Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему: Внутриутробная задержка развития плода у женщин с дефицитом массы тела: клинические и морфофункциональные параллели
Автореферат диссертации по медицине на тему Внутриутробная задержка развития плода у женщин с дефицитом массы тела: клинические и морфофункциональные параллели
На правах рукописи ХОДЖА г; НА ФИРУЗА ХАЙТАЛИЕВНА
ВНУТРИУТРОБНАЯ ЗАДЕРЖКА РАЗВИТИЯ ПЛОДА У ЖЕНЩИН С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА: КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОИАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ
14.01.01 - акушерство и гинекология
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Мухаммадиева Саодатхон Мансуровна
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования (ГОУДГТО) «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию'.
Защита диссертации состоится «11' января 2011 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском научно-иследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии: 734002, г.Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии.
Автореферат разослан «10' декабря 2010 г.
Ученый секретарь диссертациог
Научный руководитель: член-корр. АН РТ, доктор
медицинских наук, профессор Додхоева Мунаввара Файзуллаевна
кандидат медицинских наук, доцент Колобов Андрей Викторович
кандидат медицинских наук Туманова Гулчахон Абдулфатоевна
старшии научный сотрудник, кандидат медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Республика Таджикистан оказалась в крайне неблагоприятном экономическом состоянии1 после ;распада Советского Союза (Международные обзоры, 1995-2005 т). Два мощных отрицательных фактора переходного периода -ухудшение питания и стресс - значительно повлияли на состояние детородной функции женщин, увеличивая частоту осложнений беременности, родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Одной из особенностей этого периода явилось увеличение частоты беременных с дефицитом массы тела (ДМТ), которая возросла с 0,2% в 1990 г. до 41% в 2008 г. (Отчеты родовспомогательных учреждений за 1998-2009 гг.). Недостаточная масса тела является фактором риска нарушения репродуктивного - здоровья женщин, увеличивает перинатальные осложнения и рождение детей с низкой массой тела (Абрамченко В.В., 1999; Додхоева М.Ф., 2000). Наиболее частыми осложнениями дефицита массы тела являются пролапс митрального клапана, частота встречаемости которого у беременных достигала 43,5%, угроза невынашивания и задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода и новорожденного, преждевременное отхождение вод, аномалии родовой деятельности и др. (Колосова Т.А. и соавт., 2002; Олимова Л.И., 2004; Нсмаилова З.М., 2009). Особое место в структуре осложнений беременности у указанного контингента занимает задержка внутриутробного развития плода и новорожденного, которая достигает до 71% у беременных женщин с дефицитом массы тела III степени (Бобоева Х.К., 2010). Эта патология в сочетании с дефицитом массы тела осложняет течение беременности первородящих в 13,2-20,9% случаев (Кадырова С.Г., 2004; Ходжибаева Т.Ю., 2009).
Задержка внутриутробного развития Является реакцией плода на неблагополучие в периоде внутриутробного развития, которая связана с факторами риска матери, патологией плаценты или патологией самого плода (Милованов А.П., 1999; Додхоев Д.С., 2009). Эта патология перинатального периода, в числе других патологий антенатального периода, затрудняет процесс постнатальной адаптации, способствует нарушению становления функций головного мозга, сердечно-сосудистой и других систем,
росту соматических и нервно-психических заболеваний у детей (Барашнев Ю.И., 2000; Вельтищев Ю.Е., 2000; Евсюкова И.И., 2004). .. . . .
Плацентарная недостаточность рассматривается как комплекс неспецифических изменений плаценты, приводящей к нарушению маточно-гшацентарного и/или плодово-плацентарного кровообращения и рождению детей с перинатальной патологией, в том числе к задержке внутриутробного развития.
Дефицит массы тела у матери относится к материнским и плацентарным факторам, способствующим развитию ЗВУР (Додхоева М.Ф., 2000; Абрамченко В.В., 2004). Чем раньше плод начинает испытывать неблагоприятные воздействия, тем в большей степени происходит отставание плода в развитии, не только по антропометрическим показателям, но и по морфофункциональным аспектам развития органов и систем, среди которых наиболее уязвимой является центральная нервная система (Евсюкова И.И., 2004; Додхоев Д.С.,2009).
В связи с вышеизложенным интересным было изучение некоторых проблем, связанных с внутриутробной задержкой развития плода у беременных с дефицитом массы тела.
Изучение клинических и морфофункциональных аспектов внутриутробной задержки развития плода у беременных с дефицитом массы тела.
