценного овуляторного цикла при проведении хирургического лечения с применением метода биполярной лапароскопической электрокаутеризации яичников, является нанесение 5-6 коагуляционных отверстий в каждом яичнике.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В крови больных СПЯ достоверно (р<0,001) повышено содержание АМГ, что обусловлено усилением его продукции гранулезными клетками и увеличением числа антральных фолликулов. При этом содержание АМГ в крови больных положительно коррелирует с уровнем эстрона, соотношением ЛГ к ФСГ и отрицательно коррелирует с уровнем свободного тестостерона.
2. Ароматазная активность антральных фолликулов при СПЯ варьирует в широких пределах: у 34,1% больных она не выходит за пределы физиологических колебаний, у 48,8% - снижена и у 17,1% - повышена. Это указывает на патогенетическую гетерогенность СПЯ.
3. Лапароскопическая каутеризация яичников при СПЯ приводит к достоверному снижению АМГ в крови до физиологических значений, восстановлению полноценного овуляторного цикла у 92,3% и наступлению беременности в течение одного года после операции у 60,3% больных.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на IV-ой ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина -взгляд молодых - 2013», Санкт-Петербург, 2013; VIII междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный», Санкт-Петербург, 2013; V ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2014», Санкт- Петербург, 2014; VI Российско-германском конгрессе по акушерству и гинекологии «Современные технологии акушерства и гинекологии в решении проблем демографической безопасности», Калининград, 2014; LXXV научно-практическая конференция «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины», Санкт-Петербург, 2014; Всероссийская конференция по гинекологической эндокринологии и менопаузе с международным участием «Гормонально-ассоциированные заболевания репродуктивной системы: от новых научных концепций к тактике ведения», Москва, 2014. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи — в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Результаты исследования внедрены в работу отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отга» СЗО РАМН, в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии СПбГМУ имени И.П. Павлова.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных женщин и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 14 рисунков. Библиография включает 181 источник, в том числе 31 — отечественный и 150 — зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач в период с 2011 по 2014 гг. обследовали 118 больных СПЯ, включенных в основную группу, и 25 женщин с полноценным овуляторным циклом, включенных в группу контроля. Обследование женщин проводили в отделении гинекологической эндокринологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (заведующая отделением - д.м.н., профессор М.А. Тарасова).
Группу больных СПЯ составили женщины в возрасте от 19 до 36 лет. Диагноз СПЯ устанавливали на основании характерных клинических проявлений синдрома (ановуляция, нарушение менструального цикла, гирсутизм, ожирение), данных гормонального обследования (повышенный уровень ЛГ, общего и свободного тестостерона в крови, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ, низкий уровень прогестерона в крови во вторую фазу менструального цикла) и эхографических критериев (увеличение объема яичников более 10 см3, наличие множества мелких антральных фолликулов, расположенных по периферии). Группу контроля составили 25 женщин в возрасте от 19 до 36 лет с полноценным овуляторным циклом без СПЯ, что подтверждали анамнестическими, гормональными, ультразвуковыми и лапароскопическими данными. Критериями исключения были: надпочечниковая гиперандрогенемия, пролактинсекретирующая аденома гипофиза, сахарный диабет 1 типа, наличие беременности на момент исследования, применение антиандрогенов, гормональных контрацептивных препаратов, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона в течение трех месяцев до обследования.
Ультразвуковое исследование проводили с использованием трансвагинального датчика (частота 4-9 мГц, (аппарат «SonoAce» Х4
(Корея)). При ультразвуковом исследовании оценивали размеры яичников, состояние фолликулярного аппарата (количество антральных фолликулов, их размеры и локализация, наличие доминантного фолликула, его размер), структуру яичников (выраженность стромы, состояние капсулы). Определяли размеры матки, толщину и структуру эндометрия.
