Бунова С.С., Рыбкина Л.Б., Усачева Е.В. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: учебное пособие для студентов // Омск: Изд-во ОмГМА. - 2014. 57 с.

Соавторы: к.м.н. доцент Михайлова Л.В., к.м.н. доцент Живилова Л.А., к.м.н. доцент Нелидова А.В., ассистент Аглиуллина Э.Г., ассистент Билевич О.А.

Утверждено на заседании ЦКМС № 3 «18» марта 2014 г.

В настоящем учебном пособии представлены лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, изложены их диагностические возможности. Материал представлен в простой доступной форме. Учебное пособие содержит 39 рисунков, 3 таблицы, что облегчит усвоение материала при самостоятельной работе. Предлагаемое учебное пособие дополняет учебник по пропедевтике внутренних болезней. Представленные тестовые задания преследуют цель закрепить усвоение изложенного материала.

Данное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 – Лечебное дело, 060103 – Педиатрия, 060105 – Медико-профилактическое дело.

© Авторский коллектив, 2014

ПредисловиеСписок сокращений

Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях ЖКТ 1. Скрининговые методы исследования1.1. Общий анализ крови 1.2. Общий анализ мочи 1.3. Биохимический анализ крови 1.4. Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших 2. Специальные методы исследования2.1. Методы исследование кала: 2.1.1. Копрологическое исследование (копрограмма) и копрологические синдромы 2.1.2. Бактериологическое исследование кала 2.1.3.Маркеры повреждения слизистой оболочки кишечника: А. исследование кала на скрытую кровь Б. определение трансферрина и гемоглобина в кале 2.1.4. Определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника – фекального кальпротектина 2.1.5. Определение в кале антигена Clostridium difficile 2.2. Исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели» 2.3. Методы исследования всасывательной функции тонкой кишки 2.4. Методы диагностики паразитарной инвазии с помощью иммуноферментного анализа сыворотки крови 2.5. Метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови 2.6. Определение активности пищеварительных ферментов в кишечном соке и биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки 2.7. Методы диагностики целиакии 2.8. Методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori

Глава 2. Данные инструментальных методов исследования при заболеваниях ЖКТ 1. Эндоскопические методы исследования1.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия 1.2. Ректороманоскопия 1.3. Колоноскопия 1.4. Энтероскопия 1.5. Капсульная эндоскопия 1.6. Хромоскопия (хромоэндоскопия) 1.7. Диагностическая лапароскопия 2. Рентгенологические методы исследования2.1. Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желудка 2.2. Компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости 2.3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и исследование пассажа бария по кишечнику 2.4. Ирригоскопия 3. Ультразвуковые методы исследования3.1. УЗИ желудка 3.2. УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасонография) 4. Методы функциональной диагностики4.1. Исследование кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия) 4.2. Исследование желудочной секреции – аспирационно-титрационный метод (фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда)

Тестовые задания для самоподготовки Список литературы

ПредисловиеЗаболевания желудочно-кишечного тракта занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости, особенно среди лиц молодого, трудоспособного возраста, число больных с патологией органов пищеварения продолжает увеличиваться. Это связано со многими факторами: распространенность инфекции Нelicobacter pylori в России, курение, употребление алкоголя, стрессовые факторы, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков и др. Лабораторные и инструментальные методы исследования является чрезвычайно важным моментом в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как нередко они протекают латентно, без явных клинических признаков. Кроме того, лабораторные и инструментальные методы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника являются основными методами контроля динамики течения заболевания, контроля за эффективностью лечения и прогноза.

В настоящем учебном пособии приведены диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов диагностики заболеваний пищевода, желудка и кишечника, в том числе общеклинические и специальные лабораторные методы исследования, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые методы и методы функциональной диагностики.

Наряду с традиционными, прочно вошедшими в практику исследованиями, были рассмотрены новые современные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: количественное определение трансферрина и гемоглобина в кале, определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника – фекального кальпротектина, исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели», метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови, современные методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori, капсульная эндоскопия, компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование желудка и кишечника (эндоректальная ультрасонография) и многие другие.

В настоящее время значительно повысился потенциал лабораторной службы в результате внедрения новых лабораторных технологий: полимеразной цепной реакции, иммунохимического и иммуноферментного анализа, которые заняли прочное место на диагностической платформе и позволяют проводить скрининг, мониторинг определенной патологии и решать сложные клинические задачи.

