Глава 2. пылевые заболевания легких
Термин силикоз был впервые предложен итальянским анатомом Висконти в 1870 г. Он применяется до настоящего времени для обозначения своеобразного, в основном узелкового, фиброза легких от вдыхания пыли кремнезема — свободной двуокиси кремния (SiO2).
В зависимости от вида пыли, вызвавшей развитие пневмокониоза, различают и соответствующие виды пневмокониозов. Так, силикозом называют пневмокониоз, обусловленный воздействием двуокиси кремния, силикатозами — воздействием пыли различных силикатов (в частности, каолина — каолиноз, талька — талькоз, асбеста — асбестоз и т.п.), антракозом — угольной, сидерозом — железосодержащей пыли и т.д. Смешанные формы пневмокониозов обозначают с учетом состава пыли, например силикоантракоз, силикосидероз и т.п. Сочетание пневмокониоза с туберкулезом легких обозначают как кониотубер- кулез; при этом в зависимости от вида пыли пользуются терминами «силикотуберкулез», «антракотуберкулез» и т.п.
Особо следует выделить такие виды металлической пыли, как пыль бериллия, ванадия, молибдена, вольфрама, кобальта, ниобия и их соединений, при воздействии которых наблюдаются не только своеобразные поражения легких, но и выраженные изменения в других органах и системах. Пыль указанных металлов скорее всего может быть отнесена к группе веществ, обладающих общетоксическим и токсико-аллергическим действием. Основными разделами новой классификации пневмокониозов являются: I — виды пневмокониозов, II — клинико-рентгенологическая характеристика пневмокониозов.
Выделены следующие виды пневмокониозов с учетом этиологического принципа:
1. Силикоз — пневмокониоз, обусловленный вдыханием кварцевой пыли, содержащей свободную двуокись кремния.
2. Силикатозы — пневмокониозы, возникающие от вдыхания пыли минералов, содержащих двуокись кремния в связанном состоянии с различными элементами: алюминием, магнием, железом,
кальцием и др. (каолиноз, асбестоз, талькоз, цементный, слюдяной пневмокониозы и др.).
3. Металлокониозы — пневмокониозы от воздействия пыли металлов: железа, бериллия, алюминия, бария, олова, марганца и др. (сидероз, бериллиоз, алюминоз, баритоз, станиоз, манганокони- оз и др.).
4. Карбокониозы — пневмокониозы от воздействия углеродсодержащей пыли: каменного угля, кокса, графита, сажи (антракоз, графитоз, сажевый пневмокониоз и др.).
5. Пневмокониозы от смешанной пыли. К ним относятся следующие две подгруппы: 1) пневмокониозы, обусловленные воздействием смешанной пыли, имеющей в своем составе значительное количество свободной двуокиси кремния (от 10% и более), например антракосиликоз, сидеросиликоз, силикосиликатоз и др.;
2) пневмокониозы, обусловленные воздействием смешанной пыли, не имеющей свободной двуокиси кремния или с ее незначительным содержанием (до 5—10%), например пневмокониозы шлифовальщиков, электросварщиков и др.
6. Пневмокониозы от органической пыли. В этот вид включены все формы пылевых болезней легких, наблюдающиеся при вдыхании различных видов органической пыли, в клинической картине которых встречается не только диссеминированный процесс с развитием диффузного фиброза, но и бронхитический и аллергический синдромы (хронический пылевой бронхит, бронхиальная астма). Сюда вошли заболевания, вызванные воздействием растительных волокон, различных видов сельскохозяйственной пыли, пыли синтетических веществ, например багассоз (от воздействия пыли сахарного тростника), биссиноз (от пыли хлопка и льна), так называемое «фермерское легкое» (от различных видов сельскохозяйственной пыли, содержащей грибы).
В 1996 г. ГУ НИИ Медицины труда РАМН предложили новую классификацию пневмокониозов, изложенную в методических указаниях № 95/235 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.
В новой классификации выделяют три основные группы пневмокониозов:
1. Пневмокониозы, развивающиеся от воздействия высоко- и умеренно фиброгенной пыли (с содержанием свободного диоксида кремния более 10%) — силикоз, антракосиликоз, силикосидероз, силикосиликатоз. Эти пневмокониозы наиболее распространены среди пескоструйщиков, обрубщиков, проходчиков, земледелов, стерженщиков, огнеупорщиков, среди рабочих по производству керамических материалов. Они склонны к прогрессированию фиброзного процесса и осложнению туберкулезной инфекцией.
2. Пневмокониозы, развивающиеся от воздействия слабофиброгенной пыли (с содержанием свободного диоксида кремния меньше 10% или не содержащей его), — асбестоз, талькоз, каолиноз, оли- виноз, карбокониоз, сидероз и др.). Они характеризуются умеренно выраженным пневмофиброзом, доброкачественным и медленно прогрессирующим течением, нередко осложняющиеся неспецифической инфекцией, хроническим бронхитом, что в основном и определяет тяжесть заболевания.
