Суровые бесплатные Российские больницы)
Странно, но такая постановка вопроса подходит к многим сферам российской действительности.
кстати еще что то подобное: #comment_40636474
Записки анестезиолога #10
Ограничения в приеме пищи и жидкости перед операцией. Зачем они?
Что нужно знать:✔При глубоком вдохе, при проглатывании большого куска, смехе или кашле во время еды, пища может попасть в дыхательные пути. Очистить их от кусочков пищи и восстановить нормальное дыхание нам позволяет кашлевой рефлекс; ✔Наш желудочно-кишечный тракт содержит сфинктеры - мышечные структуры, которые при последовательном открывании и закрывании способствуют продвижению пищи. Сфинктеры разобщают отделы пищеварительного тракта и препятствуют обратному движению пищи;✔Когда мы только собираемся есть, видим что-то аппетитное и ощущаем вкусный запах, в нашем желудке начинается выработка желудочного сока. Он необходим для переработки пищи и может выделяться до 6-10 часов после ее приема. В состав желудочного сока входит соляная кислота, слизь, ферменты.
В ходе анестезии рефлексы угнетаются. Расслабляются мышечные структуры - в том числе сфинктеры.
В чем опасность при полном желудке?
Содержимое желудка, не встретив препятствия в виде пищеводно-желудочного сфинктера, попадает в пищевод и двигается выше. Это называется регургитацией. Кашлевой рефлекс отключен и не защищает дыхательные пути. Пища или жидкость вместе с агрессивным для дыхательных путей желудочным соком может попасть в трахею и далее в лёгкие, что носит название аспирация. Все это приводит к жизнеугрожающим осложнениям со стороны дыхательной системы: ◽️нарушение проходимости дыхательных путей - воздух из-за препятствия не поступает в лёгкие в достаточном количестве или не поступает вообще;◽️ аспирационный пневмонит - воспаление лёгочной ткани под действием попадающих туда инородных веществ; ◽️ пневмония, которая часто возникает в таких ситуациях, т.к. легко присоединяется инфекция.
Режим приема пищи перед операцией:◻ Пить воду, соки без мякоти, чай или кофе без молока можно пить не позднее, чем за 2 часа до плановых оперативных вмешательств.Сладкие соки, богатые углеводами, помогают справиться с чувством голода и жаждой и поддерживать энергетические потребности организма. Не нужно заменять соки сладкой газировкой: она может спровоцировать вздутие.Молоко и кисломолочные продукты в данном случае не считаются жидкостями: они могут створаживаться в желудке и вести себя как твердая пища.
◻ Прием твердой пищи запрещают за 6 часов до планового оперативного вмешательства.
Эти рекомендации применимы к пациентам с сахарным диабетом, ожирением, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Почему "голодный период" часто увеличивают?✔Большое место в хирургии сейчас занимает лапароскопия. При ней увеличивается внутрибрюшное давление. Пациент при некоторых видах операций находится в положении, когда головной конец операционного стола наклонен вниз под углом от 15 до 45 градусов. Эти факторы могут повышать риск аспирации и регургитации. ✔При лапароскопических вмешательствах рекомендуют ужин в 18:00 и перекус - небольшой по объему прием пищи, в 20:00 - 21:00 накануне операции. Если вмешательство утром, можно сделать пару глотков воды до 6:00.✔При операциях на желудочно-кишечном тракте ограничения будут отличаться и зависеть от способа очищения кишечника.
✔Рекомендации созданы для комфортной подготовки, снижения уровня операционного стресса и поддержания метаболических потребностей организма.
Хочу обратить Ваше внимание: решающими при подготовке должны быть назначения Вашего анестезиолога и хирурга.Никогда не дезинформируйте анестезиолога о том, когда вы пили и ели перед операцией. Осложнения, связанные с регургитацией и аспирацией легче предотвратить, чем столкнуться с ними.
Записки анестезиолога #9
Сегодня будет предисловие:
Дорогие пикабушники!
Информация, содержащаяся в этой публикации, основана на современных клинических рекомендациях врачей анестезиологов и аллергологов, а также на рекомендациях Национального совета по реанимации и Британского Совета по реанимации.
Но все же, Вы должны понимать: это информация ознакомительного характера.
