Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Посттравматическая гипотония глаза (особенности клиники, лечение и профилактика атрофии глаза)
Автореферат диссертации по медицине на тему Посттравматическая гипотония глаза (особенности клиники, лечение и профилактика атрофии глаза)
Министерство здравоохранения Украины
УКРАИНСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ТКАНЕВОЙ ТЕРАПИИ ИМ. АКАД. В.П.ФИЛАТОВА
На правах рукописи
ПЕНИШКЕВИЧ Ярослав Иванович
УДК 617. 7-001.4-06: 616009.16-089-085.849.19
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ГИПОТОНИЯ ГЛАЗА (ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АТРОФИИ ГЛАЗА)
14.00.08 - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Украинском научно-исследовательском институте глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П.Филатова
доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Г.Е.Венгер
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, засл. деятель науки Л.Т.Кашинцева доктор медицинских наук, профессор Л.А.Сухина
Ведущее учреждение: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей
Зашита диссертации состоится " л " 1992 г.
в Ф ^часов на заседании специализированного совета Д 088.05.01 при Украинском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им.акад. В.П.Филатова по адресу: 270061, г.Одесса, Французский бульвар 49/51.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " S" 1992 г.
Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,
старший научный сотрудник С.А.Якименко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Проблема лечения больных с тяжелыми травмами глаза остается актуальной в связи с высокой частотой этого вида патологии и тяжестью клинических исходов. По данным Р.А. Гундоровой (1986) тяжелая травма составляет 32 Z всех травм глаза. Нарушение регуляции внутриглазного давления, в частности, стойкая гипотония вследствие повреждений глаза, является частым осложнением тяжелых повреждений и встречается в 26,1 Z случаев после проникающего ранения ив 40,6 % после контузии ( Е.И.Устинова и соавт., 1979; Г.Е.Венгер, 1984; Р.А.Гундорова и соавт., 1986; В.А.Рыков, 1989).
Наиболее грозным последствием посттравматической гипотонии (ПТГ) является атрофия глазного яблока, которая, по данным Е.Н.Ве-риго (1985), J1. А.Сухиной (1978), наблюдается у 20,4 7. больных с этой патологией.
По мнению В.В.Волкова (1980), Р.А.Гундоровой (1975) и др. механизм развития стойкой посттравматической гипотонии обусловлен снижением продукции внутриглазной жидкости вследствие атрофичес-ких изменений цилиарного тела, либо повышенным оттоком камерной влаги вследствие отрыва или плоской отслойки цилиарного тела.
По данным ряда авторов дефицит кровоснабжения глаза и, обусловленное в значительной степени этим фактором нарушение метаболизма его тканей, является одним из пусковых механизмов развития деструктивных изменений в тканях цилиарного тела с последующим нарушением его функций (Л.Т. Кашинцева 1975; 1978; Duke-Elder, 1969). Поэтому является оправданным подход к лечению таких больных, предусматривающей не только повышение патологически сниженного ВГД, но также направленный на улучшение кровоснабжения глаза, метаболических процессов в его тканях на самых ранних стадиях процесса посттравматической гипотонии (ПТГ).
Исходя из данных патогенеза, предлагались различные подходы в лечении больных с ПТГ. Медикаментозные методы, направленные на уси-
ление продукции внутриглазной жидкости, вызывали лишь кратковременное повышение уровня ВГД (И. П.Дмитровская, 1970; Г.Е.Венгер, 1984).
С целью снижения оттока камерной влаги были предложены методики, связанные с использованием физических факторов: диатермии, кри-оаппликаций и лазерной терапии (А.А.Куглеев и соавт., 1975; Joondeph, 1976; А.Е.Maumenee, J.Stark, 1971). Однако с помощью данных методик авторам не удавалось достичь достаточного эффекта, а морфологическими исследованиями было установлено их повреждающее действие на структуры глазного яблока (А.А.Куглеев и соавт., 1975; Minckler, Tso М.О.М.,1976).
До сих лор остаются недостаточно изученными вопросы клиники посттравматической гипотонии, существующие методы лечения недостаточно эффективны, не разработаны вопросы показаний и сроков проведения восстановительного лечения.
Большое разнообразие клинических и анатомических проявлений при синдроме ПТГ, отсутствие единой классификации, пестрота методов лечения ведут к тому, что выбор оптимальной профилактической и лечебной помощи носит чисто интуитивный и эмпирический характер.