Копрологическое исследование до сих пор не утратило своего значения в оценке переваривающей способности органов пищеварительной системы, для подбора адекватной заместительной ферментной терапии. Этот метод прост в выполнении, не требует больших материальных затрат и специального оснащения лаборатории, доступен в каждом лечебном учреждении. Кроме того, в настоящем пособии подробно изложены основные копрологические синдромы.

Для лучшего понимания диагностических возможностей лабораторных и инструментальных методов исследования и трактовки полученных результатов в учебном пособии представлены 39 рисунков и 3 таблицы. В заключительной части пособия приводятся тестовые задания для самоподготовки.

Список сокращений БАК – биохимический анализ крови БДС – большой дуоденальный сосочек ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖВП – желчевыводящие пути ЖКБ – желчнокаменная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография OAK – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ОБП – органы брюшной полости п/з – поле зрения ПЦР – полимеразная цепная реакция сож – слизистая оболочка желудка соэ – скорость оседания эритроцитов Tf – трансферрин в кале УЗИ – ультразвуковое исследование ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия HP – Helicobacter pylori Hb – гемоглобин в кале НС1 – соляная кислота

Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях

1. Скрининговые методы исследования

1.1. Общий анализ крови

1.2. Общий анализ мочи

Изменения параметров ОАМ Диагностическое значение Олигурия (уменьшение суточного количества мочи до 500 мл и менее), насыщенно-желтый цвет мочи, гиперстенурия (повышение удельного веса/плотности мочи) Синдром мальабсорбции (синдром нарушения всасывания), синдром дегидратации (длительная многократная неукротимая рвота и диарея при тяжелых инфекционных энтероколитах)

1.3. Биохимический анализ крови

Изменения параметров БАК Диагностическое значение Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, снижение уровня железа, витамина В12, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия Синдром мальабсорбции (синдром нарушения всасывания)

1.4. Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших:

• яйца аскарид, широкого лентеца и др.
• цисты дизентерийной амебы, лямблий

2. Специальные методы исследования

2.1. Методы исследования кала

2.1.1. Копрологическое исследование (копрограмма)

Копрологические синдромы

Синдром недостаточности жевания

Синдром недостаточности жевания выявляет недостаточность акта жевания пищи (обнаружение в кале пищевых частиц, видимых невооруженным глазом).

• отсутствие коренных зубов
• множественный кариес зубов с их разрушением

Синдром недостаточности пищеварения в желудке (гастрогенный копрологический синдром)

Гастрогенный копрологический синдром развивается вследствие нарушения образования соляной кислоты и пепсиногена в СОЖ.

• атрофический гастрит
• рак желудка
• состояния после резекции желудка
• эрозии в желудке
• язвенная болезнь желудка
• синдром Золлингера-Эллисона

Наличие переваримой клетчатки в кале является показателем снижения количества свободной HCl и нарушения желудочного переваривания. При нормальном желудочном пищеварении переваримая клетчатка мацерируется (размягчается) свободной НСl желудочного сока и становится доступной для ферментов поджелудочной железы и кишечника и не обнаруживается в кале.

Синдром недостаточности панкреатического пищеварения (панкреатогенный копрологический синдром)

Истинным показателем недостаточности панкреатического пищеварения является появление в кале нейтрального жира (стеаторея), так как липазы не гидролизуют жиры.

Встречаются мышечные волокна без исчерченности (креаторея), возможно присутствие крахмала, характерна полифекалия; мягкая, мазевидная консистенция; кал неоформленный; цвет серый; резкий, зловонный запах, реакция на стеркобилин положительная.

• хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью
• рак поджелудочной железы
• состояния после резекции поджелудочной железы
• муковисцидоз с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы

Синдром недостаточности желчеотделения (гипо- или ахолия) или гепатогенный копрологический синдром

Гепатогенный копрологический синдром развивается вследствие отсутствия желчи (ахолия) или ее недостаточного поступления (гипохолия) в ДПК. В результате этого в кишечник не поступают желчные кислоты, участвующие в эмульгировании жиров и активирующие липазу, что сопровождается нарушением всасывания жирных кислот в тонкой кишке. При этом снижается также перистальтика кишок, стимулируемая желчью и ее бактерицидное действие.

Поверхность кала становится матовой, зернистой вследствие увеличенного содержания жировых капель, консистенция мазевидная, серовато-белый цвет, реакция на стеркобилин отрицательная.

При микроскопическом исследовании: большое количество жирных кислот и их солей (мыл) - продуктов неполного расщепления.