3. Пневмокониозы, развивающиеся от воздействия аэрозолей ток- сико-аллергического действия (пыль, содержащая металлы-аллергены, компоненты пластмасс и других полимерных материалов, органические пыли и др.), — бериллиоз, алюминоз, «легкое фермера» и другие гиперчувствительные пневмониты. В начальных стадиях заболевания характеризуются клинической картиной хронического бронхиолита, альвеолита прогрессирующего течения с исходом в фиброз. Концентрация пыли не имеет решающего значения в развитии данной группы пневмокониозов. Заболевание возникает при незначительном, но длительном и постоянном контакте с аллергеном.
В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделяют следующие рубрики, отведенные пневмокони- озам (/60—65 — связанные с воздействием неорганической, /67 — органической пыли):
/60. Пневмокониоз угольщика.
/61. Пневмокониоз, вызванный асбестом.
/62. Пневмокониоз, вызванный пылью, содержащей кремний, включая силикоз, силикотический и силикатный (массивный) фиброз легкого, а также пневмокониоз, вызванный тальком.
/63. Пневмокониоз, вызванный другой неорганической пылью. /63.0. Алюминоз (легкого).
/63.1. Бокситный фиброз (легкого).
/63.3. Графитный фиброз (легкого).
/63.8. Пневмокониоз, вызванный другой неутонченной неорганической пылью.
/64. Пневмокониоз неуточненный.
/65. Пневмокониоз, связанный с туберкулезом.
/67. Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью (экзогенный аллергический альвеолит).
Особо следует выделить такие виды металлической пыли, как пыль бериллия, ванадия, молибдена, вольфрама, кобальта, ниобия и их соединений, при воздействии которых наблюдаются не только своеобразные поражения легких, но и выраженные изменения со стороны других органов и систем. Пыль указанных металлов скорее всего может быть отнесена к группе веществ, обладающих общетоксическим и токсико-аллергическим действием. Основными разделами новой классификации пневмокониозов являются: I — виды пневмокониозов, II — клинико-рентгенологическая характеристика пневмокониозов.
В диагностике пневмокониозов ведущую роль играет рентгенологический метод исследования. В рентгенологической классификации выделяют:
Малые и большие затемнения
1. Малые затемнения характеризуются формой, размерами, профузией (численной плотностью на 1 см2) и распространением по зонам правого и левого легкого.
а) округлые (узелковые): p — 1,5 мм;
q — 1,5—3 мм; r — до 10 мм;
б) линейные затемнения:
s — тонкие, линейные — до 1,5 мм шириной; t — средние линейные — до 3 мм; и — грубые, пятнистые, неправильные — до 10 мм.
Малые затемнения округлой формы имеют четкие контуры, среднюю интенсивность, мономорфные, диффузно располагаются преимущественно в верхних и средних отделах легких.
Малые линейные затемнения неправильной формы отражают перибронхиальный, периваскулярный и межуточный фиброз, имеют сетчатую, ячеистую или тяжисто-ячеистую форму и располагаются преимущественно в средних и нижних отделах легких.
Символы записываются дважды (p /p, q / q, r / r) или (p / q, q /1, p/s и др.).
Плотность насыщения или концентрация малых затемнений на 1 см2 поля легкого шифруется арабскими цифрами:
1) единичные, прослеживается легочной бронхо-сосудистый рисунок;
2) немногочисленные мелкие тени, частично дифференцируется легочной бронхо-сосудистый рисунок;
3) множественные малые затемнения, не дифференцируется легочной бронхо-сосудистый рисунок.
Например, 0/0, 0/1, 1/0, 3/3 и т.д. Числитель — основные формы, знаменатель — другие.
2. Большие затемнения (результат слияния округлых затемнений на месте ателектазов, пневмонических фокусов, при осложнении туберкулезом): А — до 50 мм; В — до 100 мм; С — более 100 мм.
Исходя из рентгенологической характеристики выделяют интерстициальную, узелковую и узловую форму пневмокониозов. Клинико-функциональная классификация пневмокониозов включает: бронхит, бронхиолит, эмфизему легких, дыхательную недостаточность, легочное сердце компенсированное, декомпенсированное. По течению выделяют медленно-прогрессирующее, быстропрогрессирующее и регрессирующее течение пневмокониозов, а также поздний пнев- мокониоз.
Также воздействие производственной пыли провоцирует развитие хронического пылевого бронхита, который, как правило, возникает при более низкой концентрации производственной пыли (также превышающей ПДК), при воздействии пыли смешанного характера, а также пыли, обладающей меньшей фиброгенной активностью.