Цель настоящей работы - повышение эффективности медицинской реабилитации больных с посттравматической гипотонией и профилактика атрофии глазного яблока путем разработки научно обоснованных методов восстановительного лечения.
Задачи исследования: В эксперименте:
1. Изучить особенности клиники и разработать патогенетически обоснованные методы лечения посттравматической гипотонии глаза:
1.1. Разработать модель посттравматической гипотонии глаза;
1.2. Изучить особенности патоморфологических изменений структурных элементов переднего сегмента глазного яблока, а также гидродинамических показателей на экспериментальной модели гипотонии в динамике ее лечения;
1.3. Разработать новый метод лечения посттравматической гипотонии глаза путем стимуляции секреторной функции цилиарного тела транссклеральным лазерным воздействием с отработкой оптимальных режимов излучения;
1.4. Усовершенствовать методику блокады угла передней камеры и разработать показания для ее применения; В клинике:
2. Изучить особенности клиники посттравматической гипотонии глаза и разработать показания для дифференцированных методов ее лечения;
3. Изучить эффективность лечения больных с посттравматической гипотонией:
3.1 методом транссклерального лазерного воздействия;
3.2 методом блокады угла передней камеры корнем радужной оболочки;
3.3 комбинированным применением лазерной стимуляции цилиарного тела и операцией блокады угла передней камеры.
4. Изучить отдаленные результаты восстановительного лечения больных с посттравматической гипотонией.
Особенности методического подхода.
Проведены комплексные клинико-экспериментальные исследования патогенеза, особенностей клиники и оптимального лечения больных с ПТГ глаза.
Изучены клинические особенности, проведено восстановительное лечение и изучена его эффективность у 76 больных с ПТГ глаза.
Изучены особенности экспериментальной ПТГ глаза, разработана методика лазерного воздействия, усовершенствована методика хирургического лечения на глазах 88 кроликов с использованием гистологических, тонографических, термометрических исследований, а также исследовано состояние цилиарного барьера. Научная новизна результатов лечения.
Разработан новый способ лазерного лечения ПТГ глаза. Усовершенствована методика хирургического лечения, разработан и внедрен в клинику комплексный метод лазерного и хирургического лечения больных с синдромом ПТГ глаза.
Создана модель длительной ПТГ глаза на основе дозированной кри-одеструкции цилиарного тела. На ее основе впервые осуществлен комплексный подход к изучению ПТГ глаза. Установлена морфологическая и функциональная этапность развития гипотонии (4 этапа).
Впервые изучены особенности влияния низкоэнергетического лазерного излучения на область цилиарного тела на глазах интактных кроликов и на модели гипотонии. Экспериментально обоснованы оптимальные дозировки и сроки повторной лазерной терапии.
Впервые изучены особенности влияния дозированной операции блокады угла передней камеры на глазах интактных кроликов и на модели гипотонии.
Разработаны показания к различным методам лечения (лазерного, хирургического и комплексного) больных с ПТГ глаза. Установлены оптимальные сроки повторных курсов лазерного лечения, а также обоснована целесообразность последовательности их назначения. Изучена эффективность восстановительного лечения больных с ПТГ глаза в зависимости от характера травмы (проникающее ранение или контузия).
Практическая значимость результатов исследования.
Разработан и предложен для широкого внедрения новый высокоэффективный способ лазерного лечения ПТГ глаза. Определены оптимальные дозировки, сроки повторных курсов лечения. Атравматичность, простота и доступность метода позволяют проводить лазертерапию в условиях поликлиники.
Разработаны научно обоснованные рекомендации по применению комплексного лечения (лазерного и хирургического) больных с ПТГ глазного яблока: определено наиболее рациональное ведение послеоперационного периода и сроки последующей диспансеризации.
Все это дает возможность повысить эффективность восстановительного лечения больных с ПТГ глаза, улучшить функциональные исходы лечения, снизить опасность развития субатрофии и атрофии глаза.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Новый способ транссклеральной стимуляции цилиарного тела при ПТГ глаза позволяет повысить продукции внутриглазной жидкости.
2. Усовершенствованная методика блокады угла передней камеры при ПТГ глаза приводит к нормализации ВГД и увеличению передне-заднего размера травмированного глаза при наличии изменений путей оттока: циклодиапиза и плоской отслойки цилиарного тела.