• заболевания ЖВП (ЖКБ, обтурация общего желчного протока камнем (холедохолитиаз), сдавление холедоха и БДС опухолью головки поджелудочной железы, выраженные стриктуры, стенозы холедоха)
• заболевания печени (острые и хронические гепатиты, цирроз печени, рак печени)

Синдром нарушения пищеварения в тонкой кишке (энтеральный копрологический синдром)

• недостаточность ферментативной деятельности секрета тонкой кишки
• снижение всасывания конечных продуктов гидролиза пищевых веществ

• синдром недостаточности жевания недостаточность желудочного пищеварения
• недостаточность отделения или поступления желчи в ДПК
• глистные инвазии тонкой кишки и ЖВП
• воспалительные заболевания тонкой кишки (энтериты различной этиологии), язвенные поражения тонкой кишки
• эндокринные заболевания, вызывающие повышенную перистальтику кишечника (тиреотоксикоз)
• заболевания мезентериальных желез (туберкулез, лимфогранулематоз, сифилис, лимфосаркома)
• болезнь Крона с поражением тонкой кишки
• дисахаридазная недостаточность, глютеновая энтеропатия (целиакия)

Синдром нарушения пищеварения в толстой кишке

• нарушение эвакуаторной функции толстой кишки - запоры, спастическая дискинезия толстой кишки
• воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
• недостаточность пищеварения в толстой кишке по типу бродильной и гнилостной диспепсии
• массивное поражение кишечника гельминтами, простейшими

Признаком колита будет появление слизи с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием. При воспалении дистального отдела толстой кишки (язвенный колит) наблюдается уменьшение количества кала, консистенция жидкая, кал неоформленный, присутствуют патологические примеси: слизь, гной, кровь; резко положительные реакция на кровь и реакция Вишнякова-Трибуле; большое количество цилиндрического эпителия, лейкоцитов и эритроцитов.

• Бродильная диспепсия (дисбиоз, синдром избыточного бактериального роста в толстой кишке) возникает в связи с нарушением переваривания углеводов и сопровождается увеличение количества йодофильной флоры. Бродильные процессы протекают с кислой рН среды (4,5-6,0). Стул обильный, жидкий, пенистый с кислым запахом. Слизь смешана с калом. Кроме того, бродильная диспепсия характеризуется наличием в кале больших количеств переваримой клетчатки и крахмала.
• Гнилостная диспепсия чаще встречается у лиц, страдающих гастритом с секреторной недостаточностью (из-за отсутствия свободной соляной кислоты пища не подвергается в желудке должной обработке). Нарушается переваривание белков, происходит их разложение, образующиеся при этом продукты раздражают слизистую оболочку кишки, увеличивают выделение количества жидкости и слизи. Слизь является хорошей питательной средой для микробной флоры. При гнилостных процессах кал жидкой консистенции, темно-коричневого цвета, щелочной реакции с резким, гнилостным запахом и большим количеством мышечных волокон при микроскопии.

2.1.2. Бактериологическое исследование кала

• количественная оценка микрофлоры (бифидо- и молочнокислые бактерии, клостридии, условно-патогенная и патогенная микрофлора, грибы) с определением чувствительности к антибиотикам и фагам
• выявление возбудителей кишечных инфекций (шигеллы, сальмонеллы, Proteus, Pseudomonas, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, E.coli, Candida, ротавирусы, аденовирусы)

2.1.3. Маркеры повреждения слизистой оболочки кишечника:

А. исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена)Б. определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале

А. Исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена):Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не определяемая макро- и микроскопически. Реакция Грегерсена для выявления скрытой крови основана на свойстве кровяного пигмента ускорять окислительные процессы (химическое исследование).

• эрозивно-язвенном поражении ЖКТ
• опухолях желудка, кишечника в стадии распада
• инвазии гельминтами, травмирующими стенку кишечника
• разрыве варикозно расширеных вен пищевода, кардиального отдела желудка, прямой кишки (цирроз печени)
• попадании в пищеварительный тракт крови из полости рта и гортани
• примеси к калу крови из геморроидальных узлов и трещин заднего прохода

Б. Определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале (количественный метод (iFOB)) - выявление поражений слизистой оболочки кишечника. Данный тест по своей чувствительности намного превосходит тест «исследование кала на скрытую кровь». Трансферрин сохраняется более длительное время, чем гемоглобин в кале. Повышение содержания трансферрина свидетельствует о поражении верхних отделов кишечника, а гемоглобина - нижних отделов кишечника. Если оба показателя высоки, то это свидетельствует об обширности поражения: чем выше показатель, тем больше глубина, либо зона поражения.

Большое значение эти тесты имеют в диагностике колоректального рака, так как позволяют выявить рак как на ранних стадиях (I и II), так и на более поздних стадиях (III и IV).