1. Выявление частоты ЗВУР у женщин с ДМТ различной степени.
2. Изучение состояния фетоплацентарной системы у беременных с ДМТ и ВЗРП.
3. Изучение перинатальных исходов у изучаемого контингента.
4. Изучение морфофункционального состояния последов при ЗВУР у матерей с дефицитом массы тела.
• Выявлена высокая частота задержки внутриутробного развития у беременных с дефицитом массы тела, особенно у многорожавших;
« установлена высокая частота развития преимущественно симметричной формы ЗВУР;
« установлена высокая частота дородового излитая вод, связанного с выраженными дистрофическими изменениями внеплацентарных оболочек;
* выявлена высокая частота преждевременных родов;
• установлена высокая частота рождения детей с асфиксией тяжелой степени и поражением ЦНС, обусловленных патологической незрелостью плацент, выраженными инволютивно-дистрофическими изменениями в плаценте, и ее недостаточных компенсаторно-приспособительных реакций.
Полученные результаты исследований позволят более активно вести беременных женщин с ДМТ на антенатальном уровне, проводить лечение и реабилитацию новорожденных с ранних сроков постнатального периода. На основании результатов данной работы можно продолжить научные исследования адаптации и дальнейшего развития детей, родившихся от матерей с дефицитом массы тела, с целью своевременной коррекции их здоровья.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Дефицит массы тела у матери способствует рождению детей с задержкой внутриутробного развития, возможно обусловленной нарушением фетоплацентарной перфузии.
2. Высокая частота рождения детей с тяжелой асфиксией и поражением ЦНС у матерей с ДМТ обусловлена патологической незрелостью их плацент, выраженными инволютивно-дистрофическими процессами в плаценте и недостаточной компенсаторно-приспособительной реакцией.
3. Морфофункциональное состояние плацент родильниц с дефицитом массы тела в преобладающем большинстве случаев - в 82,8% соответствует хронической субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточности, которые, возможно, и приводили задержке внутриутробного развития.
4. Дети с симметричной ЗВУР и неврологическими нарушениями в раннем неонатальном периоде чаще рождались от матерей с дефицитом массы тела III ст.
Внедрение в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения патологии беременности Городского родильного дома № 3, Городского медицинского центра, Центров репродуктивного здоровья при РД № 3, № 10, № 14, а также в учебную программу кафедры акушерства и гинекологии № 1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 55-й ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки (2007), годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 1150-летию основоположника таджикско-персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки, годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2008), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (2008), на 57-ой годичной научно-практической конференции «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества» (2009), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино и неонатологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2010) и заседании Межкафедральной экспертной проблемной комиссии акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов при ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2010).
Публикации результатов исследований
По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 5 журнальных статей, 2 тезиса - в материалах Всероссийского форума «Мать и дитя» (Москва, 2007), и 7 тезисов в материалах конференций ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Изложена на 112 страницах, иллюстрирована 25 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы включает 115 работ на русском языке и 57 на иностранных языках.
Материалы и методы исследования
Согласно намеченной цели и задачам проведены следующие исследования:
Ретроспективный анализ 1058 историй родов беременных и рожениц с дефицитом массы тела, в том числе 388, роды которых закончились рождением детей с задержкой внутриутробного развития за 2006 год по материалам Городского родильного дома Л» 3 г. Душанбе.
Кроме того, были подвергнуты ретроспективному анализу 1058 историй новорожденных, родившихся у женщин с дефицитом массы тела, в том числе 388 -е ВЗРП.
Под нашим наблюдением находились и обследовались в динамике 94 беременные женщины, госпитализированные в; отделение патологии беременных РД № 3, который является клинической базой кафедры акушерства и гинекологии № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, а также беременные, взятые под наблюдение в Центрах репродуктивного здоровья при РД № 3, ЦРЗ № 14, ЦРЗ № 10, среди которых у 64 был диагностирован дефицит массы тела, и 30 здоровых беременных были с нормальной массой тела (группа сравнения).
Стандартную массу тела высчитывали по индексу Брока.
Согласно классификации, предложенной М.Ф.Додхоевой и соавт. (2004), беременные с недостаточной массой тела были разделены на 3 группы в зависимости от степени дефицита массы тела:
III ст. - 25,1% и более (Рац. предложение № 3017/Р-232 от 23.06.2004).