3. Клинико-анатомическая классификация ПТГ глаза способствует выбору дифференцированных методов лечения у больных с ПТГ глазного
4. Клинические наблюдения позволили определить группу риска развития атрофии глазного яблока - ПТГ 3 степени.
5. Разработаны показания к дифференцированным методам лечения больных с синдромом ПТГ.
6. Определены оптимальные сроки проведения восстановительного лечения при ПТГ глаза - до 1 года после травмы.
7. Разработанная модель стойкой гипотонии позволила выявить особенности клиники ПТГ, а также разработать новые способы лечения этой патологии.
Внедрение результатов исследования.
По теме диссертации имеется Авторское свидетельство N 1591975 от 15.05.1990 (совместно с А.И. Коломийцем и Г.Е.Венгер).
Разработанные предложения внедрены в отделении реконструктивной микрохирургии повреждений глаз и витреоретинапьной хирургии Украинского НИИ ГБ и ТТ им.акад. В.П.Филатова.
Материалы диссертации включены в учебную программу ежегодных монотематических циклов по глазному травматизму и микрохирургии глаза, проводимых в Украинском НИИ ГБ и ТТ им.акад.В.П.Филатова, а также внедрены в учебный процесс ка4>едры глазных болезней факультета усовершенствования врачей ОдМИ им.Н.И.Пирогова. Апробация работы.
Основные результаты исследований доложены на заседании Ученого совета Украинского НИИ глазных болезней и тканевой терапии им.акад. В.П.Филатова (протокол N б от 25 февраля 1992 г.) Структура и обьем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 119 печатных листах. Состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов. Иллюстрирована 61 таблицой, 74 рисунками. Список использованной литературы содержит 140 источников отечественных и 51 иностранных авторов. Содержание работы.
Экспериментальные исследования особенностей гидродинамики, проницаемости цилиарного барьера, измерения температуры, а также передне-заднего размера (ПЗР) проведены на глазах интактных животных
и на модели ПТГ. Модель ПТГ была разработана наш для изучения особенностей клиники и морфологических изменений цилиарного тела и структур угла передней камеры, а также отработки различных способов лечения.
Известные модели экспериментальной гипотонии (В.Г.Абрамов, В.П. Артамонов, 1973; З.В.Егорова, 1969) достигались путем криовоздей-ствия при температуре -60-70 С над областью цилиарного тела. Однако, полученная гипотония не была стойкой (2-3 мес). Отличительной особенностью разработанной наш модели является ее стойкость. Такой эффект достигался путем применения сверхнизких температур (-190 С ) для замораживания зоны цилиарного тела с целью более глубокого проникновения холода и дозированного воздействия на структуры глаза как по площади, так и по продолжительности воздействия.
Степень выраженности ПТГ зависела от длительности криовоздей-ствия. В группе животных с криовоздействием длительностью 30 с в каждой из аппликаций гипотония удерживалась в течение 6 мес. Гидродинамические исследования свидетельствовали о снижении продукции внутриглазной жидкости. Значения Г в конце эксперимента достигали (0,20+0,02) мм куб/ мин, в сравнении с исходным - (0,64+0,04) мм куб./ мин.
В группе животных с криовоздействием длительностью 60 с развивалась выраженная гипотония, при которой произвести томографические исследования не представлялось возможным в течение всего срока наблюдений. Стойкая гипотония развивалась при криовоздействии на площади 2 квадрантов глазного яблока.
Экспериментальные исследования позволили выявить этапность клинических и морофологических изменений, характерных для ПТГ. Нарушение кровообращения на ранних стадиях (1 этап - до 7 - 10 сут.) сменялось последовательным развитием дистрофических ( 2 этап - 10 -25 сут.), пролифюративных ( 3 этап - 30 - 60 сут. ) и склеротических ( 4 этап - 60 сут. и более ) процессов. Стойкая гипотония у всех животных развивалась спустя 10-15 сут. после криодеструкции.
Экспериментальные исследования по разработке нового способа (ЛСЦТ) и совершенствованию хирургического лечения (операция БУЛЮ
проводились на модели гипотонии с длительностью криовоздействия 60 с в каждой из аппликаций на площади 2 квадрантов глазного яблока.