• рак кишечника и подозрение на него - как профилактическое обследование лиц старше 40 лет (1 раз в год)
• мониторинг состояния кишечника после оперативного вмешательства (особенно при наличии опухолевого процесса)
• полипы кишечника и подозрение на их наличие
• хронические колиты, в том числе язвенные колиты
• болезнь Крона и подозрение на нее
• обследование членов семьи первой и второй степени родства, у которых были выявлены рак, либо полипоз кишечника

2.1.4. Определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника - фекального кальпротектина

Кальпротектин является кальций-связывающим протеином, который выделяется нейтрофилами и моноцитами. Кальпротектин - маркер активности лейкоцитов и воспаления в кишечнике.

• выявление острых воспалительных процессов в кишечнике
• мониторинг активности воспаления на фоне лечения при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
• дифференциальная диагностика органических заболеваний кишечника от функционально обусловленных (например, синдром раздраженного кишечника)

2.2. Исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»

• гастрин-17 (G-17)
• пепсиноген-I (PGI)
• пепсиноген-II (PGII)
• специфические антитела - иммуноглобулины класса G (IgG) к Helicobacter pylori

Гастрин-17 вырабатывается G-клетками антрального отдела желудка, и при атрофии в этом отделе уровень гастрина снижается. В случае атрофического гастрита тела желудка при отсутствии атрофии в антруме содержание гастрина-17 возрастает в связи с включением механизма отрицательной обратной связи регуляции кислотопродукции через гастрин.

При атрофии тела желудка снижается уровень сывороточного пепсиногена-I, который продуцируется главными клетками тела желудка. Пепсиноген-II вырабатывается во всех отделах желудка и в ДПК, и при атрофическом гастрите тела желудка снижается соотношение пепсиноген-I/пепсиноген-II.

Повышение уровня антител IgG к Helicobacter pylori более 42 ЕIU (EIU - иммуноферментные единицы) свидетельствует о наличии хеликобактерной инфекции.

2.3. Методы исследования всасывательной функции тонкой кишки:

• тест с Д-ксилозой: Д-ксилоза - это углевод (моносахарид группы пентоз), который всасывается через неповрежденную слизистую оболочку тонкой кишки, попадает в кровоток и выводится почками. При нормальном всасывании после приема внутрь 25 г Д-ксилозы (растворенной в 250-500 мл воды) выделение углевода с мочой должно составлять не менее 5 г в течение 5 часов. При мальабсорбции практически вся принятая Д-ксилоза выделяется с калом и в моче не определяется. Параллельно через 90 минут после приема Д-ксилозы определяют ее уровень в крови. При нормальном всасывании в кишечнике через 90 минут в сыворотке крови определяется не менее 2 ммоль/ л.
• нагрузочные тесты с дисахаридами используют для диагностики дисахаридазной недостаточности и оценки всасывания дисахаридов - нагрузочные пробы с сахарозой, лактозой или мальтозой (50 г углевода принимают внутрь) с определением уровня глюкозы в крови через каждые 15, 30 и 60 минут после нагрузки. Отсутствие повышения глюкозы в крови или незначительное ее повышение в течение первого часа свидетельствует о нарушении расщепления и всасывания соответствующих углеводов, т.е. о дефиците соответствующих дисахаридаз.
• тест по Ван-де-Камеру используется для оценки всасывания жиров: предварительно пациенту дается пищевая нагрузка, содержащая 100 г жира, далее собирают кал в течение 72 часов. В норме в кишечнике всасывается 95% принятого жира, в кале остается не более 5%. Если с калом выделяется более 5 % жира, то это свидетельствует о стеаторее и, следовательно, о снижении всасывания жира (панкреатогенная мальдигестия).

2.4. Методы диагностики паразитарной инвазии с помощью иммуноферментного анализа сыворотки крови

• Лямблиоз (IgM, IgG)
• Аскаридоз (IgG) (IgG) (IgM, IgG)
• Эхинококкоз (IgG)
• Трихинеллез (IgG)

2.5. Метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови:

• СА-72-4 - скрининг новообразований желудка, легких, яичников

2.6. Определение активности пищеварительных ферментов в кишечном соке и биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки:

• определение активности энтерокиназы, щелочной фосфатазы в кишечном соке
• определение ферментативной активности лактазы, аминопептидазы, амилазы, липазы и др. в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки

2.7. Методы диагностики целиакии (антитела к глиадину IgA, IgG; антитела к эндомизию IgA; к тканевой трансглутаминазе IgA, IgG)

2.8. Методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori

Инвазивные методы(требуют проведения эндоскопическогоисследования (ФЭГДС) с биопсией и дальнейшим изучением гастробиоптатов)

Неинвазивные методы

(эндоскопическое исследование не требуется)

Быстрый уреазный тест (Хелпил-тест) - определение HР по уреазной активности микроорганизма в биоптатах СОЖ. Helicobacter pylori продуцирует уреазу, под влиянием которой происходит гидролиз мочевины с образованием иона аммония. При этом увеличивается рН среды, что можно зафиксировать с помощью изменения цвета индикатора. Гастробиоптаты помещают в раствор, содержащий мочевину и индикатор, изменение цвета которого косвенно свидетельствует о наличии HР.