Решение оказать другому помощь - очень храброе! И оно несет за собой очень большую ответственность! Пожалуйста помните, при оказании любой помощи главная цель: “Не навреди”.
УНИВЕРСАЛЬНЫЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ:
Первую помощь оказывают ДО прибытия медиков.
1. Убедиться в отсутствии опасности для себя, больного, окружающих.
Грубо говоря, не стоит начинать спасательные мероприятия при анафилаксии, вызванной укусом муравья, если человек продолжает лежать на муравейнике. Сначала нужно аккуратно переместить пострадавшего в безопасное место.
2. Позовите на помощь и вызовите "скорую"
Если у Вас есть возможность позвать на помощь, сделайте это. Пока один будет заботиться о больном, второй вызовет скорую. Оказывать помощь в одиночку крайне трудно. Кричать “Помогите-помогите!” неэффективно. Всегда зовите на помощь адресно: “Девушка в зеленой футболке, мне нужна Ваша помощь! Пожалуйста, подойдите скорее!”
3. Оцените состояние больного
Аккуратно встряхните за плечи и спросите: “Что с Вами?
больной реагирует – оставьте его в том же положении, попытайтесь выяснить причины происходящего и позовите на помощь, регулярно оценивайте состояние больного;
больной не реагирует - поверните его на спину, запрокиньте голову и подтяните подбородок – рукой нужно надавить на лоб, а другой рукой подтянуть подбородок.
Нужно увидеть, услышать и почувствовать нормальное дыхание, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к шуму дыхания и ощущая движение воздуха на своей щеке. Продолжать не более 10 сек.
Больной дышит нормально – поместить его в безопасное положение, вызвать скорую помощь, регулярно оценивать состояние и наличие нор мального дыхания.
у больного агональное дыхание (редкие, короткие, судорожные дыхательные движения) или оно отсутствует – попросить окружающих вызвать помощь; начать сердечно-легочную реанимацию.
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ:
- встаем на колени сбоку от пострадавшего
- руки помещаем на центре грудной клетки больного. Не давим на ребра, нижнюю часть грудины, верхнюю часть живота.
- осуществляем компрессии на глубину 5 см, не глубже 6 см. После каждого надавливания на грудную клетку даем ей полностью расправиться, руки с грудной клетки не убираем. При этом не сгибаем свои руки в локтях.
- частота компрессий 100-120/мин
- компрессии и расправление (декомпрессии) грудной клетки должны занимать равное время;
- Компрессии грудной клетки сочетаем с искусственными вдохами в соотношении 30:2. 30 компрессий грудной клетки - 2 вдоха
- зажимаем крылья носа большим и указательным пальцами руки, расположенной на лбу;
- открываем рот пострадавшего рот, подтягивая подбородок;
- делаем нормальный вдох и плотно охватываем своими губами рот больного
- производим равномерный вдох в течение 1 сек., наблюдая при этом за подъемом грудной клетки
Если при оказании первой помощи Вы не хотите выполнять дыхание “рот-в-рот“ просто осуществляйте компрессии грудной клетки с частотой 100-120/мин.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКСИИ:
Оказывают ДО прибытия медиков.
🔺Прекратить поступление аллергена в организм.
При укусе насекомого - удалить жало при наличии, выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут.
При введении лекарства в конечность - выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток; приложить лед. При наложении жгута обязательно запомните время, когда Вы это сделали (жгут накладывается не более чем на час).
Иногда даже в домашних условиях мы можем столкнуться с введением препаратов через внутривенный катетер. Если на введение препарата развилась тяжелая аллергическая реакция, НЕ извлекайте катетер. Поставить его вновь в условиях сниженного давления бывает крайне нелегко.
Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), делать этого не следует. Если Вы подозреваете, что анафилаксию вызвал продукт, не нужно пытаться вызвать у больного рвоту.
🔺Уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть.
При преобладании нарушений со стороны дыхательной системы возможно положение полулежа.
Нельзя поднимать пациента или переводить его в сидячее положение.
🔺Обеспечить поступление свежего воздуха (открываем окно в помещении, например)
🔺Оценить кровообращение, дыхание, сознание.