В качестве ОКГ был использован аргоновый лазер, так как его излучение избирательно поглощается гемоглобином крови и, следовательно, эффект действия сильнее выражен в тканях, богатых кровеносными сосудами, например, в цилиарконм теле (А. И. Коломиец, Л.А.Линник, 1984; Л.А.Линник и соавт., 1978; 1982). Мощность лазерного излучения в импульсе в отдельных подгруппах животных составила 50, 100, 200 и 400 мВт с постоянными данными: экспозиция - 0,05 с, диаметр луча - 500 мкм, а также количество импульсов - 100 на 1 сеанс. На 1 этапе исследование проводилось на глазах интактных кроликов (контрольная группа). Комплексное обследование глаз показало, что оптимальный эффект оказывало лазерное излучение мощностью 100-200 мВт. При этом проведенные тонографические исследования позволили установить, что транссклеральное лазерное воздействие на цилиарное тело повышает продукцию камерной влаги. При мощности излучения 100 мВт показатель продукции камерной влаги на 15 сутки эксперимента достигал (1,15+0,14) мм куб./мин, в сравнении с исходным средним значением (0,78+0,03) мм куб./мин.
Исследования на глазах с моделью гипотонии показали, что воздействие мощностями 100-200 мВт также оказывало оптимальный эффект на гидродинамику глаза и увеличение передне-заднего размера, и, в то же время, обладало минимальным повреждающим действием. Так, при мощности излучения 100 мВт Ро на 30 сутки было, в среднем, (8,96+ 0,64) мм рт.ст. (исходно тонография была невозможной в связи с глубокой гипотонией), а передне-задний размер таких глаз в эти же сроки достигал, в среднем, размера парного ( контрольного ) глаза (Р<0,01).
Проведенные комплексные экспериментальные исследования показали, что транссклеральное лазерное облучение цилиарного тела мощностями 100-200 мВт является наиболее эффективным для лечения синдрома посттравматической гипотонии (ПТГ) глаза.
С целью воздействия на другое звено патогенеза гипотонии - на отток внутриглазной жидкости, нами был усовершенствован способ до-
зированной блокады угла передней камеры ( БУПК ) корнем радужки на интактных глазах и на модели гипотонии. Проведенные комплексные экспериментальные исследования в таких же двух группах кроликов позволили установить следующее: операция БУПК на протяжении 1, 2, 3 и 4 квадрантов камерного угла способствует дозированному увеличению истинного ВГД (Ро). Так, соответственно блокируемым 1, 2, 3 и 4 квадрантам, наивысшие значения Ро наблюдались в течение первых 30 сут. после операции: (10,67+1,17)мм рт.ст., (10,20+1,87) мм рт.ст. (10,53+1,24) мм рт.ст. и (10,47+1,02) мм рт.ст. (Р>0,05) (контрольная группа). Дозированная блокада угла передней камеры способствовала улучшению не только гидродинамических погазателей, но также благоприятно влияла на динамику передне-заднего размера (ПЗР) глаз кроликов (значения Ах). Так, в группе животных с моделью гипотонии было отмечено улучшение значений Ах во всех подгруппах, а при блокаде 4 квадрантов размер опытного глаза достигал размера парного (контрольного) глаза и удерживался на таком уровне до завершения опыта - 150 сут. При этом необходимо учесть, что исходное значение Ах в этой группе было, в среднем, в пределах (-2,6+0,32)мм(Р<0,01). Низкая травматизация структур глазного яблока, подтвержденная всем комплексом дополнительных исследований в основной и контрольной группах, позволила рекомендовать способ дозированной БУПК для клинического применения:
блокаду 1 и 2 квадрантов - для закрытия циклодиализной щели; блокаду 3 и 4 квадрантов - при прогрессирующей субагрофии глаза.
Результаты экспериментальных исследований были применены нами в клинике при лечении больных с ПТГ глаза. Посттравматическая гипотония у 42 больных ( 55,3 %) развилась после проникающего рогович-но-склерального ранения, а у 34 ( 44,7 %) явилась следствием тяжелой контузии глаза. Для больных с ПТГ после проникающей травмы характерным оказалось преобладание изменений в переднем отделе глаза: наличие сращенных рубцов роговицы ( 61,9 Z), рубцов склеры (47,6 %), дистрофии роговицы ( 28,6 %), атрофии радужки (54,7 %), повышенной пигментации угла пердней камеры (50 %), а также тотальных катаракт у 54,7 X больных.