Беременные женщины из проспективной группы были распределены на следующие группы:
• основную группу составили 64 беременные женщины с дефицитом массы тела, в том числе 1-й ст. -26, Ц-й ст. -22 и Ш-йст. -16;
• группу сравнения составили здоровые беременные с нормальной массой тела- 30 чел.
Динамическое наблюдение за исследуемыми беременными начиналось с 1-го триместра беременности.
Исследования проведены в несколько этапов:
I этап заключался в сборе анамнеза жизни, данных о состоянии здоровья женщин, изучении акушерско-гинекрлогического анамнеза, общеклиническом и акушерском исследовании, лабораторно-диагностическом исследовании;
II этап - ультразвуковые фетометричесше исследования плодов у 64 беременных в Ш-м триместре беременности; допплерометрические исследования кровотока в маточно-плацентарной системе у 64 плодов в Ш-м триместре беременности;
III этап - оценка акушерских и перинатальных исходов, морфологическое исследование плацент у 30 здоровых родильниц и у 64 родильниц с дефицитом массы тела и ЗВУР;
Группы состояли преимущественно из женщин активного репродуктивного возраста - 20-34 лет.
• Ретроспективный анализ историй родов и историй новорожденных
; • Ультразвуковая фетометрия , ..;■. • ;; Допплерография кровотока в системе мать-плацента-плод < • Общеклинические анализы
• Морфологические исследования последа
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Как было приведено выше, плацентарная недостаточность рассматривается как комплекс неспецифических изменений плаценты, приводящих к нарушению маточно-плацентарного и/или плодово-плацентарного кровообращения, и рождению детей с перинатальной патологией, в том числе с задержкой внутриутробного развития.
Особое место в структуре осложнений беременности у женщин с дефицитом массы тела занимает задержка внутриутробного развитая плода и новорожденного, которая достигает 71% у беременных женщин с дефицитом'массы тела III степени (Бобоева Х.К., 2010). Эта патология в сочетании с дефицитом массы тела осложняет течение беременности первородящих в 13,2-20,9% (Кадырова С.Г., 2004; Ходжибаева Т.Ю., 2009).
Учитывая вышеизложенное, нами изучены клинические и морфофункциональные аспекты у женщин с дефицитом массы тела, родивших детей с явлением задержки внутриутробного развития (ЗВУР).
Для решения поставленных задач проведен ретроспективный анализ 1058 историй родов беременных и рожениц с дефицитом массы тела, в том числе 388, роды которых закончились рождением детей с задержкой внутриутробного развития.
Результаты анализа за 1990-2008 гг. показали высокую частоту дефицита массы тела у беременных с незначительной тенденцией к уменьшению. За эти годы частота ДМТ у беременных достигала до 55,5%. Анализу были подвергнуты истории родов за 2006 год, когда отмечалось снижение ДМТ у поступивших на роды женщин до 27,6%. Частота детей, которые родились с задержкой внутриутробного развития, составила в указанном году 36,5%,' т. 1/3 всех поступивших. У женщин с дефицитом массы тела Г ст. частота ЗВУР была определена в 94 сл. (24,2%), при ДМТ И ст! - в 174 сл.(44,8%) и при ДМТ III ст.- в 120 сл.(30,9%). Высокая частота задержки внутриутробного развития была установлена у женщин активного репродуктивного периода (20-34 лет) - 74,2%, у юного (до 20 лет) - 16,4% и позднего (35 лет и более) - 9,4%. С учетом паритета частота задержки развития плода у
первородящих составила 31,1%, повторнородящих - 24,2% и многорожавших 38,6%, причем при ДМТ III ст. этот показатель был равен 26,4%, 30,8% и 36,0% соответственно, т.е. определялась прямая корреляционная связь между паритетом и частотой ДМТ III ст. (г-0,99; р<0,05) (рис. 1).
35 30 25 20 15 10 5 0
Первородящие Повторнородящие Многорожавшие
Рис. 1. Частота ВЗРП у женщин с дефицитом массы тела III ст.
Прегравидарный фон, на котором наступила настоящая беременность, был отягощен такими перенесенными инфекционными заболеваниями, как болезнь Боткина (7,5%), брюшным тифом (6,2%), ангиной (7,0%) и др. Беременности сопутствовали в основном ОРВИ (44,8%), анемия (38,1%) и хронический пиелонефрит (17,5%). Из гинекологических заболеваний у каждой четвертой женщины (24,5%) было отмечено нарушение менструального цикла. Репродуктивный анамнез был отягощен невынашиванием беременности - 27,1%, причем, чем выраженнее был дефицит массы тела, тем чаще было указание на преждевременные роды (14,2%). Настоящая беременность у исследуемого контингента также протекала на фоне угрозы прерывания беременности - при ДМТ II и III ст. у каждой третьей беременной отмечалась угроза прерывания беременности - 29,3 и 29,2% соответственно. Была высока частота раннего токсикоза -63,6%. В то же время лишь у одной женщины была установлена преэклампсия.