🔺При необходимости незамедлительно начать СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНУЮ РЕАНИМАЦИЮ (см. выше с картинками)
Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100 - 120 в минуту на глубину 5-6 см; Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки - 2:30.
Возможно, сейчас Вас постигнет разочарование и негодование,
Первую помощь оказывают ДО прибытия медработников
и она обычно не подразумевает введение лекарств,
т.к. ее оказывают люди, не имеющие медицинского образования.
❌ Не нужно давать пациенту какие-либо таблетки, особенно если пациент не в ясном сознании!
❌ Глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты не относятся к препаратам первой линии при лечении анафилактического шока!
Антигистаминные препараты (Супрастины, Кларитины, Зодаки и компания) не подействуют быстро, кроме того, они снижают артериальное давление, что только ухудшит ситуацию при анафилактическом шоке. Их можно вводить только после стабилизации состояния пациента.
❗️Препарат первой линии при анафилактическом шоке - АДРЕНАЛИН (Эпинефрин).
внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра (можно даже через одежду)
0,3 - 0,5 мг 0,1% ( 0,3 - 0,5 мл)
повтор через 5 минут при отсутствии эффекта
при отсутствии эффекта после второго введения переходят на внутривенное введение
❗️Внутривенное введение адреналина должно осуществляться
ТОЛЬКО МЕДРАБОТНИКАМИ!
Существует одноразовые, предварительно наполненные автоматические устройства для инъекций, с помощью которого в случае тяжелой аллергической реакции вводится адреналин - Epipen, Эпиджект. Пациент сам может ввести стандартную дозу адреналина в область бедра в случае развития угрожающей жизни анафилактической реакции.
Какие мероприятия осуществляются медработниками:
- расширенные реанимационные мероприятия
- внутривенный доступ
- инфузионная терапия
- ингаляция кислорода
- обеспечение проходимости дыхательных путей, в том числе интубация трахеи и перевод на ИВЛ
- внутривенное введение адреналина
- введение системных глюкокортикостероидов, бронходилататоров
Предсказать затяжное или рецидивирующее течение анафилаксии и анафилактического шока невозможно.
Показана экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии с последующим наблюдением и лечением в стационаре.
Всем пациентам с анафилаксией/АШ показана последующая консультация врача аллерголога-иммунолога для выявления аллергена и получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с ним.
Записки анестезиолога #8
Анафилаксия - острая тяжело протекающая аллергическая реакция.Это осложнение встречается примерно в 1 случае на 20 000 анестезий.
В чем опасность?
Она может развиваться стремительно и сопровождается жизнеугрожающими проявлениями:со стороны сердечно-сосудистой системы: резкое снижение АД, нарушения ритма сердца, остановка кровообращения;со стороны дыхательной системы: одышка, бронхоспазм, гиперпродукция слизи, отек слизистой дыхательных путей;нарушение мозгового кровообращения, судороги;
Если анафилаксия сопровождается выраженными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы: снижением систолического АД ниже 90 мм рт.ст или на 30% от исходного уровня, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах, - то это анафилактический шок.
Признаки анафилаксии:
Человек может жаловаться на беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе.
Обычно первыми признаками при анафилаксии являются изменения со стороны кожных покровов (80% случаев)проявления могут быть различными: от незначительных (локальная эритема) до масштабных (генерализованная сыпь)могут возникнуть на любой части телабывают бледной, розовой или ярко красной окраскимогут быть разной формы и величинычасто сопровождаются зудомсопровождаются изменениями слизистых: глаза, рот, язык, глотка
Отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноз анафилаксии!
Возможны дыхательные нарушения. Человек при этом будет жаловаться на нехватку воздуха, невозможность сделать вдох или выдох, чувство “смыкания горла”. Дыхание частое и поверхностное, сопровождается шумом и свистом.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления, высокая частота пульса. Бывает нарушение сердечного ритма. Возможна остановка кровообращения. Спутанность или потеря сознания, судороги также могут быть проявлениями анафилаксии.Иногда анафилаксия проявляется симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнотой, рвотой, непроизвольной дефекацией.
Что вызывает анафилаксию?