Для постконтузионной гипотонии характерными были более частые
повреждения стекловидного тела (61,7 %) и заднего отдела глаза- изменение диска зрительного нерва (67,6 %), макулопатии в виде отечности сетчатки и радиарной складчатости ( 58,8 % ), ангиопатии (73,5 %). При постконтузионной гипотонии изменения в стекловидном теле были более нежными, в виде полуфиксированных помутнений (61,7 X), в то время как при гипотонии после проникающей травмы они носили характер грубых соединительно-тканных тяжей и шварт (7,1 %).
Клиническими проявлениями повреждений переднего отдела при постконтузионной гипотонии, в отличие от проникающей травмы, были более частые дислокации хрусталика (23,5 %) и частичное его помутнение (35,3 %), а также циклодиализ (41,2 %).
Симптом мелкой передней камеры, как наиболее характерный для ПТГ, наблюдался почти одинаково часто как у лиц с исходом проникающего ранения (69,4 X), так и после контузии глаза (58,8 %).
На тяжелое исходное состояние глаз указывало отсутствие форменного зрения у 42 больных (55,3 %), высокое зрение (0,3-0,7) наблюдалось только у 4 чел.(5,3 %). Нарушения поля зрения были обнаружены у 60 чел. (78,9 %), из них у 25 (32,9 %) поле зрения снять не представилось возможным, а значительные его ограничения, вплоть до 10-20 град, от точки фиксации, выявлены у 16 больных (22,4 %).
Одним из основных показателей, определяющих диагноз ПТГ, был уровень ВГД, который у 57 больных (75 %) был ниже 12,0 мм рт.ст.; у 17 чел. ( 22,4 7.>) офгальмотонус находился в пределах 12,0 - 13,0 мм рт.ст. и только у 2 ( 2,6 X) достигал 15,0 мм рт.ст. У 59,3 % больных разность в ПЗР травмированного и парного глаза (значения Ах) была более 3,0 мм, соответствующая тяжелой степени ПТГ глаза; у 36,8 % - средней тяжести ( значения Ах в пределах 2,9-1,0 мм ) и только у 3,9 7. - легкой степени (значения Ах < 1,0 мм).
Результаты изучения клиники ПТГ позволили разработать клинико-анатомическую классификацию, способствующую дифференцированному выбору рациональных методов лечения этой патологии. В ней отражены характер и степень гипотонии, механизмы ее развития, сопутствующие осложнения, т.е. признаки, информативные для выбора метода лечения.
КЛАССИФИКАЦИЯ СТОЙКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ГИПОТОНИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
Вид гипотонии гипотонии Механизм Сопутствующая
Харак-теристи ка степени Уровень ВГД (мм. рт. ст.) Разность в БЗР травмированного и пар ного глаза ( мм ) развития патология
ПК- пост конту-8И0Н- ная 1-легкая 2-средней 15 - 14 13 - 12 < 1,0 мм 1,0-2,9 мм А - усиленный отток Б - сни- 1.роговицы 2. радужки 3. хрусталика 4. цилиарного те-
ПР -после проникающего ранения тяжести З-тяжа-лая < 12,0 3,0 мм > женная секреция В - ком-биниро ванный ла 5. стекловидного тела 6. сетчатки и сосудистой 7. зрительного нерва
ПО- после операционная 8. инородные тела 9. внутриглазное кровоизлияние 10. внутриглазная инфекция
Лечение ПТГ было проведено в 3 группах больных, выделенных на основании особенностей патогенеза, клиники и данных дополнительных исследований.
Первую группу (51 чел.) составили больные с ПТГ, связанной со снижением продукции камерной влаги при отсутствии данных о струк-
турных изменениях в области угла передней камеры и цилизрного тела, определяемых с помощью гониоскопии и В-сканирования. Этим больным производилась разработанная нами совместное А. И. Коломийцем и Г.Е.Венгер транссклеральная лазерная стимуляция цилиарного тела (ЛСЦТ), направленная на усиление продукции внутриглазной жидкости.
Вторая группа ( 25 чел. ) - это больные с цикподиализом или отслойкой и^лиарного тела. Таким больным осуществлялась дозированная блокада угла передней камеры корнем радужки, снижающая отток камерной влаги.
Третья группа представлена 15 больными, которым лазертерапия или операция блокады угла передней камеры, проведенные самостоятельно, оказались неэффективными. Таким больным осуществлялось комбинированное лечение с помощью указанных двух методов.