Гормональное обследование проводили в гормональной лаборатории отдела эндокринологии репродукции ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель отдела - з.д.н. РФ, д.м.н., проф. В.В. Потин, руководитель лаборатории - к.б.н. H.H. Ткаченко). Гормональные исследования проводили иммуноферментным методом на второй-третий день менструального цикла. Содержание в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, пролактина определяли с помощью наборов фирмы «Алкор Био» (Россия). Содержание в крови андростендиона, свободного тестостерона, 17-гидроксипрогестерона, эстрадиола и эстрона определяли с помощью наборов фирмы «DRG Diagnostics» (Германия). Уровень АМГ в крови определяли с помощью наборов фирмы «Beckman coulter» (США). После проведенной лапароскопии содержание АМГ в крови оценивали повторно через 2 дня и 3 месяца после операции. Определение содержания в сыворотке крови прогестерона («Алкор Био», Россия) выполняли на 20-21 день менструального цикла. Пробу с ингибитором ароматазы летрозолом проводили на второй день менструального цикла. Для оценки ароматазной активности фолликулов использовали следующий коэффициент: ароматазная активность фолликулов = АЭ2
где: ДЭ2 — снижение эстрадиола в пмоль/л в сыворотке крови через 48 часов после приема 10 мг летрозола, АМГ - содержание в крови антимюллерова гормона в нг/мл.
Лапароскопию проводили в гинекологическом отделении с операционным блоком ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель отделения - д.м.н., проф. В.Ф. Беженарь). Операцию
выполняли во вторую фазу менструального цикла по общепринятой методике с помощью лапароскопа фирмы "Karl Storz" (Германия). При лапароскопии визуально оценивали внутренние органы репродуктивной системы, размеры яичников, цвет и плотность капсулы, наличие регрессирующих желтых тел, выраженность сосудистого рисунка. Диагноз СПЯ подтверждали при наличии увеличенных в размерах яичников, имеющих гладкую, блестящую белочную оболочку с выраженным сосудистым рисунком и отсутствием регрессирующих желтых тел. Производили каутеризацию яичников. Среднее количество коагуляционных отверстий в каждом яичнике составило 5,7±0,2. Для гистологического исследования выполняли биопсию одного из яичников и эндометрия. Стадии наружного генитального эндометриоза (НГЭ) оценивали согласно классификации Американского общества фертильности.
Гистологическое и тшуногистохимическое исследование биоптатов яичников и эндометрия выполняли в отделе патоморфологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель отдела - з.д.н. Р.Ф., д.м.н., профессор И.М. Кветной).
Биоптаты яичника объемом 0,5 см3 обрабатывали по стандарной методике. Проводили морфологическое изучения с использованием окраски гематоксилином-эозином. Для иммуногистохимического исследования использовали первичные поликпональные антитела: Rabbit polyclonal Anti-АМН antibody □ Abeam. Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса DAB+ и субстратного буфера. Оценка результатов осуществлялась с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse Е400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4 и программного обеспечения «Videotest Morphology 5.2». В каждом случае анализировали 5 полей зрения при увеличении 200х и 400х. Проводилось измерение оптической плотности и площади экспрессии.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 10.0, Microsoft Excel и др.) с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Результаты исследования Клиническая характеристика больных СПЯ Обследовано 118 женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников, обусловленной СПЯ. Возраст больных варьировал от 19 до 36 лет и в среднем составил 26,0±0,5 года. Индекс массы тела находился в пределах от 16,6 кг/м2 до 36,3 кг/м2 и в среднем составил 23,8±0,5 кг/м2. Избыток массы тела был выявлен у 24 (20,3%) больных, ожирение I степени отмечено у 10 (8,5%) больных, ожирение II степени наблюдалось у 3 (2,5%) больных, у 8 (6,8%) больных СПЯ имелся дефицит массы тела. Признаки андрогензависимой дермопатии проявлялись у 61 (51,7%) больной СПЯ в виде вульгарных угрей. Угревая сыпь отмечалась у 61 (51,7%) больных. Гирсутизм наблюдался у 90 (76,3%) больных. Возраст менархе варьировал от 11 до 20 лет и в среднем составил (13,6±0,2 года), что не отличалось от показателя в группе контроля (13,7±0,3 года). Нарушение менструального цикла проявлялось опсоменореей (п=95), первичной (п=1) и вторичной (п=18) аменореей. У 84 (71,2%) больных СПЯ имелось первичное бесплодие продолжительностью от одного года до 14 лет, (средняя продолжительность 3,5±0,4 года). Вторичное бесплодие продолжительностью от 2 до 7 лет (в среднем - 2,5±0,4 года) наблюдалось у 12 (10,2%) больных.