Молекулярно-генетический метод исследования биоптатов СОЖ с помощью ПЦР позволяет выделять высокопатогенные и низкопатогенные штаммы HР.

Бактериологический метод исследования биоптатов СОЖ: культуральное исследование и определение чувствительности HР к антибиотикам перед терапией первой линии важно проводить в регионах с высокой резистентностью к кларитромицину (более 15-20%), если планируется использовать стандартную трехкомпонентную эрадикационную терапию, одним из компонентов которой является кларитромицин. Бактериологический метод с определением чувствительности к антибиотикам также необходимо применять при неэффективности эрадикационной терапии второй линии.

ИФА (особенно с применением моноклональных антител) выявления антигена HР в кале является высокочувствительным и специфическим методом как для первичной диагностики инфекции НР, так и для контроля результата лечения.

Серологический метод (ИФА) - определение антител IgG к HР в сыворотке крови - простой и доступный метод первичного скрининга инфекции. Учитывая, что антитела к HР сохраняются в течение многих месяцев после эрадикации микроорганизма, использование серологического метода не рекомендуется для оценки эффективности проведения эрадикационной терапии.

Уреазный дыхательный тест – исследование состава выдыхаемого воздуха после приема раствора мочевины, меченной изотопом углерода ( 13 С). При наличие в желудке обследуемого HР мочевина под действием уреазы, продуцируемой бактерией, подвергается гидролизу до NH4 + и HCO3 - с последующим образованием из HCO3 - углекислого газа, который, попадая в кровоток, затем выделяется через легкие и может быть определен спектрометром в выдыхаемом воздухе. Этот тест может использоваться как для первичной диагностики HР, так и для оценки эффективности эрадикации.

Глава 2. Данные инструментальных методов исследования при заболеваниях

1. Эндоскопические методы исследования

1.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) - метод эндоскопического исследования пищевода, желудка и ДПК путем осмотра их внутренней поверхности с помощью эндоскопа.

• оценить состояние слизистой оболочки и выявить признаки воспаления, эрозивно-язвенных поражений, опухолевого роста, признаки дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса
• провести биопсию слизистой оболочки на наличие HР, атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии
• выявить источник кровотечения, провести остановку кровотечения
• удаление полипов желудка (полипэктомия) с их гистологическим исследованием

• оценить состояние слизистой оболочки и выявить признаки воспаления, эрозивно-язвенных поражений, опухолевого роста в слизистой оболочке дистальных отделов толстой кишки
• определить наличие дивертикулов, полипов, расширения геморроидальных вен (рис. 6) в дистальных отделах толстой кишки
• забор материала (биопсия) для гистологического исследования

Рис. 6. Ректороманоскопия: внутренний геморрой

1.3. Колоноскопия – метод эндоскопического исследования всех отделов толстой кишки (прямой, сигмовидной, нисходящей, поперечно-ободочной, восходящей) путем осмотра их внутренней поверхности с помощью колоноскопа, введенного через задний проход.

• оценить состояние слизистой оболочки и выявить признаки воспаления (рис. 7, 8), эрозивно-язвенных поражений (рис. 9), опухолевого роста в слизистой оболочке всех отделов толстой кишки
• определить наличие дивертикулов (рис. 10), полипов (рис. 11) во всех отделах толстой кишки, выполнить эндоскопическую полипэктомию
• забор материала (биопсия) для гистологического исследования

Тонкая кишка является самым сложным для эндоскопического осмотра отделом желудочно-кишечного тракта. Это связано как с большой протяженностью и подвижностью самой тонкой кишки, так и с тем, что перед и после нее находятся, в свою очередь, другие протяженные отделы ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка). Поэтому сложности возникают при введении эндоскопов как через рот, так и через задний проход.