Разработанный нами новый способ низкоинтенсивной лазерной терапии осуществлялся при помоши аргонового лазера мощностью излучения 100 мВт, диаметром луча 500 мкм, экспозицией 0,02-0,05 сек и количеством аппликации 100 на 1 сеанс. В среднем, курс лечения состоял из 10 сеансов лазертералии. Критерием эффективности проведенного лечения было повышение ВГД по сравнению с исходным, а также увеличение или стабилизация ПЗР травмированного глаза. При отсутствии положительной динамики офгальмотонуса или при отсутствии стабилизации процесса субатрофии назначались повторные курсы ЛСЦТ. Исследование показало, что оптимальным является интервал между курсами в 4 - 6 недель. При отсутствии эффекта после 3 курсов лазертералии больным осуществлялось комбинированное лечение.
Проведенная ЛСЦТ привела к повышению ВГД по сравнению с исходным у всех 51 больного, в том числе нормализация его до уровня 16 -25 мм рт.ст. была отмечена у 68,6 %. Стабилизация процесса субатрофии наступила у 94,1 7. больных, из них у 74,5 % наблюдалось увеличение ПЗР травмированного глаза. Повышение остроты зрения достигнуто у 15,7 % больных, из них высокая острота зрения ( 0,3-1,0 ) - у 13,7 %.
Оперативное лечение ПТГ привело к повышению ВГД и стабилизации субатрофии ( по данным УЗ-биометрии ) у 92 и 96 % больных соответственно. Нормализация ВГД наступила у 72 X, а увеличение размеров
травмированных глаз наблюдалось у 56 Улучшение анатомического и функционального состояния глаза привело к повышению зрения у 48 % больных, в том числе высокая острота зрения (0,3-1,0) была отмечена у 48 % больных.
В наиболее сложной группе, получавшей комбинированное лечение, повышение ВГД было отмечено у 93,3 7. больных, а его нормализация -у 66,6 % . Увеличение ПЗР наблюдалось у 93,3 %, в том числе у 40,0 % травмированный глаз достиг размера парного глаза. Несмотря на тяжесть процесса, комбинированное лечение привело к повышению остроты зрения у 93,3 % больных, из них высокая острота зрения -0,3-1,0 была отмечена у 53,3 %.
Эффективность кажджого из примененных нами методов была наиболее высокой в группах больных, где он был патогенетически обоснован. В целом, наиболее высокие результаты были отмечены у больных, получавших комбинированное лечение.
Анализ эффективности лечения в группах больных с ПТГ, развившейся вследствие проникающего ранения глазного яблока, а также с постконтузионной гипотонией, установил следующее. Более тяжелым было исходное состояние глаз у больных с ПТГ после проникающего ранения. Проведенное лечение привело к повышению офтальмотонуса у 92,8 % больных этой группы ( при контузии этот показатель составил 100 % ), в том числе нормализация ВГД была отмечена соответственно у 73,5 % и у 66,7%.
Уменьшение разности ПЗР травмированных и парных глаз ( Ах ) после лечения в группе больных с исходом проникающего ранения составило, в среднем, 1,36 мм, (Р<0,01), при контузионной гипотонии -0,61 мм.(Р<0,05). Стабилизация процесса субатрофии была отмечена у 90,5 % больных с исходом проникающей травмы, в том числе увеличение ПЗР травмированного глаза наблюдалось у 78,6 %, в то время как у больных с постконтузионной гипотонией эти показатели были соответственно 97,0 % и 64,7 7.. Несмотря на проведенное лечение, про-грессирование субатрофии глаза было выявлено у 9,6 % с исходом проникающей травмы и только у 2,9 % с исходом контузии.
Принимая во внимание частое нарушение прозрачности оптических сред после проникающего ранения, проведенное лечение привело лишь
к улучшению светопроекции у больных этой группы либо сохранению остроты зрения на уровне 0,01 - 0,09, в то время как в группе с постконтузионной гипотонией в 82,4 X случаев было отмечено сохра-. нение форменного зрения. При этом острота зрения с исходной (0,13+0,03) повысилась до (0,41+0,07), (Р<0,001), в том числе высокая острота зрения ( 0,3-1,0 ) отмечена у 50 % больных с постконту-зионной гипотонией.
Большое влияние на эффективность проведенного лечения оказывали сроки лечения. Анализ материала проведен в 3 группах больных: 1 гр,- срок после травмы 2-4 мес (39,5 %), 2 гр.- 5-12 мес(36,8 %), и 3 гр.- свыше 1 года после травмы (23,7 %).