Из осложнений родов у беременных женщин с дефицитом массы тела, родивших детей с ЗВУР, представлял интерес дородовый разрыв плодных оболочек, частота которого в среднем составила 23,7%, причем по мере снижения массы тела у женщин увеличивалась частота этого осложнения родов - i--0,98, т.е. прослеживалась обратная корреляция. Как и ожидалось, частота преждевременных родов у анализируемого контингента составила 14,9%, 13,8% и 15,0% соответственно.
Определенной зависимости массы новорожденного при рождении от массы тела матери не обнаружено. В то же время заслуживает внимания высокая частота рождения детей со ЗВУР с тяжелой асфиксией и поражением ЦНС различной степени, увеличивающаяся по мере выраженности ДМТ у матери.
Следовательно, на основании проведенного анализа частоты и течения беременности и родов у беременных и рожениц с дефицитом массы тела, родивших детей с признаками задержки внутриутробного развития, можно заключить, что отличительной особенностью течения беременности и родов у указанного контингента был высокий процент преждевременных родов 13,314,9%, наиболее часто роды осложнялись преждевременным излитием околоплодных вод - до 26,7% при ДМТ III ст., аномалией родовой деятельности - 4,6% и дисстрессом плода в родах - 4,1%; перинатальный период часто осложнялся рождением детей в асфиксии с развитием в последующем поражений ЦНС до 22,3% и 26,7% соответственно при различной степени ДМТ у матери. Полученные результаты частично подтверждают результаты исследований, полученные З.М. Исмаиловой (2009) и Х.К. Бобоевой (2010). ■
Проспективному наблюдению были подвергнуты 64 беременные женщины с дефицитом массы тела после проведения гравидограммы и установления СЗРП, в том числе с ДМТ 1-й ст. - 26, П-й ст. - 22 и Ш-й ст. - 16; группу сравнения составили здоровые беременные с нормальной массой тела - 30 чел.
Группы состояли преимущественно из числа женщин активного репродуктивного возраста - 20-34 лет. Возрастной состав составил 25,54±0,54 и 26,73±0,74 соответственно исследованным группам. Первородящих среди обследованных
оказалось 46,9±6,2%, повторнородящих - 39,1±6,1% и многорожавших - 14,1±4,3%. Заслуживал внимания низкий 'процент женщин с высшим образованием в основной группе •(р'<0,01) и высокий процент домохозяек. Исследование показало высокую частоту -17,1% - позднего менархе и 23,4% - нарушения менструального цикла у указанного контингента. Данные анамнеза, течения беременности и родов были аналогичными данным ретроспективного анализа.
Масса новорожденных в исследованных группах с различной степенью дефицита массы тела особо не отличалась, хотя у женщин с дефицитом массы тела III ст. наблюдалась тенденция к уменьшению - 2639,9±68,9, 2648,3±109,6 и 2536,3±85,4 соответственно; Рост новорожденных также был почти одинаков.
Исследование1 показало, что из 64 обследованных случаев задержка внутриутробного развития при доношенном сроке беременности была в 56 наблюдениях (87,5±5,6%) и носила симметричный характер. В 8 сл. (12,5%) произошли преждевременные роды:
С целью оценки состояния фетоплацентарного комплекса всем обследованным беременным женщинам проводилась ультразвуковая фетометрия. Исследования показали, что выраженные изменения фотометрических показателей начинались с 28-31-й недели гестации и достигали максимума в 36-37 недель. Особенно это выражалось в показателях ДГ и ДБ. Толщина плаценты в данном сроке составила 29,5± 1,28 (р<0,001) против 34,42±0,203 в группе сравнения, т.е. выраженная гипоплазия плаценты, когда отставание составило 6,92 мм, возможно была причиной развития плацентарной недостаточности и ЗВУР. Результаты ультразвукового исследования подтвердили данные гравидограммы (за исключением одного случая), которые оказались не менее информативным методом исследования - это обстоятельство дает основание для использования этого метода, как единственного, для диагностирования задержки развития плода, особенно в тех регионах, где отсутствует ультразвуковой аппарат.