• Еюноскопия - осмотр верхних отделов тонкой кишки с помощью модифицированных фиброгастродуоденоскопов.
• Илеоскопия - осмотр нижних отделов тонкой кишки с помощью фиброколоноскопа любого типа либо с помощью специального аппарата с широким биопсийным каналом, через который проводится дочерний управляемый эндоскоп («бэбископ»).
• Интестиноскопия с использованием специальных трансинтестинальных проводников.
• Самым современным методом энтероскопии является баллонная энтероскопия, которая позволяет визуально обследовать тонкую кишку на всем протяжении, проводить биопсию и лечебные манипуляции (остановку кровотечения). Для проведения процедуры используется телескопическая система из эндоскопа (энтероскопа) и внешней трубки с системой баллонов и помпой, нагнетающей воздух в кишку (рис.14).

Рис. 14. Телескопическая система: внешняя трубка с системой баллонов и помпа, нагнетающая воздух в кишку

Баллонная (двухбалонная) энтероскопия проводится только под общим наркозом.

Общий принцип проведения двухбалонной энтероскопии показан на рис. 15.

Рис. 15. Принцип проведения двухбалонной энтероскопии

• подозрение на тонкокишечные кровотечения (с возможностью эндоскопической остановки кровотечения) подозрение на опухоли тонкой кишки (рис. 16) с возможной биопсией
• уточнение диагноза при болезни Крона с поражением тонкой кишки
• множественные полипы в тонком отделе кишечника проведение балонной дилатации стриктур тонкой кишки проведение эндоскопической полипэктомии из тонкой кишки

Рис. 16. Энтероскопия: аденома подвздошной кишки1.5. Капсульная эндоскопия – современный метод исследования тонкой кишки, позволяющий получить видеоизображение слизистой оболочки ДПК, тощей, подвздошной кишки с помощью проглатываемой пациентом капсулы.

Капсула (рис. 17) содержит миниатюрную видеокамеру, источники света, аккумуляторную батарею, передающее устройство. После проглатывания продвижение видеокапсулы происходит за счет естественной перистальтики ЖКТ. Видеокапсула фиксирует и передает видеоизображение слизистой оболочки тонкой кишки через специальные датчики на запоминающее устройство, находящееся на удобном поясе, закрепленном на пояснице пациента. Исследование длится в среднем от 5 до 8 часов. После окончания исследования данные с запоминающего устройства переносятся в компьютер для последующего анализа полученной видеоинформации.

Рис. 17. Внешний вид и размеры капсулы (длина 24-27 мм, ширина - 11 мм, вес - 3,7 гр.)

• оценить состояние слизистой оболочки тонкой кишки (признаки воспаления, эрозивно-язвенных поражений, опухолевого роста в слизистой оболочке)
• установить источник кровотечения

• невозможность проведения биопсии из очага поражения
• невозможность остановки кровотечения
• невозможность управления движением капсулы
• вероятность задержки капсулы в области кишечных стриктур

• абсорбирующие (абсорбции красителя эпителиальными клетками или проникновение красителя в некротические ткани)
• реактивные (краситель наносится на поверхность слизистой оболочки и вступает в реакцию с эпителиальными клетками или компонентами секрета: раствор Люголя и Конго красный)
• контрастные (синие растворы Индиго кармина и Метиленовой сини наиболее подходят для наблюдения за гастроинтестинальной морфологией и изменениями, потому что синий цвет особенно контрастируется с красной слизистой оболочкой)

Рис. 23. Хромоэзофагогастроскопия

1.7. Диагностическая лапароскопия – метод осмотра брюшной полости через оптическую систему лапароскопа, введенную через отверстия-проколы в брюшной стенке (рис. 24). Ход лапароскопии контролируется с помощью эндовидеокамеры, транслирующей изображение на монитор с многократным увеличением.

В тех случаях, когда клиническая картина заболевания не ясна, а правильный диагноз не может быть установлен другими методами исследования, прибегают именно к лапароскопии.

• подозрение на острый аппендицит, когда невозможно исключить острое гинекологическое или урологическое заболевание
• подозрение на мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечника)
• подозрение на некроз кишки в случаях самостоятельно вправившейся ущемленной грыжи
• подозрение на повреждение органов брюшной полости при тупых и проникающих травмах живота
• подозрение на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки
• подозрение на острую кишечную непроходимость
• подозрение на перитонит или внутрибрюшное кровотечение у больных, находящихся в бессознательном состоянии (шок, кома, мозговой инсульт)

Рис. 24. Лапароскопия

2. Рентгенологические методы исследования

2.1. Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желудка - рентгенологическое исследование пищевода и желудка при заполнении их рентгеноконтрастной взвесью (прием сульфата бария per os).