Результаты гормонального и ультразвукового обследования Всем больным СПЯ (п=118) было выполнено гормональное обследование. Обследование включало в себя определение содержания в крови гонадотропинов, АМГ, андрогенов и эстрадиола на 2-3 день
менструального цикла, уровня пролактина и прогестерона на 20-21 день менструального цикла. В группу контроля включены 25 соматически здоровых женщин с полноценным овуляторным циклом, которым проводилось гормональное обследование и ультразвуковое исследование органов малого таза. Возраст женщин колебался от 23 до 30 лет и в среднем составил (26,1±0,8 года). Данные гормонального обследования больных СПЯ и женщин группы контроля представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Содержание в крови обследованных женщин гонадотропинов, АМГ, половых стероидных гормонов на 2-3 день менструального цикла, пролактина и прогестерона на 20-21 день менструального цикла (М±ш)
Гормоны Больные СПЯ (п=118) Группа контроля (п-25) р для и-критерия
ФСГ, МЕ/л 5,7±0,2 5,9±0,3 р=0,6
ЛГ, МЕ/л 9,4±0,4 3,3±0,5 р<0,001
Соотношение ЛГ/ФСГ 1,7±0,1 0,6±0,1 р<0,001
АМГ, нг/мл 9,7±0,5 3,6±0,9 р<0,001
Эстрадиол, пмоль/л 199,7±23,1 144,8±7,9 р=0,08
Эстрон, пмоль/л 411,5±39,8 253,6±21,1 р=0,002
Тестостерон, нмоль/л 2,0±0,1 1,6±0,2 р=0,3
Свободный тестостерон, пмоль/л 10,9±1,4 6,7±1,1 р=0,2
Андростендион, нмоль/л 9,5±0,6 6,9±0,8 р=0,01
17-ОН-прогестерон, нмоль/л 3,1 ±0,2 1,6±0,1 р<0,001
Пролактин, мМЕ/л 314,7±14,1 369,3±36,6 р=0,1
Прогестерон, нмоль/л 5,4±0,9 41,6±5,7 р<0,001
В сыворотке крови больных СПЯ наблюдалось достоверное (р<0,001)
повышение уровня ЛГ. Содержание ФСГ достоверно не отличалось (р=0,6) в спавниваемых группах. Соотношение ЛГ/ФСГ у больных СПЯ (1,7±0,1) было достоверно (р<0,001) выше, чем в группе контроля (0,6±0,1). Уровень андростендиона (р=0,01) и 17-гидроксипрогестерона (р<0,001) был выше в крови больных СПЯ. Содержание в крови свободного и общего тестостерона не имело достоверных различий (р=0,2 и р=0,3). Уровень эстрадиола в крови больных СПЯ (199,7±23,1 пмоль/л) достоверно не отличался (р=0,08) от аналогичного показателя у женщин группы контроля (144,8±7,9 пмоль/л). Содержание эстрона в крови больных СПЯ (411,5±39,8 пмоль/л) значительно
(р=0,002) превышало этот показатель в крови здоровых женщин (253,6±21,1 пмоль/л). На 20-21 день менструального цикла в крови больных СПЯ уровень прогестерона был значительно (р<0,001) ниже аналогичного показателя у женщин группы контроля. Содержание в крови больных СПЯ пролактина составляло 314,7±14,1 мМЕ/л и не отличалось (р=0,1) от этого показателя (369,3±36,6 мМЕ/л) в крови здоровых женщин.
Данные эхографического исследования органов малого таза больных СПЯ демонстрируют достоверно значимое (р<0,001) увеличение объема яичников и количества антральных фолликулов. При этом средний размер фолликулов в яичниках больных СПЯ (4,2±0,1) был достоверно (р<0,01) меньше, чем в яичниках здоровых женщин (5,1±0,3). Пролиферация эндометрия больных СПЯ была замедлена и величина М-эхо на 6-7 день менструального цикла была достоверно (р<0,005) ниже, чем у женщин с овуляторным циклом. Как правило, в яичниках фолликулы располагались по периферии. Капсула была утолщена, строма избыточна.