Допплерометрическое исследование выявило нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод, причем наибольшие
нарушения кровотока отмечались в пупочной артерии - величины СДО КСК в этом сосуде достоверно выше таковых в группе сравнения, при этом имелась корреляция между степенью дефицита массы тела у матери и степенью нарушения кровообращения в пупочной артерии (г= 0,99).
Эта зависимость отражалась еще и в том, что, при ДМТ III ст. у матери, у плода возникали явления централизации мозгового кровообращения, которые проявлялись снижением СДО КСК в средней мозговой артерии и свидетельствовали о его адаптивной реакции на развившую гипоксию.
Маточно-плацентарный кровоток у этих женщин не был нарушен - показатели СДО КСК в маточной артерии у всех женщин при ДМТ, независимо от его степени, были почти такими же, как у женщин группы сравнения. Следовательно, у женщин с дефицитом массы тела, родивших детей с ЗВУР,, нарушение кровотока наблюдалось в основном в системе плацента-плод, что подтверждает результаты исследования Л.И. Олимовой (2004), получившей аналогичные результаты исследования у указанного контингента.
Наши исследования подтверждают данные И.И. Евсюковой (2004) и Б.А. Фоменко (1995) о том, что предшествующие рождению нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод значительно могут снизить адаптационные возможности новорожденного, особенно с проявлениями ЗВУР, увеличивая риск перинатальных повреждений ЦНС.
Изучение плодово-плацентарных параметров у родильниц с ДМТ, родивших детей с ЗВУР, выявило уменьшение показателей массы и площади плацент по мере выраженности дефицита массы тела у матери (г—0,92; р>0,05; г—0,91; р>0,05). Всего лишь в 23 (35,8%) наблюдениях зрелость плаценты соответствовала сроку беременности, причем почти в половине из них (47,8%), хотя и соответствовала сроку беременности, были обнаружены очаговые нарушения созревания плацент. При доношенной беременности несоответствие зрелости плацент при морфологическом исследовании обнаружено у 38,5% при ДМТ I ст., у 68,2% - при ДМТ II ст. и в 100% - при ДМТ III ст. (г=1,0; р<0,01) (табл. 1).
Оценка зрелости плаценты с учетом степени ДМТ (Р±шр)
Группы Соответствие сроку Несоответствие сроку
Сравнения, п=20 19 95,0±5,6 1 5,0±4,7
ДМТ I ст.,п--26 16 61,5±9,5 10 38,5±9,5
ДМТ II ст. ,п=22 7 31,8±9,9 15 68,2±9,9
ДМТ III ст.,п=16 16 100
Ишюлготивно-ди строфические изменения в плацентах были выражены в более 90% наблюдений, во всех случаях (100%) они были выражены при недостаточности массы тела III ст. Всего в 4-х случаях отмечена слабо выраженная дистрофия эпителия ворсин - при компенсированной и хронически компенсированном состоянии плаценты. В остальных 60 случаях была зафиксирована умеренно или значительно выраженная дистрофия эпителия ворсин. Резкий склероз стромы ворсин, небольшие скопления ворсин, замурованных в фибриноид, отек стромы ворсин с раскрытием стромальных каналов терминальных и промежуточных ворсин хориона, отложение фибриноида в субхориальном отделе и базальной мембране и другие, свидетельствовали о выраженности инволютивно-дистрофических процессов в плаценте родильниц с недостаточной массой тела, которые родили детей с проявлениями задержки внутриутробного развития.
Компенсаторно-приспособительные процессы в целом были выражены умеренно или слабо. Значительное снижение содержания терминальных и специализированных ворсин отмечено почти во всех плацентах женщин с ДМТ. Наряду с этим, наблюдалось уменьшение числа функционирующих синцитиальных узлов, во многих полях зрения отмечалось очаговое сгущение ворсин. Ведущими признаками компенсаторно-приспособительных реакций являлись повсеместный ангиоматоз ворсинчатого хориона, который носил резко выраженный характер в . 43 случаях (67,2±5,9%), в остальных - умеренно выраженйый. Ангиоматоз сопровождался появлением множества ворсин хориона с центральным расположением капилляров, количество которых достигало до 7-8 в каждой ворсине.
Высокий процент дородового разрыва плодных оболочек у женщин с дефицитом массы тела в наших исследования согласуются с данными М.Ф. Додхоевой (1998). Морфологические исследования показали, что во внеплацентарных оболочках дистрофические изменения были резко выражены - амниотический эпителий практически отсутствовал, амнио-хориальнос пространство было умеренно расширено, разволокнено. Наибольшие поражения отмечались в гладком хорионе. Трофобласт был резко вакуолизирован, ядра нередко пикнотичны, в некоторых участках слой трофобласта отсутствовал. Между его клетками отмечались значительные отложения фибриноида.