• оценить положение, форму и размеры пищевода и желудка, характер рельефа слизистой оболочки желудка
• определить контуры и эластичность стенок желудка, эвакуаторную функцию желудка

При рентгеноскопии пищевода для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяют положение Тренделенбурга (рис. 28): положение лежа на спине под углом 45 ° с приподнятым по отношению к голове тазом, при котором отмечается затекание контрастного вещества из желудка в пищевод.

Рис. 28. Положение Тренделенбурга

• диагностика опухолей желудка и кишечника (рис. 29)
• метастазы рака в регионарные лимфатические узлы
• наличие свободной жидкости в брюшной полости

Рис. 29. КТ ОБП (опухоль кишки)

Виртуальная колоноскопия - метод исследования толстой кишки без эндоскопа, основанная на мультиспиральной компьютерной томографии (программное обеспечение на основании получаемых с датчиков данных строит трехмерную модель кишки, очень похожую на картину, видимую в обычный фиброколоноскоп (рис. 12)). Подготовка к исследованию - качественное очищение толстой кишки от содержимого (очистительные клизмы, прием «Фортранса» по схеме). Исследование начинается с введения некоторого количества воздуха через прямую кишку посредством стандартного наконечника для клизмы для того, чтобы расправить стенки кишки с целью осмотра внутреннего просвета. Исследование проводится на спине и на животе. Время исследования - 5-10 минут.

• оценить форму, расположение толстой кишки, толщину стенки, состояние околокишечных тканей, выявить увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов
• возможность осмотра внутреннего просвета толстой кишки: полипы, опухоли (рис. 13)

• хорошая переносимость процедуры пациентами всех возрастных групп
• минимальное вмешательство во внутреннюю среду организма
• возможность осмотра участков, недоступных для эндоскопической колоноскопии
• высокая информативность по сравнению с ирригоскопией при сопоставимой лучевой нагрузке

2.3. Обзорная рентгенография ОБП и исследование пассажа бария по кишечнику

• исключить стенозы и кишечную непроходимость
• определить состояние моторной функции тонкой и толстой кишки

Рис. 30. Чаши Клойбера на обзорной рентгенограмме ОБП при кишечной непроходимости

2.4. Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью при предварительном качественном очищении толстой кишки от содержимого.

• оценить положение, размер, форму толстой кишки
• определить состояние просвета, выраженность гаустр, изменение рельефа слизистой оболочки
• выявить наличие дивертикулов, стриктур, опухолей в толстой кишке
• определить моторную функцию толстой кишки

Рис. 31. Ирригоскопия

3. Ультразвуковые методы исследования

• выявить локальное утолщение (опухоли) стенки желудка, определить протяженность патологического процесса по длиннику желудка, тонус желудка, его моторную функцию
• определить толщину стенки желудка (болезнь Менетрие, инфильтративные опухоли желудка)

• изучение структуры кишечной стенки и сфинктерного аппарата прямой кишки
• диагностика повреждений наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода, свищей прямой кишки, параректальных кист
• уточнение глубины прорастания в стенку кишки злокачественных опухолей

Рис. 34. Эндоректальная ультрасонография: ультразвуковое изображение анального канала без патологических изменений:

1. край датчика; 2. слизистая оболочка; 3. внутренний сфинктер заднего прохода; 4. наружный сфинктер заднего прохода

4. Методы функциональной диагностики

4.1. Исследование кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия)В основе метода внутрижелудочной pH-метрии лежит определение концентрации свободных водородных ионов в просвете желудка.

Внутрижелудочная pH-метрия позволяет раздельно изучать процессы, которые происходят в разных зонах желудка:кислотообразование в теле и защелачивание в антральном отделе, возникновение гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов. Однако следует помнить, что внутрижелудочная pH-метрия не позволяет оценить объем желудочного секрета.

Прибор для проведения исследования состоит из регистрирующего блока, рН-метрического зонда с электрохимическими электродами и компьютера для обработки результатов исследования. Количество электродов варьирует от 1 до 5, что дает возможность регистрировать рН одновременно на разных уровнях верхних отделов ЖКТ.

• кратковременная
• суточная (24-часовая)
• эндоскопическая

При стандартной схеме исследования после введения зонда в желудок в течение 45 минут регистрируется базальный рН, затем проводят стимуляцию желудочной секреции, и рН регистрируют в течение следующих 45 минут.

• при проведении субмаксимальной стимуляции подкожно вводят гистамин - 0,01 мг/кг массы тела пациента
• при проведении максимальной стимуляции подкожно вводят гистамин - 0,04 мг/кг массы тела пациента

Высокий рН в теле желудка, который не снижается ниже 3 единиц после проведения максимальной стимуляции, свидетельствует о наличии атрофического гастрита.