Ультразвуковое сканирование проведено на 6-7 день менструального цикла всем больным СПЯ и всем женщинам группы контроля (п=25). Результаты эхографии приведены в таблице 2.
Таблица 2 - Данные ультразвукового исследования органов малого таза (М±т) у обследованных женщин на 6-7 день менструального цикла
Ультразвуковые показатели Больные СПЯ (п= 118) Группа контроля (п=25) р для и-критерия
Толщина эндометрия, мм 5,7±0,3 6,2±0,2 р<0,005
Объем правого яичника, см3 12,7±0,7 8,4±0,9 р<0,001
Объем левого яичника, см 3 12,3±0,4 8,1±0,7 р<0,001
Общий объем яичников 27,0±1,6 15,8±1,7 р<0,001
Количество антральных фолликулов правого яичника 12,1±0,4 6,1 ±0,4 р<0,001
Количество антральных фолликулов левого яичника 12,3±0,4 6,5±0,3 р<0,001
Количество антральных фолликулов в обоих яичниках 23,5±0,4 12,6±0,7 р<0,001
Средний размер фолликула, мм 4,2±0,1 5,1 ±0,3 р<0,01
Максимальный размер фолликула, мм 6,5±0,4 8,3 ±0,4 р<0,01
Соотношение содержания в крови АМГ с клиническими, гормональными и эхографическими данными у больных СПЯ Уровень АМГ в крови больных СПЯ (9,7±0,5 нг/мл) достоверно (р<0,001) превышал его содержание в крови женщин группы контроля (3,6±0,9 нг/мл). Проведенный корреляционный анализ позволил выявить связь содержания АМГ в крови больных СПЯ с рядом клинических, гормональных и эхографических данных, которые представлены в таблице 3. Положительная корреляция (г=0,71) между содержанием в крови АМГ и продолжительностью менструального цикла у женщин контрольной группы, у больных СПЯ не была обнаружена (г=0,10).
Таблица 3 - Корреляционная зависимость содержания АМГ в крови больных
СПЯ от клинических, гормональных и ультразвуковых проявлений _(использован критерий Спирмена при р<0,05)_
Показатель Положительная корреляция с АМГ Отрицательная корреляция с АМГ
Индекс массы тела, кг/м2 1= -0,32
Количество антральных фолликулов по УЗИ на 6 день цикла, п г=0,38
Содержание в крови ЛГ на 2 день цикла, МЕ/л г=0,27
Соотношение ЛГ/ФСГ на 2 день цикла г=0,33
Содержание в крови свободного тестостерона на 2 день цикла, пмоль/л г=-0,36
Содержание в крови эстрона на 2 день цикла, пмоль/л 1=0,32
Содержание в крови 17-ОН-прогестерона на 2 день цикла, нмоль/л г=0,38
Содержание в крови прогестерона на 20-21 день цикла, нмоль/л г=-0,25
Высокая частота встречаемости повышенного уровня АМГ в крови
больных СПЯ (85,6%) позволяют считать повышенный уровень АМГ значимым диагностическим критерием СПЯ.
Результаты пробы с летрозолом Пробу с ингибитором ароматазы летрозолом проводили на второй день менструального цикла. До и через 48 часов после приёма 10 мг летрозола в сыворотке крови определяли содержание эстрадиола, АМГ, ФСГ, ЛГ, свободного тестостерона, андростендиона. Для оценки ароматазной активности фолликулов использовали следующий коэффициент:
ароматазная активность фолликула = ДЭ2
где: ДЭ2 - снижение эстрадиола в пмоль/л в сыворотке крови через 48 часов после приема 10 мг летрозола, АМГ - содержание в крови антимюллерова гормона в нг/мл.