В децидуальной оболочке также были выражены дистрофические изменения. На всем протяжении оболочек отмечались массивные отложения фибриноида со значительными дистрофическими изменениями децидуальных клеток, местами с очаговыми кровоизлияниями. В некоторых случаях (1/3) обнаружены воспалительные изменения в децидуальной оболочке, которые сопровождались мелкоочаговой лимфо-лейкоцитарной
инфильтрацией. Пупочный канатик во всех наблюдениях был обычного строения.
Следовательно, основной причиной дородового разрыва оболочек у рожениц с ДМТ явились сплошные и выраженные дистрофические изменения во внеплацентарных оболочках, которые нередко сочетались с их воспалительными повреждениями.
Для оценки полученных результатов была использована классификация функционального состояния плацент по В. А. Цинзерлингу (1998).
Морфофункциональное состояние плаценты соответствовало компенсированному всего у 2-х (7,7%) родильниц с дефицитом массы тела I ст. Такое состояние плаценты свидетельствует об отсутствии патологических изменений. Морфологическое исследование плацент показало преобладание зрелых терминальных ворсин с 2-3 капиллярами, ворсин с синцитиокапиллярными мембранами, синцитиальных узлов мелких и средних размеров в более половине случаев. Инволютивно-дистрофические изменения были слабо выражены (табл. 2).
Хроническая компенсированная недостаточность плаценты также была выявлена у 2-х (7,7%) родильниц этой группы. Зрелость ворсинчатого хориона соответствовала сроку беременности. Компенсаторно-приспособительные реакции проявлялись наличием терминальных ворсин, преобладанием средних и крупных синцитиальных узлов в более половине случаев. Инволютивно-дистрофические изменения были выражены умеренно и проявлялись отложением фибриноида в субхориальном ворсинчатом пространстве.
Морфофункциональное состояние плаценты с учетом
Морфофункциональное состояние плаценты ДМТ I ст., п=26 ДМТ II ст., п=22 ДМТ ПГст., п=16
число % число % число ; : %
Компенсированное состояние 2 7,7±5,2
Хроническая компенсированная недостаточность 2 7,7±5,2
Хроническая недостаточность с острой декомпенсацией 1 3,8±3,8 2 9,1±6,1
Хроническая субкомпенсирован-ная недостаточность 11 42,3 ±9,7 10 45,5±10,6 3 18,8±9,8
Хроническая декомпенсирован-ная недостаточность 10 38,5±9,5 10 45,5*10,6 13 81,3±9,8
Хроническая плацентарная недостаточность с острой декомпенсацией была выявлена у 1-й (3,8%) родильницы с ДМТ I ст. и у 2-х (9,1%) с ДМТ II ст. Инволютивно-дистрофические процессы были умеренно выражены и проявлялись отеком стромы, склерозом и отложением фибриноида в субхориальном ворсинчатом пространстве. Компенсаторно-приспособительные реакции также были умеренно выражены за счет синцитиальных узлов, образования молодых ворсин, ангиоматоза и очагового сгущения ворсин.
Хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность была выявлена у 11 (42,3%) родильниц с ДМТ I ст., у 10 (45,4%) - II ст. и у 3-х (11,5%) - III ст. Характерной особенностью этого состояния плаценты явилось наличие очагов диссоциированного созревания ворсинчатого хориона, утолщение синцитиокапиллярных мембран, умеренно выраженные инволютивно-дистрофические процессы и слабо выраженные компенсаторно-приспособительные реакции. Плодово-плацентарный индекс был равен - 0,14 - 0,17.
Хронической декомпенсированной плацентарной недостаточностью страдали преимущественно женщины с ДМТ III ст. - 81,2%, с ДМТ I и II ст - 38,5% и 45,4% соответственно. Такие плаценты характеризовалась патологической незрелостью, что выражалось наличием эмбриональных и незрелых промежуточных ворсин, хаотичным их расположением. Наряду с выраженными инволютивно-дистрофическими процессами, компенсаторно-приспособительные реакции были умеренно и слабо выражены. Возможно, последнее способствовало рождению детей с выраженной задержкой внутриутробного развития плода, а также преждевременным родам.