Анафилаксию могут спровоцировать любые лекарственные препараты, а также продукты питания, бытовые аллергены, укусы насекомых.§ Продукты питания – самая частая причина анафилаксии у молодых;§ У детей дошкольного возраста самая высокая частота госпитализаций из-за анафилаксии на продукты питания и низкое количество летальных исходов;§ Тинейджеры, взрослые до 30 лет имеют высочайший риск фатального исхода при аллергии на продукты питания;§ Фатальная анафилаксия из-за применения лекарственных средств редко развивается у детей. У взрослых фактором, увеличивающим риск летального исхода, является тяжелая сопутствующая патология.
Как быстро развиваются фатальные последствия при анафилаксии:§ при анафилаксии, вызванной продуктами питания – остановка дыхания может развиться через 30 минут;§ при укусах насекомых – коллапс (резкое падение артериального давления) через 10-15 минут§ при внутривенных инъекциях лекарственных препаратов – признаки анафилаксии развиваются в среднем в течение 5 минутЧто чаще всего приводит к развитию анафилактических реакций:среди продуктов питания: орехи, коровье молоко (чаще у детей)среди лекарств на первом месте совсем не препараты, применяемые в анестезиологии. На первом месте стоят лекарства, которые каждый из нас применял хотя бы раз в жизни, - это антибиотики. Также часто анафилактические реакции могут вызвать химиотерапевтические препараты. Анафилаксия может возникать в ответ на введение рентгеноконтрастных препаратов, вакцин и сывороток.
Во время операции причиной могут являться: мышечные релаксанты - именно они чаще всего вызывают аллергические реакции во время анестезии;латексантибиотикинаркотические анальгетикикрайне редко - местные анестетики.
Как обеспечить безопасность пациента?
При отягощенном аллергоанамнезе:данные об аллергии обязательно фиксируются в медицинской документации;
Данные об аллергии должны быть зафиксированы на титульном листе истории болезни, в осмотре всех докторов, в листе назначений. В зарубежных больницах пациентам-аллергикам на руку надевают специальные браслеты яркого цвета. В нашей стране это применяется крайне редко, хотя, на мой взгляд, является очень хорошей практикой.
При известной аллергии ни в коем случае нельзя использовать препарат, который ее вызывает, а также перекрестно реагирующие медикаменты;когда пациент с известной аллергией поступает в операционную, весь персонал, участвующий в операции, должен быть предупрежден об этом!при наличии аллергии перед оперативным вмешательством, исследованием, введением какого-либо препарата назначаются медикаменты, снижающие интенсивность ответа организма на аллергены;
Пациенты с аллергией, бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом перед операцией в плановом порядке должны быть обследованы аллергологом. При необходимости проводятся специализированные пробы;
Если у пациента в анамнезе нет данных об аллергии, мы все равно соблюдаем осторожность!
Перед введением любого препарата, началом операции или диагностической манипуляции нужно тщательно собрать анамнез: прием препаратов, предшествующие анестезии и реакции на них, непереносимость не только медикаментов, но и продуктов питания и бытовых аллергенов;в процедурных, смотровых, стоматологических кабинетах, в местах проведения диагностических исследований и оперативных вмешательств ОБЯЗАТЕЛЬНО находится противошоковый набор и инструкция по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии;техникой оказания помощи при анафилаксии обязан владеть каждый медработник, не только анестезиолог-реаниматолог;после диагностических и рентгеноконтрастных исследований, введения препаратов и капельниц, вакцинаций наблюдение за пациентом должно длиться не менее 30 минут;лекарственные препараты должны назначаться по показаниям: следует избегать назначения огромного списка препаратов, т.к. их взаимодействие друг с другом должно быть прогнозируемо;
В следующей публикации расскажу о первой помощи при анафилаксии.
Записка анестезиолога #7
Внутривенный доступ - важная составляющая успеха. Почти любая анестезия начинается с постановки периферического венозного катетера.Катетер обычно устанавливают в вены локтевого сгиба, кисти или предплечья. В моей практике был случай, когда на время операции катетер пришлось установить на тыльной стороне стопы.