Ароматазная активность фолликулов была оценена у 41 больной СПЯ в возрасте от 18 до 33 лет (средний возраст составил 25,5±3,5 года). Возраст менархе колебался от 11 до 17 лет и в среднем составил 13,4±1,4 года. ИМТ варьировал от 16,6 кг/м2 до 35,8 кг/м2 и в среднем составил 24,2±5,4 кг/м2. Ожирение 1-Н степени имелось у 6 больных, дефицит массы тела был определен у 3 больных. У всех больных СПЯ было отмечено нарушение менструального цикла: опсоменорея у 34 больных, вторичная аменорея у 7 больных. Гирсутное число у больных СПЯ в среднем составило 12,5±3,5 и колебалось от 7,0 до 23,0. У 19 больных СПЯ имелась угревая сыпь.
Контрольную группу составили 15 здоровых женщин в возрасте от 23 лет до 31 года с полноценным овуляторным менструальным циклом. Средний возраст составил 26,8±0,7 года. ИМТ варьировал от 17,6 кг/м2 до 24,2 кг/м2 и в среднем составил 21,2±0,5 кг/м2. Ни у одной женщины контрольной группы не было отмечено гирсутизма и угревой болезни. У здоровых женщин прием ингибитора ароматазы летрозола вызывал снижение уровня эстрадиола в крови со 144,9±7,9 пмоль/л до 102,3±4,2 пмоль/л (р<0,05). В среднем происходило снижение уровня эстрадиола на 27,2±4,3%. Коэффициент ДЭ2/АМГ колебался от -2,6 до 46,0 и в среднем составлял 17,8±4,4. Границы доверительного интервала коэффициента ДЭ2/АМГ при р=0,05 у здоровых женщин составили: нижний предел - 8,4, верхний предел - 27,2.
У больных СПЯ среднее содержание ФСГ (5,3±0,2 МЕ/л) существенно не отличалось от его уровня в крови здоровых женщин (5,9±0,3 МЕ/л). Средний уровень ЛГ в крови больных СПЯ (7,4±0,6 МЕ/л) был достоверно (р<0,0005) выше этого показателя у здоровых женщин (3,3±0,5 МЕ/л).
Содержание в сыворотке крови АМГ у больных СПЯ колебалось от 1,4 нг/мл до 22,0 нг/мл и в среднем составляло 8,0±0,8 нг/мл, что достоверно (р<0,0003) превосходило его содержание в крови здоровых женщин (3,8±1,1 нг/мл). Уровень эстрадиола в крови больных СПЯ (199,8±22,0 пмоль/л) в среднем превосходил (р=0,08) этот показатель в крови здоровых женщин (144,9±7,9 пмоль/л), однако необходимо отметить, что колебания эстрадиола в крови больных были значительными и варьировали от 105,1 пмоль/л до 942,5 пмоль/л. Содержание в крови эстрона у больных СПЯ (411,5±39,8 нг/мл) достоверно (р<0,003) превышало его уровень в крови здоровых женщин (253,6±21,1 нг/мл). Уровень свободного тестостерона в крови больных СПЯ (12,5±2,3 пг/мл) был достоверно (р=0,05) выше его содержания в крови здоровых женщин (6,7±1,1 пг/мл).
Прием 10 мг летрозола у больных СПЯ вызывал снижение эстрадиола в крови со 199,8±22,6 пмоль/л до 118,1±7,2 пмоль/л (на 34,9±2,1%). Снижение эстрадиола в крови больных СПЯ под влиянием летрозола отражает суммарную ароматазную активность яичников. Этот показатель существенно не отличался в группе больных СПЯ и в контрольной группе женщин, что было ранее показано В.А. Савиной и соавторами, 2012. Ароматазная активность фолликулов (ДЭ2/АМГ) у больных СПЯ варьировала в широких пределах: у 34,1% больных находилась в пределах нормальных величин, у 17,1% больных была повышена, у 48,8% больных -снижена. Ароматазная активность фолликулов у больных СПЯ положительно коррелировала с базальным уровнем эстрадиола (1=0,67), эстрона (г=0,29), свободного тестостерона (г=0,43), андростендиона (г=0,34), индексом массы тела (г=0,30) и отрицательно коррелировала с числом антральных фолликулов (г =-0,56).
В зависимости от ароматазной активности фолликулов больные СПЯ были разделены на три группы: с низкой, неизмененной и высокой ароматазной активностью. Результаты гормонального обследования больных
СПЯ в зависимости от ароматазной активности фолликулов представлены в таблице 4.