Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему: Методология, стратегия и тактика оптимизации медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие важнейших неэпидемических заболеваний в условиях территориального системокомплекса (на примере болезней системы кровообращения по материалам Республики Башкортостан)

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему: Методология, стратегия и тактика оптимизации медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие важнейших неэпидемических заболеваний в условиях территориального системокомплекса (на примере болезней системы кровообращения по материалам Республики Башкортостан)

Автореферат диссертации по медицине на тему Методология, стратегия и тактика оптимизации медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие важнейших неэпидемических заболеваний в условиях территориального системокомплекса (на примере болезней системы кровообращения по материалам Республики Башкортостан)

Башкирский государственный медицинский университет Федеральный НИИ медицинских проблем формирования здоровья Минздрава Российской Федерации

На правах рукописи

Шагарова Сания Валеевна

Методология, стратегия и тактика оптимизации медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие важнейших неэпидемических заболеваний в условиях территориального системокомплекса

(па примере болезнен системы кровообращения по материалам Республики Башкортостан)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном научно-исследовательском институте медицинских проблем формирования здоровья Министерства здравоохранения Российской Федерации.

доктор медицинских наук, профессор Г. И. КУЦЕНКО доктор медицинских наук И. М. ХАРИСОВА

доктор медицинских наук, профессор А. С. АРТЮХОВ

доктор медицинских наук, профессор Д. И. КИЧА

доктор медицинских наук, профессор Т. П. ВАСИЛЬЕВА

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

Защита диссертации состоится "_"_2002 г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д 224.005.01 при Федеральном научно-практическом центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития Российской Федерации (127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития Российской Федерации (127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3).

Автореферат разослан "_" ___ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л. Е. КУЗЬМИШИН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эффективное управление состоянием инвалидности является важнейшей проблемой для органов здравоохранения и социальной защиты населения. Показатели инвалидности, наряду с показателями заболеваемости и демографическими показателями, отражают состояние здоровья и социально-экономическое развитие общества. В то же время показатели инвалидности и потребность инвалидов в мероприятиях по устранению имеющихся у них ограничений жизнедеятельности, социальной защите влияют на формирование социально-экономической политики государства (Лисицын Ю. П., 1982—1992; Гришина JI. П., 1987—1995; ИзмеровН.Ф., 1992; Элланский Ю. Г. с соавт., 1992, 1997; No-sek M. N. et all, 1994; Потанина И. В., 1997; La-Croix A. Z. et all, 1997; Леонов С. А., Калинченко И. Н., 1999; Щепин О. П., 1999).

Учитывая серьезность проблемы и широкую распространенность инвалидности в мире, Комитет экспертов Всемирной Организации Здраво-охра-нения (ВОЗ) по предупреждению инвалидности и реабилитации призвал все правительства принять организационные меры по объединению усилий, способствующих предупреждению инвалидизации больных. По материалам ВОЗ инвалиды составляют 10 % всего населения Земного шара. В Российской Федерации на протяжении многих лет состояние инвалидности было одним из самых неудовлетворительных и в последние годы ухудшилось. По данным Второго Государственного Доклада "О положении инвалидов в Российской Федерации" (1999) численность инвалидов, зарегистрированных в органах социальной защиты населения, за последние 5 лет возросла на 56,8 % и составляет более 6,2 млн. инвалидов, среди которых две трети — инвалиды первой и второй группы.

Одну из основных проблем современной медицины представляют важнейшие неэпидемические заболевания. Одно из ведущих мест в структуре при-

чин заболеваемости и первое место в структуре причин смертности и инвалидности населения Российской Федерации и большинства экономически развитых стран занимают болезни системы кровообращения. Принимая во внимание ведущую роль патологии сердечно-сосудистой системы в формировании общего контингента инвалидов, особенно актуальным представляется первоочередность разработки современных принципов медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения. Однако, существующие в данной области работы фрагментарны, т. к. посвящены изучению первичной инвалидности вследствие какой-либо одной нозологической формы, чаще всего ишемической болезни сердца и хронических ревматических заболеваний (Саркисов К. А., 1982; Искандарова С. Д., 1990; Исаева А. С., 1994; Зверева О. Н., 1997; Балашова Л. А., 1998) или в них рассматривается первичная инвалидность только среди рабочих и служащих или колхозников, а не среди всего населения, что не дает полной картины изучаемой проблемы (Жила А. В., 1988; Санамян А. В., 1991).

Новые представления о медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов в соответствии с Федеральным законом "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (1995), постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации "Об утверждении классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы" (от 29.01.1997 г. № 1/30) обуславливают необходимость организации качественно новой многоуровневой экспертной службы, которая функционирует в соответствии с новыми методическими подходами к оценке состояния жизнедеятельности инвалида и его потребности в регламентированных государством формах социальной защиты (Денисова Г. И. с соавт., 1996; Злобин А. Н., 1996; Шапиро Д. М, 1996; Потанина И. В, 1997; Овчаров В. К., 1997; Гусева Н. К. с соавт., 1999; Вальчук Э. А., Ильинский А. Н., 2000). Учитывая региональные особенности формирования инвалидности в Российской Федерации, необхо-

димо создание координационной и функциональной структуры по организации, реализации и определению эффективности экспертизы и реабилитации инвалидов на конкретной административной территории (Гришина Л. П., 1995; Поляков И. В., Селезнев В. Д., 1995; Соколова И. Д., 2000). Перспективные принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, характерные для города Саратова, представлены в работе Кунявского Е. М. (1994), Туркменистана - в работе Мамедкулеева Ч. (1996), г. Москвы - Кузьмишина Л. Е. (1997). В то же время исследований, касающихся обобщений этих данных с позиций обоснования стратегии и тактики оптимизации медико-организационных, методических, социально-гигиенических подходов управления медико-социальной экспертизой и реабилитацией инвалидов вследствие важнейших неэпидемических заболеваний применительно к условиям территориальных системокомп-лексов в доступной литературе нам не встретилось.