Периферический венозный катетер представляет собой трубочку - канюлю, надетую на иглу. Катетер содержит камеру - появление в ней крови свидетельствует о том, что катетер установлен в вену. Игла при постановке удаляется, в вене остается лишь гибкая неострая канюля. У катетеров есть пластиковые "крылья" для закрепления пластырем на коже. Препараты вводят через однонаправленный клапан, а к основному порту обычно подсоединяется капельная система.
🔺️ Через катетер вводят препараты в самом начале анестезии, чтобы пациент заснул. Вводят лекарства во время операции и после нее, проводят инфузионную терапию. 🔺️ Катетеры бывают разных размеров. Каждому размеру соответствует определенный цвет, что позволяет быстро подобрать подходящий под определенную задачу катетер. Чем больше просвет катетера, тем выше скорость капельного введения препарата. Широкий просвет делает возможным введение больших объемов жидкости струйно, что особенно важно в экстренных ситуациях 🔺️ При выборе размера катетера, анестезиолог учитывает продолжительность операции, сопутствующие заболевания пациента, объем вмешательства, возможные риски и осложнения, состояние периферических вен; Например, при диагностических вмешательствах (гастро-, колоноскопия), небольших продолжительных операциях в условиях внутривенной анестезии, можно использовать "тонкие" катетеры. При операциях, когда может понадобиться бОльший объем внутривенной инфузии или планируется кровопотеря, лучше отдать предпочтение катетеру с широким просветом, т.е. с бОльшей пропускной способностью.🔺️ Периферический венозный катетер может быть переходным этапом перед постановкой центрального. С периферическим катетером начинают анестезию, а дальше устанавливают цен ральный. "Центр" при плановых анестезиях лучше ставить, когда пациент уже спит, т.к. это очень некомфортная манипуляция. В экстренных ситуациях иногда приходится ставить "центр", когда больной в сознании.Центральные катетеры необходимы при больших объемах операций. Например, в кардиохирургии, онкологии, трансплантологи, при длительном нахождении в реанимации, когда планируют продолжительную инфузионную терапию, переливание компонентов крови, парентеральное питание. Сейчас постановку центральных катетеров предпочтительнее выполнять под контролем УЗИ, что делает процедуру максимально безопасной.
Катетер не могут поставить с первого раза.Такая ситуация возможна. И она не является признаком непрофессионализма. Можно поставить детский короткий катетер в тонкую вену. Это вызовет минимум дискомфорта, но не решит поставленных перед анестезиологом задач и не обеспечит безопасность пациента. Например, нужно быстро ввести определенное количество раствора, а у нас катетер с тоненьким просветом: раствор так и будет медленно капать, капля за каплей. А при большом просвете можно произвести струйное введение.
Неудачные попытки установки катетера могут быть вызваны:🔸️ сниженным объемом циркулирующей крови из-за ограничения приема жидкости перед операцией, проведения очистительных клизм;🔸️ стрессом и холодом - периферические сосуды при этом сужаются;🔸️ состоянием после химиолучевой терапии;🔸️ заболеваниями, приводящими к патологическим изменениям сосудов: атеросклероз, варикозные изменения, сахарный диабет;🔸️ избыточной массой тела;🔸️ частыми катетеризациями одного и того же сосуда;
Если катетер не удается поставить с первого раза, нужно объяснить пациенту причину и необходимость повтора процедуры. В этой ситуации волнение - плохой союзник для пациента и для врача.
Бывает, что катетер не удается поставить совсем. Есть план В: начало анестезии ингаляцией препаратов через лицевую маску и постановка центрального или периферического катетера, когда пациент уже спит.
Если при введении лекарства через катетер есть острая боль или выраженные неприятные ощущения, обязательно нужно еще раз проверить, точно ли катетер находится в вене.Иногда, уже после установки периферического катетера, происходит нарушение целостности вены - небольшой разрыв, и препарат попадает в окружающие ткани. В этом случае нужно сразу же прекратить введение лекарства, удалить катетер, наложить давящую повязку.
За катетером необходимо осуществлять ежедневное наблюдение. Осмотр места входа катетера, замену наклейки, промывание физраствором/раствором с гепарином. Замена катетера производится через 72-96 ч. При замене нужно выбрать другое место пункции: ту же самую вену пунктировать не стоит.
Вот такая простая с виду процедура требует внимательного подхода и помогает в проведении даже самых сложных анестезий.