Частота гериатрических синдромов у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

В последнее десятилетие XX века и в начале XXI века наблюдается тенденция демографического старения населения почти во всех регионах мира [1-3]. Уже в XX веке демографами стали отмечаться предпосылки к увеличению удельного веса лиц пожилого возраста (60 лет и старше) в общей численности населения [4].

Этот процесс получил название «демографическое старение» — увеличение доли пожилых и старых людей в общей численности населения, причиной которого служат длительные изменения в характере воспроизводства населения [5]. Последовательное изучение данного явления привело ученых к осознанию того факта, что «старение» общества носит не временный характер и возрастная структура населения уже никогда не станет прежней [6, 7].

Особенно велика доля пожилого населения в странах Западной Европы и Японии, где доля пожилых за последние 50 лет увеличилась с 10% до 20% от общей численности населения, к 2020 г. она возрастет до 30%, а к 2050 г. — приблизится к 40%. То есть за одно столетие удельный вес пожилого населения увеличится в 4 раза [8]. В России процесс старения протекает не столь стремительно, но все же достаточно быстро.

За последние 50 лет (с 1960 по 2010 гг.) доля лиц 60 лет и старше увеличилась в России с 9,0 до 19,0%. Уже к 2025 г. пожилые люди старше 60 лет составят 26% от общей численности жителей страны, а к 2030 г. их доля приблизится к 28% [9]. По мнению других авторов, к 2050 г. почти каждый третий человек в стране будет находиться за порогом 60 лет, что ставит сложные задачи перед государством, обществом и всеми основными сферами его жизнедеятельности [10].

В связи с этим возрос интерес исследователей к различным аспектам здоровья пожилых людей, которые в значительной степени определяют состояние здоровья и качество их жизни. Для лиц пожилого и старческого возраста характерно наличие определенных особенностей в функционировании органов и систем, которые проявляются так называемыми гериатрическими синдромами. К ним относят соматические (падения и нарушение ходьбы, снижение слуха и зрения, пролежни и т. д.), психические (нарушение поведения и адаптации, деменция) и социальные (утрата самообслуживания, зависимость от других и др.) [11].

Гериатрические синдромы присоединяются по мере развития и накопления инволютивных изменений в организме человека и дефицита функций на фоне полиморбидности, закономерно приводят к так называемому старческому одряхлению или старческой астении [12]. В России распространенность старческой астении после 65 лет составляет около 85% [12]. Изменения, происходящие в стареющем организме человека, создают определенные трудности в постановке диагноза, лечении возникшего заболевания, отрицательно влияют на качество жизни [14, 15].

Ведущую роль в снижении качества жизни лиц старше 60 лет играют заболевания глаз, приводящие к развитию слабовидения и слепоты. Одной из причин инвалидности и слепоты по поводу глазных заболеваний является глаукома. В 2003 г. по инициативе МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца в рамках этой программы был создан Российский национальный комитет по предупреждению слепоты, которым разработана целевая программа «Ликвидация слепоты вследствие глаукомы».

Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости и инвалидности вследствие глаукомы [16-19]. В России глаукома стала причиной инвалидности в 28% случаев от всей глазной патологии, 150 тыс. человек являются инвалидами по зрению вследствие глаукомы и 66 тыс. человек из них практически слепые [20-22]. В литературе есть указания на наличие геронтологических синдромов в терапевтической и хирургической сфере [23-43]. В офтальмологии эта проблема изучена недостаточно.

Цель настоящего исследования — изучение распространенности гериатрических синдромов у пациентов разных возрастных групп с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

Материалы и методы

В исследовании приняло участие 366 пациентов с глаукомой I — IV стадий, проживающих в Алтайском крае и проходящих лечение в Краевой офтальмологической больнице. Были сформированы 3 группы: 1-я группа — 104 больных среднего возраста (45-59 лет), из них 42,3% (44) мужчин и57,7% (60) женщин; 2-я группа — 164 человека пожилого возраста (60-74 лет), из них — 40,2% (66) мужчин и 59,8% (98) женщин; 3-я группа — 98 пациентов старческого возраста (75 лет и старше) — 36,7% (36) мужчин и 63,3% (62) женщин. Для анализа гериатрических синдромов в зависимости от стадии заболевания пациенты были разделены на две группы: 1-я группа включала I и II стадии и их сочетание (253 человека), 2-я группа — III и IV стадии и их сочетание (113 человек).