Проведенное лечение способствовало повышению ВГД у 96,7 7. больных 1 группы, у всех больных 2 группы и у 94,4 % больных 3 группы. Нормализация офтальмотонуса наступила соответственно в 70 %, 82,1 7, и 50 % больных. Изучение динамики ВГД в процессе лечения больных с ПТГ в различные сроки после травмы показал, что наиболее эффективным оказалось лечение в сроки 5-12 месяцев после травмы. Но если учесть более тяжелое состояние ВГД у больных 1 группы и соотношение количества больных с возросшим офтапьмотонусом ( 96,7 X ), то его эффективность также оказалась достаточно высокой.
Анализ динамики разности ПЗР травмированных и парных глаз при лечении ПТГ в различные сроки после травмы показал, что наибольшая эффективность лечения была отмечена у больных 2 группы (показатель у 25 % больных после лечения не превышал 1,0 мм ), тем более, что исходное состояние в этой группе было наиболее тяжелым: 67,8 7. больных с тяжелой степенью гипотонии (в сравнении с 56,7 % и 50 % в 1 и 3 группах).
Сравнивая результаты лечения больных с ПТГ в различные сроки после травмы, отмечено, что наиболее эффективным было лечение в сроки до 1 года после травмы. В эти сроки удалось достичь у наибольшего числа больных нормального уровня ВГД, наиболее высокой остроты зрения и лучших показателей разности передне-задних размеров травмированных и парных глаз.
Проведение разработанного лечения больным с ПТГ глаза возможно и в более поздние сроки, но позднее восстановительное лечение
снижает возможности и удлинняет сроки социальной и трудовой реабилитации больных.
Отдаленные результаты лечения были изучены у 36 больных. Стабильность результатов была выявлена почти у всех получавших лечение. Так, у 91,7 7. больных в отдаленные сроки отмечен нормальный уровень ВГД ( 16,0-25,0 мм рт.ст. ), в то время как в ближайшем периоде этот показатель составил 69,7 7.. При изучении значений Ах у больных с ПТГ выявлено, что почти у половины из них (47,2 7.) в отдаленном периоде показатель не превышал 1,0 мм, в то время как в ближайшие сроки их число было вдвое меньше - 21,1 %. Высокая острота зрения (0,3-1,0) была отмечена в отдаленные сроки у 44,4 7., а в ранние сроки после лечения - у 25 % больных.
Стойкость и длительность достигнутых результатов в отдаленном периоде подтверждают правильность избранного патогенетически ориентированного лечения: ЛСЦТ, направленную на усиление выработки внутриглазной жидкости, и операцию БУПК - на ограничение ее оттока. При высокой степени субатрофии в целях стабилизации процесса ПТГ проводилось комбинированное лечение: ЛСЦТ и БУПК совместно. При этом предпочтение отдавалось блокаде почти всей окружности камерного угла.
Проведенные исследования показали, что восстановительное лечение ПТГ глаза дает возможность добиться полной медицинской реабилитации у большинства больных с тяжелыми травмами глаза и их последствиями. Такие больные должны быть тщательно и в полном обьеме обследованы перед поступлением в стационар и в обязательном порядке после проведенного комплекса лечения поставлены на диспансерный учет. Только при условии длительной диспансеризации можно стабилизировать процесс посттравматической гипотонии, повысить внутриглазное давление и добиться не только медицинской, но и профессиональной реабилитации больных.
1. На основании экспериментальных (88 глаз кроликов) и клинических исследований (76 больных) изучены особенности клиники посттравматической гипотонии вследствие контузии и проникающего ранения, выявлены группы риска в отношении развития атрофии глаза.
2. Разработана клинико-анатомическая классификация посттравматической гипотонии, информативная в выборе дифференцированных методов лечения больных с этой патологией.
3. В эксперименте разработана модель посттравматической гипотонии, позволяющая изучить особенности клиники данной патологии и разработать патогенетически обоснованное лечение.
4. Разработан в эксперименте и апробирован в клинике новый способ лечения посттравматической гипотонии путем стимулирующего транссклерального лазерного воздействия на цилиарное тело в оптимальных дозировках (100-200 мВт).
5. Усовершенствована методика блокады угла передней камеры, что позволило дозированно снижать отток камерной влаги при наличии цигслодиализа или плоской отслойки цилиарного тела.