Морфологические изменения в плацентах нашли свое отражение и в функциональном исследовании, а именно при доиплерометрии плодово-плацентарного кровотока, отражающего характер кровообращения в плаценте. Как было приведено выше, нарушение плодово-плацентарного кровообращения было отмечено от 30,9% при дефиците массы тела I ст. до 75,0% - при ДМТ III ст. (рис. 2). Полученные результаты исследований подтверждают данные многих авторов о том, что нарушение кровообращения в функциональной системе мать-плацента-плод играет ведущую роль в патогенезе плацентарной недостаточности, а последнее является причиной синдрома задержки развития плода, рождения детей с малой массой тела^ высокой частоты перинатальной заболеваемости и смертности.
Гр. Сравнения ДМТ I ст. ДМТ II ст. ДМТ III ст.
Рис. 2. Частота нарушение кровотока у беременных с ДМТ
В связи с большим разбросом индивидуальных показателей, было решено отдельно проанализировать данные гистологического исследования последов женщин, беременность которых закончилась преждевременно.
В основной группе с женщин с ДМТ было 8 преждевременных родов. Характерной особенностью морфологии плацент у родильниц с недоношенной беременностью оказалась патологическая незрелость плаценты и несоответствие сроку беременности. У них наблюдались признаки хронической субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточности. Инволютивно-дистрофические признаки были выражены, а компенсаторно-приспособительные реакции - слабые. Указанное, возможно, и привело к преждевременным родам. Состояние детей при рождении было оценено по шкале Апгар в 5-7 баллов. Плодово-плацентарный коэффициент был низким - 0,14 -0,244. У всех недоношенных новорожденных была диагностирована симметричная форма ЗВУР.
Таким образом, морфологические изменения в последах родильниц с дефицитом массы тела и ЗВУР сопровождались развитием больших количеств незрелых плацент, выраженных
признаков инволютивно-дистрофических изменений и в большинстве случаев - слабо или умеренно выраженными компенсаторно-приспособительными процессами. Причем, чем выраженнее был дефицит массы тела, тем более были выражены инволютивно-дистрофические изменения, слабо или умеренно были выражены компенсаторно-приспособительные процессы. Кроме того, было выявлено большое количество патологически незрелых плацент, не соответствующих сроку гестации. Указанное в преобладающем большинстве случаев (82,8%) способствовало развитию хронической субкомпенсированной и
декомпенсированной плацентарной недостаточности, которые, возможно, и приводили задержке внутриутробного развития плода. Дети с симметричной ЗВУР чаще рождались от матерей с дефицитом массы тела III ст. У них же чаще наблюдались неврологические нарушения в неонатальном периоде.
1. У более чем одной трети (36,5%) беременных женщин с дефицитом массы тела рождались дети с задержкой внутриутробного развития, в 26,7% случаев у которых в неонатальном периоде выявлено поражение ЦНС.
2. Использование гравидограммы как скринингового метода выявления «малого» для гестационного срока плода было подтверждено в 98.5% случаев УЗ-фетометрией и был выставлен диагноз СЗРП у беременных с дефицитом массы тела.
3. Почти у всех родильниц с дефицитом массы тела (93,7%), которые родили детей с ЗВУР, установлена хроническая плацентарная недостаточность различной степени выраженности, которая была обусловлена незрелостью плацент (51,5%), выраженными инволютивно-дистрофическими изменениями и недостаточными компенсаторно-приспособительными процессами.
4. Роды завершались в срок с умеренно выраженными признаками ЗВУР в случаях максимальной реализации компенсаторно-приспособительных процессов в гистоструктурах плаценты, которые наиболее часто наблюдались при дефиците массы тела I и II ст.; при .недостаточной реализации компенсаторно-приспособительных реакций рождались дети с
выраженными признаками ЗВУР, что наиболее часто наблюдалось при ДМТ III ст. у матери или происходили преждевременные роды.
1. Гравидограмма и ультразвуковая фетометрия являются информативными методами диагностики СЗРП у беременных с дефицитом массы тела - расхождения при сравнении их с массой тела новорожденных при рождении являются минимальными.
. 2. Беременных с дефицитом массы тела следует относить в группу риска по рождению маловесных детей, в связи с высокой частотой ЗВУР среди данного контингента.
3. В связи с высокой частотой рождения детей с асфиксией тяжелой степени и поражением ЦНС следует разработать алгоритм наблюдения и ведения детей, родившихся с ЗВУР от матерей с ДМТ.
4. Детям, родившимся с ЗВУР от матерей с дефицитом массы тела, с раннего неонатального периода необходимо проводить реабилитацию с привлечением невропатолога.