Вышеизложенное обуславливает актуальность настоящего исследования и определяет его цель и задачи.

Цель исследования: на основании социально-гигиенического исследования инвалидности вследствие важнейших неэпидемических заболеваний (на примере болезней системы кровообращения) определить закономерности ее формирования и пути совершенствования методологии, стратегии и тактики медико-социальной экспертизы и реабилитации данного контингента инвалидов в условиях территориальных системокомплексов.

1. Разработать методологию и методику социально-гигиенического изучения инвалидности населения вследствие важнейших неэпидемических заболеваний (на примере болезней системы кровообращения) с позиций информационного обеспечения стратегии и тактики совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации в условиях территориального системокомплекса.

2. Изучить динамические показатели первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения среди населения одного из территориальных системокомплексов (на примере субъекта РФ — Республики Башкортостан).

3. Дать комплексную социально-гигиеническую характеристику общего контингента инвалидов вследствие болезней системы кровообращения в пределах одного из территориальных системокомплексов (на примере Республики Башкортостан).

4. Определить потребность инвалидов вследствие болезней системы кровообращения в основных видах медико-социальной помощи и реабилитации и дать характеристику организации медицинской реабилитации данного контингента инвалидов с условиях территориального системокомп-лекса (на примере Республики Башкортостан).

5. Изучить причины инвалидности вследствие болезней системы кровообращения и распространенность основных факторов риска сердечнососудистых заболеваний в образе жизни инвалидов.

6. Разработать с учетом современной концепции инвалидности диагностическую модель прогнозирования риска инвалидности и утяжеления группы инвалидности вследствие болезней системы кровообращения.

7. Разработать методологию, стратегию и тактику совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие важнейших неэпидемических заболеваний (на примере болезней системы кровообращения) в условиях территориального системокомплекса, включающие организационно-функциональную модель управления, принципы ее функционирования и оценки эффективности; прогностические модели риска развития инвалидизации и ее утяжеления, принципы формирования индивидуальных программ медико-социальной реабилитации инвалидов и реабилитационных маршрутов с учетом региональных особенностей и возможностей системы здравоохранения и социальной защиты населения.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: научно обоснованы и разработаны методология и методика комплексного социально-гигиенического изучения инвалидности населения вследствие важнейших неэпидемических заболеваний (на примере болезней системы кровообращения) с позиций информационного обеспечения совершенствования стратегии и тактики медико-социальной экспертизы и реабилитации в условиях территориального системокомплекса; установлены тенденции многолетней динамики показателей инвалидности вследствие болезней системы кровообращения среди городского и сельского населения в условиях отдельного территориального системокомплекса (на примере Республики Башкортостан за длительный период времени - 1980—1999 гг.); выявлен общий контингент инвалидов вследствие БСК в системе социальной защиты населения (на примере субъекта РФ - Республики Башкортостан), дана его комплексная социально-гигиеническая характеристика и выявлены основные факторы и объективные показатели, обуславливающие инвалидность населения Республики Башкортостан вследствие болезней системы кровообращения в условиях отдельного территориального системокомплекса; получена комплексная характеристика гигиенического поведения инвалидов в его приближении к здоровому образу жизни, изучены распространение факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и факторы, препятствующие коррекции "управляемых" факторов риска в образе жизни инвалидов; выявлена потребность инвалидов вследствие БСК в основных видах медико-социальной помощи и реабилитации; разработана на основе системного подхода с учетом современных методов определения статуса инвалида организационная модель медико-социальной экспертизы и социальной реабилитации инвалидов вследствие БСК, принципы ее функционирования и оценки эффективности, определено направление деятельности Республиканского БМСЭ по координации медико-социальной реабилитации инвалидов в системе управления здравоохранением и соци-

альной защиты населения; разработаны основные принципы формирования индивидуальных программ медико-социальной реабилитации инвалидов и реабилитационных маршрутов с учетом региональных особенностей и возможностей системы здравоохранения и социальной защиты населения в условиях территориальных системокомплексов; разработаны предложения по оптимизации стратегии и тактики в профилактике инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (на примере БСК) в условиях территориальных системокомплексов.

Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику здравоохранения. Материалы работы использованы при подготовке следующих документов:

1. Республиканского доклада "Государственный доклад о состоянии здоровья населения Республики Башкортостан" (1999 год);

2. Республиканского доклада "Государственный доклад о состоянии здоровья населения Республики Башкортостан" (2000 год);

3. Методических рекомендаций "Клиника, диагностика и способы реабилитации детей с нейроциркуляторной дистонией с повышением артериального давления" (Уфа: Минздрав Республики Башкортостан, 1998 г.—26 е.);

4. Учебного пособия для врачей "Современные подходы к диагностике и медико-социальной экспертизе больных и инвалидов с заболеваниями органов кровообращения" (М.: Минздрав РФ, 2001.— 23 е.);

5. Результаты работы используются в учебном процессе кафедр общественного здоровья и здравоохранения Башкирского государственного медицинского университета и Ивановской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на:

• научно-практической конференции "Совершенствование организационно-методической работы в учреждениях здравоохранения Северо-Западного региона России" (С.-Пб., 2000);

• научно-практической конференции с международным участием "Проблемы городского здравоохранения" (С.-Пб., 2001);

• VII Всероссийской научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" (Москва, 2002);

• Российской научно-практической конференции "Медико-социальные проблемы детей инвалидов" (Москва, 2002);

• Межрегиональной научно-практической конференции "Здоровье молодежи на рубеже XXI века" (Уфа, 2000);

• межотдельческой научной конференции Федерального НИИ медицинских проблем формирования здоровья Минздрава Российской Федерации (Москва, 2002).

По теме диссертации опубликовано 24 научных труда, в т. ч. две монографии и статьи в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методологической основой комплексного социально-гигиенического исследования проблем экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие болезней сердечно-сосудистой системы может явиться системный подход, включающий параллельное изучение состояния контингента инвалидов, а также социальной и медицинской среды формирования инвалидизи-рующего и реабилитационного процессов в условиях территориального си-стемокомплекса.

2. Основу стратегии совершенствования управления экспертным и реабилитационным процессом у инвалидов вследствие важнейших неэпидемических заболеваний и тактики реализации ее на общественном уровне могут составить теоретические данные о социально-гигиенической характеристике, образе жизни, медицинской активности инвалидов, причинах инвалидности, качестве медицинской реабилитации, медико-организационных факторах, социально-бытовых условиях жизни, трудоустройстве, по-

требности в различных видах медико-социальной помощи, динамике ин-ва-лидизирующих процессов, сложившихся в условиях территориального си-стемокомплекса, которые могут быть оценены с использованием информации, полученной в ходе данного исследования.

3. Основу совершенствования тактики управления экспертным и реабилитационным процессом на индивидуальном уровне могут составить вероятностные модели риска инвалидизации, принципы формирования программ и индивидуальных маршрутов медико-социальной реабилитации, критериев оценки эффективности, предложенных как типовые в ходе данного исследования для инвалидов вследствие болезней сердечно-сосудистой системы.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику. Объем диссертации составляет 295 страниц, содержит 6 схем, 22 рисунка, 24 таблицы, 20 приложений. Указатель литературы включает 336 источников, в т. ч. иностранных авторов — 71.

Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 изложены отечественные и зарубежные аналитические исследования, показывающие закономерности формирования процесса инвалидизации населения. Отмечено, что в исследованиях последних лет выявлена тенденция показателей инвалидности населения Российской Федерации, в т. ч. вследствие болезней сердечно-сосудистой системы, к росту, омоложению, утяжелению по группам инвалидности, что наносит огромный моральный, социальный и экономический ущерб. В условиях изменившей-

ся социально-экономической ситуации необходимо дополнительное изучение в Российской Федерации факторов, влияющих на возникновение болезней системы кровообращения и факторов, влияющих на показатели инвалидности вследствие данных заболеваний. Ввиду отсутствия научных исследований, посвященных изучению региональных факторов, влияющих на уровень первичной инвалидности и формирование контингента инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, актуальным является изучение эколого-экономических условий, способствующих инвалидизации населения в условиях территориальных системокомплексов, складывающихся на территории отдельного субъекта страны, в т. ч. Республики Башкортостан; изучение региональных особенностей образа жизни населения в целях выработки рекомендаций по приобщению населения отдельных территорий к здоровому образу жизни. В существующий переходный период от врачебно-трудовой к медико-социальной экспертизе повышается необходимость в определении дальнейших стратегии и тактики ее реализации на территориальном уровне, включающей разработку конкретных рекомендаций по оптимизации медико-социальной экспертизы; разработке реабилитационных маршрутов с учетом специфики и возможностей того или иного территориального системокомплекса.

В главе 2 изложены программа и методика исследования. Методологической основой проведенного исследования явился системный подход, позволяющий рассматривать медико-социальную экспертизу и реабилитацию инвалидов как непрерывный экспертный и реабилитационный процесс, развивающийся во времени. И соответственно этому подходу формирование методики исследования, основанной на получении информации о состоянии экспертного и реабилитационного процесса на протяжении многолетней динамики, о факторах, способствующих формированию этих процессов и возникающих со стороны самих инвалидов и внешней среды, в т. ч. медицинской и социальной, а также о состоянии информационного обеспечения управления этими про-

цессами. При этом ограниченность пространства определена пределами территориального системокомплекса (на уровне субъекта РФ).