Для исследования гериатрических синдромов мы использовали методику специализированного гериатрического осмотра, который состоит из нескольких частей [44]. Первая часть — выявление степени способности к передвижению. Для выявления степени способности к передвижению мы применяли шкалу «Оценка двигательной активности у пожилых» — “ Functional mobility assessment in elderly patients ”, состоящую из 2 частей: определение общей устойчивости и параметров ходьбы.

Определение двигательной активности больного очень важно, т. к. от этого показателя во многом зависит способность человека к самообслуживанию, осуществлению ухода за собой, выполнению различных действий, необходимых для нормальной жизнедеятельности, а также для независимости в повседневной жизни. Вторая часть специализированного гериатрического осмотра — выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции).

При выявлении степени нарушения питания (синдрома мальнутриции) мы применяли опросник « Mini nutritional assessment » ( MNA ), состоящий из двух частей. Первая часть позволила получить информацию о физикальных данных, изменяющихся при синдроме мальнутриции или ему сопутствующим заболеваниям: чувство аппетита на протяжении последних трех месяцев; снижение массы тела на протяжении месяца, предшествующего опросу, состояние мобильности, наличие психологических стрессов на протяжении последних трех месяцев, наличие нейропсихических проблем (деменции), индекс массы тела (ИМТ).

Третья часть специализированного гериатрического осмотра — оценка когнитивных способностей. Когнитивные способности исследуемых были оценены при помощи опросника «Мини-исследование умственного состояния» (тест «мини-ментал» или “ Mini — mental state examination ”), являющегося широко распространенной методикой для скрининга и оценки тяжести деменции. Данный опросник включает в себя оценку следующих показателей: ориентация (требуется назвать дату, местонахождение), восприятие (запоминание трех слов и их воспроизведение); внимание и счет (вычесть из 100 число 7, затем из остатка вычесть 7 и так пять раз); память (припомнить три слова из задания № 2); речь, чтение и письмо (назвать два предмета, повторить «никаких если, но или нет», выполнение трехэтапной моторной команды); прочесть и выполнить написанное на бумаге задание «закройте глаза»; написать предложение и срисовать рисунок.

Четвертая часть специализированного гериатрического осмотра — оценка морального состояния пациента. Оценка морального статуса проводилась по опроснику “ Philadelphia geriatric morale scale ”, позволяющему определить наличие у пожилых и старых людей удовлетворение собой, чувства, что они достигли чего-то в этой жизни, что они нужны, а также субъективного соответствия между личными потребностями и их удовлетворением со стороны внешнего мира, внутреннего примирения с неизбежным, как, например, с тем фактом, что они состарились. Пятая часть специализированного гериатрического осмотра — оценка степени независимости в повседневной жизни.

Для оценки степени независимости больного от посторонней помощи в повседневной жизни применяли шкалу Бартела для оценки уровня бытовой активности. Шкалой удобно пользоваться как для определения изначального уровня активности пациента, так и для проведения мониторинга в целях определения эффективности реабилитации при адаптации пациента в социуме, оценки его качества жизни, необходимости ухода. Анализ уровня независимости в повседневной жизни включает подробный перечень вопросов, отражающих основные функции жизнеобеспечения и самоухода. Все тесты содержали простые вопросы, не вызывающие затруднений у здорового человека. Было получено письменное согласие пациентов на проведение исследования.

Для статистической обработки результатов исследования использованы методы статистической обработки в программе « Excel 2010». Сравнение средних значений показателей проводилось по критерию Стьюдента ( t ) с последующей оценкой степени вероятности различий (р). Значимыми считали различия между показателями со степенью доверительной вероятности 95% и выше (р<0,05). Для оценки взаимосвязи между отдельными признаками использован линейный корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции ( r ) и определением коэффициента достоверности корреляции, различия средних величин считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Рис. 1. Степень нарушения двигательной активности у больных глаукомой по возрастным группам (%)

Рис. 2. Степень нарушения двигательной активности у больных глаукомой в зависимости от стадии заболевания (%)

Результаты и обсуждение

Начальное образование имели 8,5% пациентов, среднее — 40,4%, среднеспециальное — 17,2%, высшее — 33,9%. По длительности нахождения на диспансерном наблюдении по поводу глаукомы пациенты распределились следующим образом: от 1 года до 5 лет — 20,2%, от 5 до 10 лет — 48,1% и свыше 10 лет — 31,7%.

При анализе имеющихся стадий глаукомы выяснили, что начальная стадия выявлена в 6,2% (45 глаз), развитая — в 62,7% (454 глаза), далеко зашедшая — в 18,8% (136 глаз) и терминальная — в 12,3% (89 глаз). У 8 (3,5%) пациентов при имеющейся развитой стадии на одном глазу, на другом глазу глаукомы не наблюдалось.

В табл. 1 представлена распространенность гериатрических синдромов у пациентов с ПОУГ по возрастным группам. Как видно из представленной таблицы, с увеличением возраста наблюдалось увеличение нарушений параметров устойчивости: легкой степени с 16,3% у пациентов среднего возраста до 23,2% в пожилом и 75,5% в старческом возрасте ( p <0,05); умеренной степени с 3,8% в среднем возрасте до 12,8% в пожилом и 32,7% в старческом возрасте ( p <0,05); появление значительных нарушений параметров устойчивости в пожилом (9,8%) и старческом возрасте (16,3%) ( p <0,05).

Таблица 1

Распространенность гериатрических синдромов у пациентов с ПОУГ по возрастным группам (абс.,%)

Примечание: * — p <0,05 по сравнению с пациентами среднего возраста;

** — p <0,05 по сравнению с пациентами пожилого возраста.

Аналогичные изменения имелись и в параметрах нарушения ходьбы. Таким образом, легкая степень нарушения двигательной активности имелась у 26,9% пациентов среднего возраста, 34,1% пожилого и 64,3% пациентов старческого возраста. Умеренная степень нарушения общей двигательной активности наблюдалась у 5,8% пациентов среднего возраста, 23,8% пожилого и 50,0% пациентов старческого возраста ( p <0,05). Значительная степень нарушений общей двигательной активности выявлена у пациентов пожилого и старческого возраста (14,6 и 23,5% соответственно) ( p <0,05) (табл. 1, рис. 1). Определение двигательной активности пациента является важным параметром, от него зависит способность человека к самообслуживанию, осуществлению ухода за собой. Кроме того, он непосредственно связан с другим синдромом — с уровнем независимости в повседневной жизни.

На рис. 2 представлена характеристика общей двигательной активности в группах в зависимости от стадии заболевания. В 1-й группе пациентов преобладала легкая степень нарушения общей двигательной активности (53,4±3,14) (р<0,05). Во 2-й группе преобладала умеренная и значительная степень нарушений общей двигательной активности (47,8±4,69 и 41,6±4,63 соответственно) (р<0,05).

При оценке риска развития синдрома мальнутриции у пациентов с глаукомой значимой разницы между возрастными группами обнаружено не было, каждый третий пациент в исследуемых возрастных группах имел риск развития синдрома мальнутриции.. Достоверное увеличение распространенности синдрома мальнутриции было отмечено у пациентов пожилого и старческого возраста (39,0 и 28,6% соответственно) и у пациентов 2-й группы с продвинутыми стадиями заболевания (р<0,05) (табл. 1, рис. 3, 4).

Рис. 3. Риск развития синдрома мальнутриции у больных глаукомой по возрастным группам (%)

Рис. 4. Риск развития синдрома мальнутриции у больных глаукомой в зависимости от стадии заболевания (%)

При оценке когнитивных нарушений у пациентов различных возрастных групп отмечено достоверное уменьшение пациентов с отсутствием когнитивных нарушений с увеличением возраста. Легкие когнитивные расстройства выявлены у 13,5% пациентов среднего возраста, у 39,0% пожилого и 62,2% старческого возраста (р<0,05). Умеренные когнитивные нарушения — у 1,9, 8,5 и 18,4% соответственно (р<0,05), тяжелые нарушения не были обнаружены (возможно, в связи с наличием противопоказаний к госпитализации) (табл. 1, рис. 5).

Рис. 5. Степень развития когнитивных нарушений у пациентов с глаукомой по возрастным группам (%)

Кроме того, когнитивные способности у пациентов старческого возраста значимо отличались от когнитивных способностей пациентов среднего и пожилого возраста (р<0,05). При определении степени когнитивных расстройств у пациентов пожилого и старческого возраста выявлены нарушения памяти, восприятия, внимания и перерисовки рисунка. Так, 31,7% пациентов пожилого и 42,9% старческого возраста испытали затруднения при ответе на вопросы, касающиеся счета; 37,5% пациентов пожилого и 57,1% старческого возраста не смогли вспомнить заданные слова; допустили ошибки при перерисовке рисунка 15,4% пациентов среднего возраста, 41,5% пожилого и 69,4% старческого возраста.

С развитием когнитивных расстройств у пациентов старших возрастных групп связан ряд вопросов, подлежащих решению, в том числе затруднение в самообслуживании и зависимость от посторонней помощи. Это обуславливает необходимость участия других людей в процессе оказания медицинской помощи, в частности, необходимо обучение родственников пациентов навыкам оптимального ухода с формированием адекватного понимания ситуации.

Пациенты с когнитивной недостаточностью не способны в полной мере выполнять рекомендации врача по лечению, что может привести к прогрессированию заболевания. Во всех случаях существенно снижается качество жизни не только самих пациентов, но и их ближайших родственников. Эти вопросы обсуждаются в зарубежной и отечественной литературе [45-48].

При анализе когнитивных нарушений у пациентов с глаукомой в зависимости от стадии заболевания выявлено, что достоверных различий между группами (среди легких и умеренных нарушений) не было (р<0,05) (рис. 6).

Рис. 6. Степень развития когнитивных нарушений у пациентов с глаукомой в зависимости от стадии заболевания (%)

При изучении морального состояния пациентов, которое отражает общие подходы человека к жизни, получены следующие результаты: удовлетворенность жизнью у пациентов старческого возраста (51,0%) была значимо ниже по сравнению с пациентами среднего и пожилого возраста (79,8 и 65,9% соответственно) (р<0,05). Неудовлетворенность была отмечена только у пациентов пожилого и старческого возраста (2,4 и 2,0% соответственно), у остальных пациентов при оценке морального состояния (20,2, 26,8 и 40,8% соответственно среднего, пожилого и старческого возраста) были получены удовлетворительные результаты, при этом показатели у пациентов старческого возраста значимо отличались от пациентов других возрастов (р<0,05) (табл. 1, рис. 7).

Рис. 7. Оценка морального состояния пациентов с глаукомой по возрастным группам (%)

При анализе морального состояния пациентов с глаукомой в зависимости от стадии получены следующие результаты: пациенты 1-й группы в 88,5% случаев отмечали хорошее состояние и в 6,3% — удовлетворительное, значительная часть пациентов 2-й группы отметили удовлетворительное состояние (78,8%). Плохое моральное состояние отметили преимущественно пациенты 2-й группы (6,1%) (р<0,05). Затруднились ответить 5,1% пациентов 1-й группы и 8,2% 2-й группы (рис. 8).

Рис. 8. Оценка морального состояния пациентов с глаукомой в зависимости от стадии глаукомы (%)

При оценке уровня независимости в повседневной жизни было отмечено, что у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов 2-й группы различные степени зависимости были значимо выше, по сравнению с пациентами среднего возраста и 1-й группы (р<0,05) (рис. 9, 10).

Рис. 9. Анализ уровня независимости в повседневной жизни у пациентов с глаукомой по возрастным группам (%)

Рис. 10. Анализ уровня независимости в повседневной жизни у пациентов с глаукомой в зависимости от стадии глаукомы (%)

Установлена умеренная степень прямой корреляции между возрастом и общей двигательной активностью, средняя степень прямой корреляции между возрастом и когнитивными нарушениями и уровнем зависимости в повседневной жизни, средняя степень обратной корреляции между возрастом и моральным состоянием; высокая обратная корреляция между образованием и когнитивными нарушениями, умеренная — между образованием и моральным состоянием, и уровнем зависимости в повседневной жизни (табл. 2).

Таблица 2

Корреляция возраста и образования с гериатрическими синдромами у больных глаукомой ( r , p )

Общая двигательная активность

Уровень независимости в повседневной жизни

Заключение

Использование методов специализированного гериатрического осмотра позволило выявить, что, несмотря на сопоставимость офтальмологических изменений при глаукоме разных возрастных групп, общее состояние пациентов пожилого и старческого возраста характеризовалось специфическими признаками, которые могут оказывать негативное влияние на приверженность пациентов к лечению, снижая качество жизни пациентов.

Так, при изучении распространенности гериатрических синдромов у пациентов с глаукомой в зависимости от возраста выявлены: когнитивные нарушения различной степени выраженности, снижение общей двигательной активности, наличие синдрома мальнутриции преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста; при изучении морального состояния пациентов удовлетворенность жизнью у пациентов старческого возраста была значимо ниже по сравнению с пациентами среднего и пожилого возраста. При оценке уровня независимости в повседневной жизни было достоверно отмечено, что пациенты старческого возраста в большей степени нуждались в посторонней помощи.

Выявлена корреляция между возрастом и образованием пациентов с глаукомой разных возрастных групп с различными гериатрическими синдромами. На основании полученных результатов мы считаем, что наличие гериатрических синдромов диктует необходимость особого, комплексного, индивидуального подхода к тактике ведения и лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.