5. Необходимо диспансерное наблюдение детей, родившихся от матерей с ДМТ, с целью выявления возможных патологических изменений и их ранней коррекции в течение первого года жизни.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Олимова Л.И. Особенности фетометрических показателей у беременных с дефицитом массы тела / Л.И. Олимов, М.Ф. Додхоева, Ф.Х. Ходжаева // Материалы 7-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 181.
2. Показатели белков и липидов в крови беременных с различной исходной массой тела / Х.К. Бобоева, М.Ф. Додхоева, М.Г. Шералиева, Ф.Х. Ходжаева [и др.] // Материалы, 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. -С. 27.
3. Медико-социальные причины рождения детей с внутриутробной задержкой развития / М.Ф. Додхоева, Ф.Х. Ходжаева [и др.] //
Доклады АН Республики Таджикистан. - 2007. - Т. 50, № 2. -С.77 -81.
4. Ходжаева Ф.Х. Заболеваемость женщин с дефицитом массы тела, родивших детей с внутриутробной задержкой развития / Ф.Х. Ходжаева, Х.К. Бобоева, В. Цой // Материалы 55-й ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Актуальные вопросы семейной медицины', посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки. - Душанбе, 2007. - С. 301303.
5. Исмаилова З.М. Бактериологические аспекты хронического пиелонефрита у беременных женщин с дефицитом массы тела / З.М. Исмаилова, М.М. Атаджанова, Ф.Х. Ходжаева // Материалы 55-й ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Актуальные вопросы семейной медицины', посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки. - Душанбе, 2007.- С.243 -244.
6. Бобоева Х.К. Морфологические изменения в плацентах юных родильниц с дефицитом массы тела / Х.К. Бобоева, Ф.Х. Ходжаева, С.Г. Кадырова // Материалы конференции молодых ученых и студентов ТГМУ с международным участием «Современные аспекты общественного здравоохранения'. -Душанбе, 2007,- С.239-241.
7. Невынашивание беременности у женщин с дефицитом массы тела / М.Ф. Додхоева, З.М. Исмаилова, Ф.Х. Ходжаева [и др.] // Доклады АН Республики Таджикистан. - 2007. - Т. 50, № 6.
8. Вафоева Н.В. Результаты ультразвуковой фето- и плацентометрии у женщин с плацентарной недостаточностью / Н.В. Вафоева, Ф.Х. Ходжаева // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента'. - Турсунзаде, 2007 - С.22 -23.
9. Ходжаева Ф.Х. Целесообразность проведения профилактики задержки развития плода у беременных с дефицитом массы тела / Ф.Х. Ходжаева, Х.К. Бобоева, Т.Ю. Ходжибаева // Материалы годичной конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Семейная медицина и современные аспекты
общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества'. - Душанбе, 2008. - С. 206-207.
Ю.Абдуллаева P.A. Влияние терапии бессимптомной бактериурии у беременных на неонатальные исходы / P.A. Абдуллаева, Ф.Х. Ходжаева // Материалы годичной конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Семейная медицина И современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества'. - Душанбе, 2008. -С. 116-117.
11 .Ходжаева Ф.Х. Ультразвуковая диагностика внутриутробной ■ задержки развития плода у женщин с дефицитом массы тела / Ф.Х. Ходжаева // Сб. трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье'. - Душанбе, 2008. -С.303-304; :
12.Додхоева М.Ф. Морфологические особенности плацент женщин с дефицитом массы тела и задержкой внутриутробного развития / М.Ф. Додхоева, Ф.Х. Ходжаева, A.B. Колобов //Журнал «Мать й дитя'. - 2010. - № 3. - С. 30-32.
13.Ходжаева Ф.Х. Морфофункциональные аспекты плацент у Женщин с дефицитом массы тела и задержкой внутриутробного развития / Ф.Х. Ходжаева, A.B. Колобов, М.Ф. Додхоева // Доклады АН Республики Таджикистан. - 2010. - Т. 53, № 4. - С. 310-316.
14.Взаимосвязь биохимических параметров крови и внутриутробной задержкой развития плода у женщин с дефицитом массы тела / Х.К. Бобоева, М.Ф. Додхоева, A.M. Сабурова, Ф.Х. Ходжаева // Доклады АН Республики Таджикистан. - 2010. - Т. 53, № 5. - С. 405-409.
Сдано в печать 03.12.2010 г. Подписано в печать 8.12.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100.экз