В этой связи направлениями программы исследования явились: научное обоснование тенденций показателей первичной инвалидности по данным многолетней динамики, выявление ведущих форм патологии как причины инвалидизации населения на основе их ранжирования в условиях территориального системокомплекса; определение внутрипроцессуаль-ных факторов, возникающих со стороны инвалидов как части населения территориального системокомплекса, на основе анализа их комплексной социально-гигиенической характеристики, образа жизни, медицинской активности и способствующих инвалидизации и эффективности реабилитационного процесса; определение внепроцессуальных факторов, возникающих со стороны социальной и медицинской среды, на основе анализа качества медико-социальной экспертизы, организации медико-социальной реабилитации и способствующих эффективности профилактики инвалидизации и реабилитации инвалидов; научное обоснование стратегии совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (на примере ведущей патологии - болезней системы кровообращения) и тактики ее реализации в условиях территориального системокомплекса на индивидуальном и общественном уровнях (схема 1).

Работа выполнена в четыре этапа. На первом этапе исследования проведено эпидемиологическое изучение динамики первичной инвалидности в одном из субъектов Российской Федерации (Республика Башкортостан на протяжении 1980—1999 гг. с использованием данных официальной статистики). На втором этапе дана социально-гигиеническая характеристика общего контингента инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, изучены уровень образования, характеристика трудовой деятельности, социально-бытовые условия проживания, семейное положение, уровень финансовой независимости, уровень и характер социализации, образ жизни

Этапы разработки типовой модели медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения.

и медицинская активность, а также потребность инвалидов в отдельных видах медико-социальной помощи в объеме "Папки инвалида вследствие болезней системы кровообращения" (объем выборки - 3210 инвалидов).

На третьем этапе изучены причины и факторы, влияющие на уровень и структуру инвалидности (на примере болезней системы кровообращения), утяжеление групп инвалидности, прогноз эффективности отдельных видов реабилитации с использованием экспертного метода, метода последовательной диагностической процедуры (А. Вальда). Объем выборки составил — 3210 инвалидов вследствие болезней системы кровообращения и 3210 больных, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу болезней системы кровообращения.

На четвертом этапе определены стратегия совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие важнейших неэпидемических заболеваний (на примере болезней системы кровообращения) и тактика ее реализации в условиях территориальных системокомп-лексов (Республика Башкортостан в течение 1999—2001 гг.).

В главе 3 дана комплексная характеристика динамики первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения среди населения одного из территориальных системокомплексов — Республики Башкортостан. Выявлено, что Республика Башкортостан входит в группу территорий со средним уровнем выхода на первичную инвалидность и группу территорий, где отмечается преимущественно ранняя инвалидизация. Отмечено, что показатели первичной инвалидности среди населения Республики Башкортостан в 80-е оставались относительно стабильными, однако с начала 90-х годов имеет место резкий рост первичной инвалидности в основном за счет увеличения числа инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, нервной системы и органов чувств, психических расстройств и злокачественных новообразований. Выявлено, что наибольший удельный вес в структуре первичной инвалидности занимают болезни системы кро-

вообращения и составляют в среднем 37,5 % среди городского и 28,6 % -сельского населения.

В последние годы отмечается прогрессирующий рост уровня инвалидности вследствие болезней системы кровообращения, как среди городского (г = +0,76), так и среди сельского населения (г = +0,67), увеличение среди впервые признанных инвалидов вследствие болезней системы кровообращения лиц трудоспособного возраста (г = +0,54) и одновременное увеличение числа инвалидов первой группы инвалидности (г = +0,71). Большую часть первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения составляет инвалидность вследствие ишемической болезни сердца, уровень которой выше среди городского населения в сравнении с сельским. Следующие ранговые места занимают хронические ревматические болезни, цереброваскулярные болезни и гипертоническая болезнь. Отмечается рост инвалидности вследствие ишемической болезни сердца (г = +0,84), це-ребро-васкулярных болезней (г = +0,67 среди городского и сельского населения г = +0,41) и гипертонической болезни (г = +0,51), определения инвалидности вследствие данных нозологических форм в трудоспособном возрасте и утяжелении групп инвалидности. Уровень первичной инвалидности вследствие хронических ревматических болезней имеет неустойчивую тенденцию к снижению (г = -0,32), однако, в данной группе наиболее высокий уровень больных, ставших инвалидами в трудоспособном возрасте.

В главе 4 представлены результаты изучения комплексной социально-гигиенической характеристики общего контингента инвалидов вследствие болезней системы кровообращения. Доля инвалидов вследствие БСК, состоящих на учете в органах социальной защиты Республики Башкортостан и получающих пенсию по инвалидности, составляет 31,6 % от общего контингента инвалидов. Первую группу инвалидности имеют 8,3 % инвалидов, вторую - 62,1 % , третью - 29,6 %. Большая часть обследованных становится инвалидами вследствие ишемической болезни сердца (50,1 %), гипертонической

болезни (20,3 %) и ревматических болезней (19,2 %). Среди инвалидов вследствие ишемической болезни сердца и ревматических заболеваний зафиксировано наибольшее число работающих инвалидов третьей и второй групп, тогда как инвалиды вследствие гипертонической болезни и цереброваскулярных болезней достаточно чаще являются неработающими инвалидами первой группы. Инвалиды вследствие ишемической болезни сердца и гипертонической болезни чаще были родом из урбанизированных мест, а больные цереб-роваскулярными и ревматическими болезнями — сельской местности. Инвалидность была установлена в возрасте до 29 лет в 16,3 % случаев; возрасте от 30 до 45 лет — 27,5 % случаев. Наибольший уровень установления инвалидности приходится на возрастную группу от 45 до пенсионного возраста (42,4 %). В пенсионном возрасте инвалидность была установлена в 13,7 % случаев. По мере утяжеления группы инвалидности нарастает удельный вес больных, которым инвалидность была установлена в пенсионном возрасте. Больным с диагнозом ревматические болезни и с врожденными пороками развития инвалидность преимущественно устанавливалась в возрасте до 29 лет. Инвалидность больным с гипертонической болезнью чаще устанавливается в возрасте до 45 лет. В возрасте от 45 лет до пенсионного и в пенсионном возрасте возрастает уровень установления инвалидности лицам с ишемической болезнью сердца. Среди инвалидов вследствие болезней системы кровообращения 64,3 % составляют мужчины, 35,7 % - женщины. Среди мужчин оказались более высокими уровни инвалидности вследствие ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней и уровень установления инвалидности в возрасте от 45 лет до пенсионного и в пенсионном возрасте.

Среди женщин - более высокий уровень инвалидности вследствие ревматических заболеваний и гипертонической болезни и уровень установления инвалидности в возрасте до 29 лет и в возрасте от 30 до 45 лет. Почти в половине случаев (49,4 %) группа инвалидности определялась без сроков переосвидетельствования, на два года - в 1,9 % случаев, год - 48,7 % случаев.

Контингент инвалидов вследствие болезней системы кровообращения является "убывающим", свыше 10 лет инвалидами остается 17,4 % больных. Общий контингент инвалидов вследствие болезней системы кровообращения — это контингент инвалидов в основном предпенсионного (40,7 %) и пенсионного (41,0 %) возрастов. Анализ уровня образования позволил выявить, что среди инвалидов 12,3 % имеют начальное образование; 29,9 % - неполное и полное среднее; 15,3 % - профессионально-техническое; 29,4 % - незаконченное средне-специальное и среднее специальное; 15,1 % - незаконченное высшее и высшее. По мере утяжеления группы инвалидности увеличивается уровень больных с начальным образованием, неполным и полным средним.

Среди работающих инвалидов уровень образования во всех группах был достоверно выше, чем среди неработающих инвалидов. На момент установления инвалидности неквалифицированным физическим трудом занимались 11,7 % больных, квалифицированным физическим трудом — 23,1 %, 10,0 % являлись инженерно-техническими работниками, 6,5 % — интеллигентами, не занятыми на производстве, 9,6 % - служащими, 1,5 % - занимались индивидуально-трудовой деятельностью, 0,6 % были учащимися, 4,2 % - безработными, 2,5 % - домохозяйками.

Анализ социально-бытовых условий позволил выявить, что большая часть инвалидов (91,3 %) проживает в удовлетворительных и плохих жилищных условиях. В плохих и наименее удовлетворительных жилищных условиях чаще проживают больные цереброваскулярными и ревматическими болезнями. Анализ характера миграции выявил, что в основном инвалиды длительное время не меняли место жительства. Состояние здоровья являлось причиной миграции в 3,7 % случаев, неблагоприятное влияние окружающей среды - 2,6 % случаев. Причем, чем в более раннем возрасте установлен диагноз заболевания, приведшего в последствии к инвалидности, или определена инвалидность, тем чаще больные мигрируют в пределах страны по причине поиска более комфортных условий для проживания или

трудовой деятельности. Состоят в зарегистрированном браке 79,1 % инвалидов, 3,8 % состоят в незарегистрированном браке, 10,4 % являются вдовыми, 5,8 % — разведены, около 1% инвалидов являются матерями-одиночками. По мере утяжеления группы инвалидности снижается число больных, состоящих в браке и увеличивается число вдов и вдовцов. Инвалиды в возрасте до 29 лет чаще, чем инвалиды других возрастных групп, состоят в незарегистрированном браке. Состояние здоровья или инвалидность стали причиной развода в 5,9 % семей, этот показатель достоверно более высокий в семьях неработающих инвалидов и инвалидов в возрасте до 29 лет. Взаимоотношения в семье 56,7 % инвалидов охарактеризовали как спокойные, доброжелательные; 6,0 % - как спокойные, но холодные; 24,7 % указали на изредка возникающие конфликты. Состояние здоровья становится причиной ссор в 11,9 % семей.

При анализе распределения доходов было выявлено, что у 82,2 % инвалидов дохода хватает только на оплату жилья, коммунальных услуг и покупку самых необходимых продуктов питания; 8,0 %-оплату жилья, коммунальных услуг и покупку продуктов питания по собственному выбору; 8,2 % - оплату жилья, коммунальных услуг, продуктов питания по своему выбору и промышленных товаров первой необходимости и только у 1,6 % инвалидов после вышеназванных затрат остаются денежные сбережения. Уровень дохода ниже у неработающих инвалидов и среди инвалидов в возрасте до 29 лет и в возрасте от 30 до 45 лет. В настоящий момент не работает 76,8 % инвалидов. Среди работающих инвалидов занимаются неквалифицированным физическим трудом 7,9 %, квалифицированным физическим трудом - 14,2 %, являются инженерно-техническими работниками 7,1 %, интеллигенцией - 5,3%, служащими — 4,9 %, занимаются индивидуальной трудовой деятельностью 1,2 %, учатся в различных учебных заведениях 0,7 % инвалидов. Среди работающих инвалидов 52,8 % работают в государственном секторе, 47,2 % - негосударственном секторе. С утяжелением группы инвалидности доля участия инвалидов

в предприятиях негосударственного сектора увеличивается. После установления инвалидности работу смогли продолжить в основном инвалиды с высоким уровнем образования. Как правило, после установления инвалидности работающие инвалиды выполняли те же профессиональные функции, что и до установления инвалидности. Своим настоящим местом работы удовлетворены 59,1 % инвалидов. Чем моложе были обследуемые, тем чаще они выражали недовольство специальностью, психологическим климатом в коллективе, не творческим характером работы, что, по-видимому, связано с тем, что больные, которым инвалидность установлена в молодом возрасте, имея ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья, часто вынуждены осваивать те профессии и специальности, которые не удовлетворяют их представлениям об интересной, творческой специальности.

При изучении потребности в медико-социальной помощи было определено, что после установления инвалидности 49,5 % обследуемых лишились работы или прекратили учебу; 15,6 % перестали участвовать в культурной или общественной жизни; 13,1 %были вынуждены сменить профессию или место работы; 11,1 % перестали поддерживать отношения с родственниками или друзьями; 5,4 % развелись с супругами или супругой. У 6,4 % обследуемых отмечено сочетание нескольких изменений. В связи с инвалидностью реальная помощь в 50,9 % случаев была оказана только медицинскими учреждениями, 18 % - организациями социального обеспечения, 7,3 % - помощь оказана по месту работы, 1,3 % - органами местной власти по месту жительства. 22,5 % инвалидов указали на отсутствие какой-либо помощи со стороны государственных учреждений и организаций. Среди различных видов медико-социальной помощи, в которых нуждаются инвалиды, в первую очередь, указывались лекарственные препараты (50,2 %), санаторно-курортное лечение (35,9 %), консультация специалистов (5,2 %), медицинские аппараты по частичной коррекции слуха, зрения (3,8 %), инвалидные коляски (0,5 %), консультации по юридическим и социальным вопросам (2,9 %) (табл. 1).

Сравнительные показатели потребности инвалидов в различных видах медико-соцналыюй помощи в зависимости от группы инвалидности (в % ± ш)

Виды медико-социальной помощи Группы инвалидности Всего

Третья Вторая Первая

1. Лекарственные препараты 46,7 ±0,5 51,5 ±0,5 56,9" ± 0,5 50,2 ± 0,5

2. Медицинские препараты по коррекции слуха, зрения 3,7 ±0,1 4,1 ±0,1 4,2 ± 0,1 3,8 ±0,1

3. Протезы 1,1 ±0,1 0,8 ± 0,1 - 0,2 ±0,1

4. Инвалидные коляски 0,5 ±0,1 1,1 ±0,1 - 0,5 ±0,1

5. Консультации врачей-специалистов 4,5 ±0,1 5,2 ±0,1 11,8* ±0,2 5,2 ±0,1

6. Санаторно-курортное лечение 39,5 ±0,3 34,3 ± 0,3 25,7" ±0,2 35,9 ±0,3

7. Консультации по юридическим вопросам 3,6 ±0,1 3,1 ±0,1 1,4 ±0,1 2,9 ±0,1

По мере утяжеления группы инвалидности, необходимость в лекарственных препаратах увеличивается, а потребность в санаторно-курортном лечении уменьшается. Инвалиды первой группы практически полностью обеспечены медицинскими аппаратами и медицинскими колясками, но в большей степени, чем инвалиды третьей и второй групп нуждаются в консультациях специалистов. Среди инвалидов трудоспособного возраста 74,1 % считают, что при соответствующей организации труда они могли бы работать. Инвалиды предпочли бы трудиться на прежнем рабочем месте. Инвалиды третьей и второй групп ради возможности работать на дому могли бы пройти соответствующее переобучение, а инвалиды первой группы предпочли бы работать по своей прежней специальности на дому. Инвалиды в возрасте до 29 лет готовы сменить профессию, специальность, пройти переобучение для работы вне дома.

В главе 5 дан анализ качества медицинского обслуживания и организации медицинской реабилитации инвалидов в условиях территориального системокомплекса (на примере болезней системы кровообращения). Наблюдение за инвалидами в 81,7 % случаев осуществляется в поликлинике, 5,2 % - специализированном центре или кардиологическом диспансере, 1,5 % - реабилитационном центре, 11,6 % - поликлинике и кардиологическом диспансере. Среди инвалидов 52,7 % состоят на учете только у участкового врача, 28,9 % - кардиолога, 18,4 % - невропатолога, 2,8 % — ревма-

толога. Амбулаторное лечение регулярно проводят 95,1 % инвалидов. Большинство инвалидов проводят амбулаторное лечение один-два раза в год (44,1 %), 30,1 % проводят лечение ежеквартально, 10,1 % - один раз в два месяца, 15,8 % - ежемесячно. Инвалиды первой группы чаще амбулаторное лечение проводят в поликлинике по месту жительства (93,6 %). В кардиологическом диспансере чаще наблюдаются больные ишемической болезнью сердца и врожденными пороками развития, а также инвалиды в возрасте от 30 лет до пенсионного. Хотя бы один раз в год на стационарном лечении находятся 70,8 % инвалидов, 22,0 % госпитализируются два раза в год. 61,8 % инвалидов госпитализируются в стационар в плановом порядке, 25,1 %-экстренном и 13,1 % —при самостоятельном обращении в стационар. По мере утяжеления группы инвалидности увеличивается частота госпитализации при самостоятельном обращении. За последний год скорую помощь вызывало 56,1 % инвалидов, из них 86,5 % - несколько раз в год. Интенсивность вызова скорой помощи по поводу болезней системы кровообращения выше, чем интенсивность вызова скорой помощи по поводу обострения заболеваний других органов и систем. С утяжелением группы инвалидности и увеличением возраста инвалидов частота вызова скорой помощи увеличивается. Неработающие инвалиды вызывают скорую помощь достоверно чаще, чем работающие инвалиды. При этом выявлено, что каждый третий не удовлетворен полностью оказанной помощью (табл. 2).

Показатели степени удовлетворенности инвалидов качеством медицинской помощи, оказываемой бригадами скорой помощи, в зависимости от группы инвалидности (в %±т)

[ Степень ( удовлетворенности медицинской помошью

Третья группа Раб. ; Нераб. | Всего

Раб. ; Нераб. : Всего 1 группа

Вторая группа Первая j

j; 1. Полностью I удовлетворены

51.9 , 68,9 i 60,4 57,9 . 69,1 '

38.0 j 24,1" j 31.1 j

Г 2. Удовлетворены ; частично

3. He удовлетворены

Санаторно-курортное лечение за последние три года проходило только 28,0 % инвалидов. Данный показатель достоверно выше среди работающих инвалидов третьей и второй группы, инвалидов вследствие ишеми-ческой болезни сердца, мужчин, инвалидов в возрасте от 45 лет до пенсионного. 30,6 % инвалидов были обеспечены путевками в профильные кардиологические санатории.

Реабилитационное лечение проходило 65,9 % инвалидов. Однако, индивидуальную программу реабилитации имеет только 34,8 % инвалидов. В условиях поликлиники оздоровление осуществляли 29,1 % инвалидов, реабилитационном центре - 15,4 %, условиях санатория - 21,4 %. Оздоровительные и реабилитационные программы чаще имеют возможность осуществлять работающие инвалиды второй и третьей групп, инвалиды вследствие ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Среди различных видов реабилитационных мероприятий 23,0 % инвалидов указало на медикаментозную противорецидивную терапию, 22,7 % - сеансы массажа, 20,8 % -занятия ЛФК, 17,9 % - проведение физиотерапевтического лечения, 11,6 % -использование фитотерапии и 3,9 % — бальнеологические процедуры. Наиболее часто инвалиды осуществляют медикаментозное противорецидивное лечение: 84,7 % инвалидов получают его один или несколько раз в год. Другие виды реабилитационной терапии инвалиды имеют возможность осуществлять не чаще одного раза в год. Реабилитационными мероприятиями чаще и в полном объеме охвачены инвалиды вследствие ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Они же в большей степени инициируются к выполнению реабилитационных программ лечащим врачом и имеют возможность проводить лечение бесплатно. Наиболее низкий уровень инвалидов, которые могут пройти различные виды реабилитационного лечения, зафиксирован среди инвалидов в возрасте до 29 лет. Они реже нацелены на реабилитацию врачами соответствующих специальностей и чаще вынуждены оплачивать проводимое лечение.

В главе 6 дана социально-гигиеническая характеристика причин инвалидности вследствие болезней системы кровообращения с позиций установления факторов, способствующих инвалидизации. Наличие неблагоприятных производственных факторов на рабочем месте до установления инвалидности отметило 43,6 % обследованных. Среди неблагоприятных производственных факторов инвалиды чаще всего отмечали наличие шума (17,8%), повышенную физическую нагрузку (16,1 %), загазованность (15,4 %), повышенную запыленность (12,1 %), перепады температуры (10,9%), вибрацию (8,9%). Наличие нервно-эмоционального напряжения на рабочем месте отметило 73,6 % инвалидов, у 60,1 % нервно-эмоциональное напряжение на рабочем месте возникало ежедневно, 26,5 % - один-два раза в месяц, 13,4 % инвалидов нервно-эмоциональные нагрузки возникают периодически, несколько раз в год. Влияние условий труда на развитие болезней системы кровообращения чаще определялось в группе инвалидов вследствие ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, среди мужчин, в группах инженерно-технических работников, интеллигенции и служащих. У большинства больных (82,5 %) инвалидность была установлена в первые 10 лет от начала заболевания. Диагноз заболевания, приведшего к инвалидности в 31,1 % случаев был установлен своевременно. Основной причиной несвоевременности постановки диагноза является низкая медицинская активность больного (37,4 %) или низкая медицинская активность близких и родственников (5,1 %). Только 10,0 % инвалидов считают, что при своевременной постановке диагноза и правильном лечении инвалидность могла быть предотвращена. 12,3% такую возможность полностью исключают. По данным обследования у 2,7 % инвалидов заболевание, приведшее к инвалидности, было зафиксировано при медицинском обследовании, 6,3 % - заболевание диагностировано при обращении в лечебно-профилактическое учреждение с характерными для болезней системы кровообращения жалобами, 11,5 % - при обращении в лечебно-профилактические учреждения с профилактической целью. У 10,4 % больных диагноз был уста-