6. Предложен новый подход к лечению больных с посттравматической гипотонией и субатрофией, заключающийся в комбинированном воздействии на травмированный глаз ( блокада угла передней камеры и лазерная стимуляция цилиарного тела совместно ).
7. Клиническая апробация разработанных патогенетических методов лечения больных с посттравматической гипотонией выявила их высокую эффективность, а именно:
-при транссклеральной лазерной стимуляции цилиарного тела нормализацию внутриглазного давления - у 68,6 %, увеличение размеров травмированного глаза - у 74,5 %, высокую остроту зрения (0,3-1,0) - у 13,7 % больных, -при дозированной блокаде угла передней камеры корнем радужной оболочки нормализацию внутриглазного давления - у 72 % больных, увеличение размеров травмированного глаза- у 56 X, высокую остроту зрения (0,3-1,0) - у 48 X больных.
-при комбинированном применении нормализацию внутриглазного давления - у 66.6 7., увеличение размеров травмированного глаза - у
73.3 высокую остроту зрения (0,3-1,0) - у 53,3 % больных.
8. Отдаленные наблюдения (до 6 лет) показали стабильность достигнутых результатов: уровень внутриглазного давления у 91,7 % больных - (16,0-25,0 мм.рг.ст.); остановка прогрессирования субатрофии глаза - у 97,2 7., а высокая острота зрения С 0,3-1,0 ) - у
44.4 7. больных. Дальнейшее улучшение показателей внутриглазного давления, разности передне-заднего размера травмированного и парного глаз, а также остроты зрения было отмечено соответственно у 38,8 X, 81,1 7. и 50 7. больных.
9. Установлены оптимальные сроки проведения лечения - до 1 года после травмы. При лечении в более поздние сроки функциональные исходы ниже, кроме того, удлиняются сроки социально-трудовой реабилитации больных.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Способ лечения постконтузионной гипотонии глаза // Авторское свидетельство N 1591975 СССР. 15.05.1990.
2. Новый комплексный метод лечения посттравматической гипотонии глаза // Тез. докладов 8 сьезда офт. УССР. Одесса. 1990. С. 12-13.
3. Возможности применения лазерной стимуляции для лечения посттравматической гипотонии глаза // Тез. докладов 2 научно-практической конференции МНТК " Микрохирургия глаза ". Новосибирск. 1990. С. 87-89.
4. Особенности лечения посттравматической гипотонии глаза // Оф-тальмол. журн. 1991. N6. С.321-325.
БР 02219 Подп. к печати 15.04.92 Формат 60 х 84 1/16 Обьем 1,0 п. л. Зак. N 255 Тир. 150 Ротапринт СЩЦ.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ОДЕССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ТКАНЕВОЙ ТЕРАПИИ им. акад. В. П. ФИЛАТОВА
На правах рукописи
АНДРЕЕВ Алексей Николаевич
ИЗУЧЕНИЕ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАКТЫ С БИОГЕОХИМИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ
14.00.08 — глазные болезни
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Чувашском государственном университете им. II. Н. Ульянова
доктор медицинских наук, профессор И. М. Логай; доктор медицинских наук, профессор В. Л. Сусликов
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. Ф. Леус; доктор медицинских наук, профессор В. М. Чередниченко
Ведущее учреждение: Всероссийский НИИ глазных болезней
Защита диссертации состоится «_»_ 1992 г.
в «_» часов на заседании специализированного совета по защите
диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (Д 088.05.01) при Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова по адресу: 270061, Одесса, Французский бульвар, 49/51.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан ,._"________НЮ2 г.
Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук
Нам пгл'лзтсл сдоз тактику з области профилактических начал из раз sze перз-смотрзть, не раз углубить, не раз тщательно обдумать, сзязызая с т-зяуяей зазвпзагдэйся действительность!>.
OHIAfi ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность пройлэкы. Зозрастная катаракта является едкой кз наиболее частых причин слепоты. Одна трзть янвалздоз по зрении теряют зго вследствие стой патологии (Либкан Е.С., 1975). .'/зэлнчзниз удельного веса долгокктелеЯ и погтарекиэ населения предполагает зозрастаниэ распространенности катаракты. Несмотря ка огрокназ успехи в микрохирургии катаракты, основные вопросы этиологии а патогенеза возрастной катаракта остаатся до хон^а •