Клинический пример: пациент Т-н Е.С., 57 лет, литейщик ОАО «Кузнецов» с 1982 г. по настоящее время работает в литейном цеху. Вредные производственные факторы: превышение ПДК кварцесодержащей пыли; нагревающий микроклимат; физическое перенапряжение рук; периодическая работа с виброинструментом; нагрузка на поясничный отдел позвоночника, плечевые и локтевые суставы; уровень шума — 79 ДБ, при ПДК — 80 ДБ. Ранее, до 1982 г., в течение 9 лет работал сборщиком-клепальщиком летательных аппаратов на Куйбышевском авиационном заводе в контакте с шумом и вибрацией с превышением ПДУ.
Поступил с жалобами на першение в горле, сухость в носу и горле, сухой кашель, снижение слуха, боли, онемение и зябкость рук, снижение силы в кистях рук, боли в локтевых, плечевых суставах, боли в пояснице.
При осмотре оториноларинголога отмечена нейросенсорная тугоухость второй степени, хронический атрофический ринофа- ринголарингит, при рентгенографии легких — деформация легочного рисунка, при ФБС — атрофический двухсторонний эндобронхит, при компьютерной пневмотахографии — снижение скростных показателей выдоха, при осмотре невропатолог сделал заключение о наличии «вегетативно-сенсорной полиневропатии рук от сочетанного воздействия локальной вибрации, мышечного напряжения и микротравматизации, хронической пояснично-крестцовой ради- кулопатии».
Заключение ВК: хронический пылевой бронхит во второй стадии, ДН второй степени. Хронический атрофический ринофарингола- рингит, вегетативно-сенсорная полиневропатия рук от воздействия локальной вибрации, мышечного напряжения и микротравматиза- ции. Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия. Заболевания классифицированы как профессиональные.
Диагноз «нейросенсорная тугоухость второй степени» ВК не посчитала возможным связать с профессией на том основании, что в профессии литейщика шум не превышал ПДУ, а на период работы сборщиком-клепальщиком летательных аппаратов на Куйбышевском авиационном заводе снижение слуха исходя из анализа представленной медицинской документации (выписка из амбулаторной карты и карты профосмотров) не было зафиксировано, хотя аудиологическая картина свидетельствует о роли профессиональных факторов в генезе тугоухости.
Клинический пример: пациент З-й С.С. к настоящему времени 50 лет работал в различных профессиях на шахте Хальмер-Ю (Вор- кутинская область) по добыче угля в течение 16 лет, после прихода из армии. Глубина залегания шахты достигала 3—4 километров. Из вредных производственных факторов в работе проходчика по санитарно-гигиенической характеристике условий труда отмечается работа с отбойным молотком, превышение ПДК угольной пыли и пыли сопутствующих пород (кварц), ПДУ вибрации, шума, а также низкая температура и обводнение.
Периодические медицинские осмотры проводились формально, из средств индивидуальной защиты использовались беруши, виброгасящие перчатки. Респираторы практически не использовались. Через 12 лет после начала работы появились жалобы на сухой кашель, одышку, зябкость, онемение рук, побеление пальцев рук, снижение мышечной силы в руках, снижение слуха. При обследовании в отделении профпатологии в 1996 г. рентгенография легких отметила усиление и деформацию легочного рисунка, пневмосклероз; при ФБС — атрофический эндобронхит; компьютерная пневмотахогра- фия — снижение объемных и скоростных показателей форсированного выдоха; осмотр невропатолога — снижение болевой чувствительности на руках по типу «перчаток», повышение порогов болевой и вибрационной чувствительности (по данным альгезиметрии, пал- лестезиометрии, камертональной пробы), снижение мышечной силы рук, «холодовая проба» — положительная; осмотр оториноларинголога — профессиональная нейросенсорная тугоухость второй степени.
Заключение ВК: хронический пылевой бронхит, вторая стадия, пневмосклероз, ДН второй степени, вибрационная болезнь второй степени (вегетативно-сенсорная полиневропатия рук, периферический ангидистонический синдром), нейросенсорная тугоухость второй степени. Заболевания классифицированы как профессиональные.
В 2002 г. диагностирован туберкулез легких как осложнение профессионального заболевания хронического пылевого бронхита. В настоящее время излечен. С 2008 г. регистрируются приступы удушья. В 2010 г. на основании данных комплексного клинического, функционального и иммунологического обследования в отделении профпатологии установлен диагноз бронхиальной астмы как осложнение хронического пылевого бронхита, диагноз включен в профессиональный диагноз.
♦ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
1. Назовите профессии и производства, связанные с воздействием фиброгенной пыли на организм работающих.
2. Приведите современную классификацию пневмокониозов.
3. В чем состоит роль рентгенологических методик в диагностике пневмокониозов? Перечислите основные рентгенологические признаки силикоза.
4. Какие осложнения характерны для силикоза? Проведите дифференциальную диагностику силикоза.
5. Опишите особенности диагностики, лечения, профилактики и медико-социальной экспертизы при пневмокониозах от воздействия различных видов производственной пыли.