Высокие цифры рН в антральном отделе желудка (нейтральная или слабощелочная среда) могут быть связаны с возникновением дуоденогастральных рефлюксов. Об этом может свидетельствовать волнообразное повышение рН с последующим возвращением к исходному уровню.

Очень важным показателем является оценка соотношения рН в теле желудка (кислотообразующая зона) и его антральном отделе (нейтрaлизующая зона). Значительная разница между рН тела желудка и антрального отдела свидетельствует о сохранности функции пилорических желез. Низкий рН нейтрализующей зоны свидетельствует о том, что продукция щелочного секрета в этом отделе неадекватна образованию соляной кислоты.

Рис. 35. Гастроскан-5

Суточная (24-часовая) рН-метрия (рис. 36-37)

• исследование как секреции, так и моторики верхних отделов ЖКТ – диагностика гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов
• длительное (до 24 ч) измерение кислотности одновременно в трех точках желудочно-кишечного тракта у одного пациента (например, дно, тело и антральный отдел желудка)
• оценить не только скорость наступления эффекта, но и продолжительность действия антисекреторных средств, и, следовательно, подобрать оптимальную дозу и ритм приема препаратов (индивидуальный подбор лекарственной терапии)

Основное показание для pH-метрии пищевода - это выявление гастроэзофагеального рефлюкса. В этом случае регистрируется рН с нижней части пищевода. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН составляет 6,0. При pH-метрическом исследовании под гастроэзофагеальным рефлюксом принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4,0. Большое значение имеет продолжительность рефлюксов, которая зависит от клиренса пищевода, т.е. времени, в течение которого содержимое желудка вновь возвращается из пищевода в желудок. Забросы желудочного содержимого могут регистрироваться и в норме, но за одни сутки их должно быть не более 50, а суммарное время, в течение которого рН в пищеводе составляет менее 4,0, не превышает 1 час.

Рис. 36. «Гастроскан-24»

Рис. 37. Гастрокардиомонитор «Гастроскан-ЭКГ» (для суточного мониторинга кислотности верхних отделов ЖКТ и электрокардиограммы)

Эндоскопическая рН-метрияИзмерение проводится одновременно в нескольких (от 1 до 5) точках желудка при помощи одноэлектродного эндоскопического или многоэлектродного перорального pH-зонда (рис. 38).

Рис. 38. Прибор для эндоскопической рН-метрии "АГМ-03"

Показатели внутрижелудочной рН-метрии представлены в таблице 2.

рН тела желудка гиперацидное состояние нормоацидноесостояние гипоацидноесостояние анацидноесостояние базальный период <1,5 1,6-2,0 2,1-6,0 >6,0 после стимуляции <1,2 1,2-2,0 2,1-3,0 3,1-5,0(очень слабая реакция) >5,1 рН антрального отдела желудка компенсация ощелачивания снижение ощелачивающей функции субкомпенсация ощелачивания декомпенсация ощелачивания базальный период >5,0 - 2,0-4,9 <2,0 после стимуляции >6,0 4,0-5,9 2,0-3,9 <2,0 4.2. Исследование желудочной секреции – аспирационно-титрационный метод (фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда).

1. Исследование базальной секреции
2. Исследование стимулируемой секреции

Исследование стимулируемой секреции: в настоящее время применяют парентеральные стимуляторы желудочной секреции (гистамин или пентагастрин – синтетический аналог гастрина). Так, после исследования секреции в базальную фазу пациенту вводят подкожно гистамин (0,01 мг/кг массы тела пациента – субмаксимальная стимуляция обкладочных клеток СОЖ или 0,04 мг/кг массы тела пациента – максимальная стимуляция обкладочных клеток СОЖ) или пентагастрин (6 мг/кг массы тела пациента). Затем через каждые 15 минут собирают желудочный сок. Получаемые 4 порции в течение часа составляют объем сока во вторую фазу секреции – фазу стимулируемой секреции.

Рис. 39. Тонкий зонд для фракционного зондирования желудка

Физические свойства желудочного сока: нормальный желудочный сок практически бесцветен и не имеет запаха. Желтоватая или зеленоватая его окраска указывает обычно на примесь желчи (дуоденогастральный рефлюкс), а красноватая или коричневатая – о примеси крови (кровотечение). Появление неприятного гнилостного запаха свидетельствует о значительном нарушении эвакуации из желудка (стеноз привратника) и возникающем в связи с этим гнилостном распаде белков. Нормальный желудочный сок содержит лишь небольшое количество слизи. Увеличение примеси слизи свидетельствует о воспалении СОЖ, а появление в полученных порциях еще и остатков пищевых масс – о серьезных нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратника).