Верифицируйте проявления наступающей ишемии миокарда.

Верифицируйте проявления наступающей ишемии миокарда.

Тахикардия является определяющим фактором повыше­ния потребности миокарда в кислороде. При необходимости углубите уровень анестезии. Бета-блокаторы:

эсмолол в/в, 0,25—0,5 мг/кг болюсно, 50—300 мкг/ кг/мин инфузионно;

лабетолол в/в, 5—10 мг болюсно, по мере необхо­димости повторить;

пропранолол в/в, 0,25—1 мг болюсно, при необхо­димости повторить;

использовать осторожно при наличии у пациента ги-

потензии, астмы или ХОЗЛ. НТГ:

сублингвально (степень всасывания неопределенна, может стать причиной гипотензии);

чрескожная паста, 2,5—5 см нанести на переднюю грудную стенку (действует медленно);

в/винфузия, 0,25—2 мкг/кг/мин.

Блокаторы кальциевых каналов:

нифедипин сублингвально, 5—10 мг (всасывание не­определенно, может стать причиной гипотензии);

верапамил в/в, 2,5 кг, при необходимости повто­рить (избегать в присутствии бета-блокаторов);

дилтиазем в/в, 2,5 мг дробно, по мере необходимо­сти повторять;

При развитии гипотензии:

превалирует задача повышения коронарного кровотока;

поддерживайте кровяное давление в/в инфузией фенилэф-рина 0,25—1 мкг/кг/мин;

руководствуясь цифрами ДЛА, при отсутствии ка­тетера ЛА подумайте о его установке;

поддерживайте сократительную способность миокарда, ис­пользуя при необходимости инотропные препараты. Инотропы следует применять с осторожностью, так как увеличивая потребность миокарда в кислороде, они могут усугублять имеющуюся ишемию;

добутамин в/в инфузионно, 5—10 мкг/кг/мин;

допамин в/в инфузионно, 5—10 мкг/кг/мин;

адреналин в/в инфузионно, 10—100 нг/кг/мин. До разрешения брадикардии и гипотензии избегайте при­менения НТГ и блокаторов кальциевых каналов.

Подумайте о применении комбинированной инфу-зии НТГ и фенилэфрина. В случае остановки сердца:

начинайте второй этап СЛР (см. Ситуацию 2, Остановка сердца).

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции — исполь­зуйте для мониторирования пульсоксиметр и капнограф. У бодрствующего пациента боль и возбуждение должны быть ку-пированы тщательным титрованием наркотиков и седативных препаратов.

Возьмите пробы крови для клинического лабораторного исследо­вания на:

гемоглобин и гематокрит;

КФК, МБ-КФК (для сравнения с последующими резуль­татами).

Организуйте консультацию кардиолога для выработки тактики послеоперационного ведения пациента:

оценка целесообразности катетеризации сердца;

поддержка циркуляции прибором для вспомогательного кровообращения (ПВК);

операции ЧТКА или АКШ;

Тромбоэмболические осложнения (см. Ситуацию 18, Легочная

Дисфункция или разрыв сосочковой мышцы. Разрыв межжелудочковой перегородки или стенки желудочка.

Goldberger E., Wheat M. W.: Acute miocardial infarction, p. 145. In:

Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed. C.V.Mosby, St.Louis, 1990. Goldberger E., Wheat M. W.: Complications of acute miocardial infarction,

p. 175. In: Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed. C.V.Mosby,

15. НЕЛЕТАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

Нелетальными желудочковыми (расширение комплекса QRS) аритмиями называются аритмии, не требующие СЛР, хотя они могут постепенно перерастать в фибрилляцию желудочков.

Нарушения автоматизма миокарда желудочков.

Рециркуляция возбуждения. Лекарственная токсичность. феномен R на Т (пик ПСЖ или искусственного водителя ритма

приходится на верхушку зубца Т, инициируется желудочко-

ПСЖ часто наблюдаются у здоровых людей и могут быть спрово­цированы чаем, кофе, алкоголем, табаком или эмоциональ­ным возбуждением.

Пациенты с ишемией или инфарктом миокарда. Гипоксемия и(или) гиперкарбия. Нарушения калиевого или кислотно-щелочного состояния. Пациенты с пролапсом митрального клапана. Недостаточный для осуществляемой хирургической манипуляции

уровень анестезии. Механическая стимуляция сердца:

прикосновения к сердцу в ходе кардиологических операций;

прохождение катетера ЛА через правый желудочек. Острая гипертензия и(или) тахикардия. Острая гипотензия и(или) брадикардия. Медикаменты:

галотан плюс топическое, подкожное или в/в введение катехоламинов (рассматриваемая патология встречается реже, если вводятся другие ингаляционные анестетики);

токсическое действие препаратов наперстянки;

токсическое действие трициклических антидепрессантов;

токсическое действие аминофиллина;

антиаритмические препараты (квинидин, прокаинамид, ди-зопирамид);

антигистаминные препараты (астемизол, терфенадин). Гипотермия (внутренняя температура ниже 32 °С).

Распознавание и коррекция желудочковых аритмий в предопера­ционном периоде.

Коррекция интраоперационных электролитных расстройств. Выявление в анамнезе приема препаратов, способных вызвать

При использовании галотана не применяйте адреналин для ин-фильтрационной или региональной анестезии в дозе, превы­шающей 1 мкг/кг.

Расширение на ЭКГ комплекса QRS, не предваряемого зубцом Р

может сопровождаться отсутствием продуктивного выброса крови в аорту или пальпируемого пульса в случае биге-минии с коротким интервалом между сокращениями.

Между ПСЖ и нормальным сокращением обычно суще­ствует компенсаторная пауза. Желудочковая тахикардия:

последовательность из 5 или более ПСЖ;

некоторые желудочковые тахикардии не снижают адекватность

кровообращения и не перерастают в летальные аритмии. Трепетание-мерцание желудочков.

Пароксизмы желудочковой тахикардии, при которых ось QRS каждые 5—20 сокращений меняет направление.

Ситуации с похожими признаками

Наджелудочковый ритм с нарушениями проводимости. АВ-ритм с рециркуляцией возбуждения.

Блокада ветвей пучка Гиса, особенно при наличии тахикардии. Ритмы с экстрасистолами, исходящие из ветвей пучка Гиса или желудочка.

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции. Проверьте гемодинамическую значимость ритма:

пропальпируйте периферический пульс;

проконтролируйте кровяное давление;

исследуйте артериальную кривую (при наличии). Когда аритмия вызывает существенные колебания гемодинамики:

если применяется галотан, перейдите на другой ингаля­ционный или в/в анестетик; введите лидокаин в/в болюсно, 1—1,5 мг/кг;

при тяжелых нарушениях гемодинамики рассмотрите це лесообразность применения электродефибрилляции (200— 300J). Диагностируйте аритмию:

при наличии электрокардиографа запишите полоску ритма;

при неясности природы аритмии используйте многоканаль­ную ЭКГ. При желудочковой тахикардии:

через 15 мин после первой дозы повторите в/в болюсное введение лидокаина;

примените лидокаин инфузионно, 1—4 мг/мин;

подумайте о применении электродефибрилляции. Если желудочковая тахикардия является следствием пере­дозировки дигиталиса:

не применяйте кардиоверсию;

введите лидокаин в/в болюсно, 1—1,5 мг/кг, инфу­зионно 1—4 мг/мин;

вводите хлорид калия до тех пор, пока уровень K + в плазме не превысит 5,5 мэкв/л;

введите фенитоин в/в, 50 мг/мин до суммарной дозы

250 мг. При трепетании-мерцании желудочков:

введите MgSO^ в/в, 1—2 г болюсно с последующей ин-фузией 1 мг/мин;

рассмотрите целесообразность электродефибрилляции (200— 300J), но трепетание-мерцание желудочков может ока­заться устойчивым к ней;

корригируйте электролитные нарушения;

получите консультацию кардиолога. Если есть только ПСЖ с тахикардией и гипертензией:

ритм может быть следствием поверхностной анестезии;

углубите уровень анестезии болюсным в/в введени­ем анестетика;

увеличьте концентрацию вдыхаемого ингаляционного

анестетика, если это не галотан.

Обследуйте пациента на наличие признаков ишемии миокарда.Оцените сегмент ST и зубец Г (см. Ситуацию 10, Изме­нения сегмента ST).

Рассмотрите применения ТПЭхоКГ для оценки региональ­ных движений сердечной стенки.

При устойчивости аритмии к вышеперечисленным средствам мо­гут быть применены и другие антиаритмики: прокаинамид в/в, 25—50 мг/мин до суммарной дозы 500 мг с последующей инфузией 2—6 мг/мин;

бретилиум в/в болюсно, 5-10 мг/кг не менее 8 мин с

последующей инфузией 1—2 мг/мин.

Ищите дополнительные варианты происхождения аритмии. Проверьте температуру тела пациента:

если температура понижена, примите активные меры по ее восстановлению (см. Ситуацию 37, Гипотер-мия);

если температура повышена, исключите ЗГ (см.

Ситуацию 38, Злокачественная гипертермия). Отошлите пробы крови для клинического лабораторного исследования на:

электролиты (Na 4 , K + и Mg^);

Перерастание нелетальной аритмии в остановку сердца. Церебральная гипоперфузия. Побочное действие медикаментов:

гиперкалиемия или остановка сердца вследствие быстрого введения калия;

лидокаин может отсекать желудочковую экстрасистолию, вызывая асистолию;

гипотензия, наступающая после гипертензии, вызванной бретилиумом;

расширение комплекса QRS, гипотензия после примене­ния прокаинамида;

гипотензия, угнетение дыхания, АВ-блок, или фибрил-ляция желудочков после применения фенитоина.

Atlee J. L.: Recognition and management of specific dysrhythmias, p. 373.

In: Perioperative Cardiac Dysrhythmias. 2nd Ed. Year Book Medical

Publishers, Chicago, 1990. Atlee J. L., Bosnjak Z. J.: Mechanisms for cardiac dysrhythmias during

anesthesiology. Anesthesiology. 72:347, 1990. Golciherger E., Wheat M. W.: Ventricular tachyarrhythmias, p. 112. In:

Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed. CV Mosby, St. Louis, 1990.

16. ТАМПОНАДА ПЕРИКАРДА

Тампонадой перикарда называется скопление крови или жидкости в замкнутой полости перикарда, ограничивающее наполнение желудочков и ведущее к гемодинамическим нару­шениям.

Кровотечение после кардиологических операций.

Ревматологические или аутоиммунные заболевания.

Опухоль либо метастазы перикарда.

Инфекция перикарда, типичная в качестве осложнения сепсиса.

Хроническая почечная недостаточность.

Радиационный выпот перикарда.

После кардиоторакальных операций:

сгустки могут вызвать тампонаду даже при открытом пе­рикарде и у пациента с дренированным средостением. После установки внутрисердечного мониторинга или электрода искусственного водителя ритма:

особенно характерна эрозия катетером ЦВД, находящимся

в правом предсердии.

Перфорация коронарной артерии или миокарда в процессе кате­теризации сердца, ЧТКА или биопсии сердца. После тупой травмы либо проникающего ранения грудной клет­ки:

посттравматическая тампонада может быть отсроченной и

развиваться незаметно. После инфаркта миокарда:

разрыв стенки миокарда;

кровоточивость самого перикарда у пациентов, получаю­щих антикоагулянтную или тромболитическую терапию. У пациентов с ХПН, нуждающихся в гемодиализе.

При злокачественных новообразованиях, особенно после лучевой терапии средостения:

накопление жидкости в перикарде происходит у 30% па­циентов, получающих облучение средостения по поводу липомы в дозе, превышающей 4000 рад; 40% этих па­циентов нуждаются в экстренной перикардэктомии.

Обеспечение адекватного хирургического и полиорганного го-

меостаза после кардиоторакальных операций и во время них. По мере необходимости коррекция коагулопатии с учетом лабо­раторных данных.

При установке внутрисердечного мониторинга или искусствен­ного водителя ритма необходима повышенная осторожность:

кончик катетераЦВД не должен находиться в правом пред­сердии;

после установки катетера ЦВД необходимо уточнить по­ложение его кончика при помощи рентгенографии. Контроль за медицинскими проблемами, предрасполагающими

пациента к накоплению жидкости в перикарде. Выполнение до операции перикардиоцентеза значительных, хотя и бессимптомных, скоплений жидкости в перикарде.

Перикард имеет низкую растяжимость, и скорость развития симптоматики определяется темпом накопления жидкости в перикарде. При быстром накоплении 150—200 мл крови могут оказаться критическими для функции миокарда. При медленном накоплении бессимптомным может оказаться объем 1 л или более.

Гипотензия (см. Ситуацию 7, Гипотензия>. Сниженный сердечный выброс.

Суженный диапазон пульсового давления, преувеличивающий впечатление парадоксальной пульсации.

Предельно допустимая парадоксальная пульсация — сни­жение систолического давления на вдохе менее чем на 10 мм рт. ст.

Выравнивание всех давлений диастолического наполнения сердца на относительно высоком уровне.

После операций на сердце:

при выявлении причин сниженного сердечного выброса всегда следует помнить о возможности тампонады пери­карда.

Увеличение количества отделяемого из плеврального (то-ракального) дренажа:

впоследствии возможно его снижение из-за обструк­ции дренажной трубки тромбом. Жидкость в перикарде, выявляемая при ЭхоКГ. Глухие тоны сердца и появление прекардиальной пульсации. Шум трения перикарда.

Низкоамплитудная ЭКГ с изменениями сегмента 5Т(см. Ситуа­цию 10, Изменения сегмента ST). Увеличение тени средостения на рентгенограмме грудной клетки.

Ситуации с похожими признаками

Сдавливающие перикардиты. Обострение астмы. Гиповолемия. Острое расслаивание аорты.

Если перикардиальная тампонада подозревается и у пациента есть ее симптомы.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