новлен на основании данных медицинских профилактических осмотров, 11,9 %- при стационарном лечении. Среди инвалидов третьей и второй групп диагноз чаще устанавливался при профилактическом осмотре или обращении в лечебно-профилактические учреждения с профилактической целью, тогда как среди инвалидов первой группы диагноз устанавливался чаще при стационарном лечении или обращении в поликлинику с характерными для болезней системы кровообращения жалобами. Данный факт может свидетельствовать о том, что инвалиды первой группы обращались за медицинской помощью уже при сформировавшейся патологии, что и обусловило более тяжелое развитие заболевания, а у инвалидов третьей и второй групп диагноз был установлен в самом начале развития заболевания, что и обусловило более раннее начало лечения и более высокий уровень реабилитации. По данным нашего исследования различные формы болезней системы кровообращения наблюдались среди близких родственников инвалидов. Так, 36,4 % инвалидов указали, что в семье есть больные гипертонической болезнью, 10,1 % —больные стенокардией, 9,5 % - больные, перенесшие инфаркт миокарда, 5,8 % -больные, перенесшие инсульт, 8,4 % — больные ревматическими болезнями, 16,6 % - больные атеросклерозом, 4,3 % — больные с врожденным или приобретенным пороком сердца. По мужской линии чаще передается риск развития инфаркта миокарда (г = +0,61), инсульта (г = +0,58), стенокардии (г = +0,42), по женской линии - риск развития гипертонической болезни (г = +0,73), ревматических заболеваний (г = +0,71), атеросклероза (г = +0,41).

В исследовании изучались особенности гигиенического поведения инвалидов и распространенность факторов риска, которые явились причиной возникновения БСК. Среди управляемых факторов риска в образе жизни инвалидов присутствуют активное или пассивное табакокурение (44,9 % и 41,8% соответственно), потребление алкоголя (55,5%), малоподвижный образ жизни (75,0 %), дислипидэмический характер питания (38,4 %), высокий уровень психоэмоционального напряжения (49,6 %) и нежелание или

неумение применять адекватные методики его коррекции (75,4 %). Кроме того, у 64,5 % инвалидов был определен поведенческий тип А, способствующий развитию болезней системы кровообращения. Определено, что удельный вес указанных факторов риска дифференцирован в различных группах инвалидов. Так, наиболее высокий уровень употребления алкогольных напитков, активного или пассивного табакокурения, дислипидэми-ческого характера питания зафиксирован среди мужчин, работающих инвалидов второй и третьей групп, в возрасте до 45 лет, больных цереброваску-лярными болезнями. Малоподвижный образ жизни как в плане недостаточной частоты прогулок, так и систематических занятий доступной лечебной физкультуры, чаще встречается среди женщин, инвалидов первой группы, инвалидов пенсионного возраста, больных цереброваскулярными болезнями. Не умеют использовать физиологически обоснованные методы коррекции стрессовых состояний чаще молодые мужчины и инвалиды пенсионного возраста, больные ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, цереброваскулярными болезнями.

При анализе медицинской активности было определено, что наиболее высокий уровень медицинской активности в плане информативности, получения сведений из компетентных источников, своевременных посещений врача, выполнения медицинских рекомендаций, содействия в плане вторичной и третичной профилактики заболеваний, зафиксирован среди инвалидов первой группы, больных ревматическими заболеваниями, инвалидов пенсионного возраста, а наиболее низкий - среди мужчин, работающих инвалидов, больных врожденными пороками развития и цереброваскулярными заболеваниями.

Комплексная оценка причин, влияющих на инвалидизацию вследствие болезней системы кровообращения, позволила определить следующий ранжированный ряд факторов, увеличивающих риск инвалидизации вследствие болезней системы кровообращения: это нервно-эмоциональное напряжение (I ранг), факторы образа жизни (II), условия труда (III), наследствен-

ная предрасположенность (IV), семейные конфликты (V), жилищные условия (VI), несвоевременное обращение к врачу (VII), качество оказания медицинской помощи (VIII), экологические факторы (IX), патологическое течение беременности и родов (X).

При этом выявлено, что для больных гипертонической болезнью и ишеми-ческой болезнью сердца риск инвалидизации в большей степени связан с уровнем нервно-эмоционального напряжения (75,8 % и 75,3 % соответственно) и сопряженными с ним условиями труда (28,8 % и 27,4 %) и семейными конфликтами (13,8 % и 20,5 %), а также с факторами образа жизни (45,1 % и 32,9 %) и несвоевременным обращением к врачу (17,6 % и 17,2 % соответственно). Для больных цереброваскулярными болезнями, также как и для больных ишемиче-ской болезнью сердца риск инвалидизации связан с нервно-психическим напряжением (68,4 %), условиями труда (26,8 %), факторами образа жизни (31,8 %) и несвоевременным обращением к врачу (13,8 %). Для больных ревматическими болезнями и врожденными пороками развития риск определяется наследственной предрасположенностью (18,8 % и 28,3 % соответственно), патологическим течением беременности и родов (8,6 % и 13,4 %), неудовлетворительными жилищными условиями в детском и подростковом возрасте (14,2 % и 13,8 %). Однако, если для больных ревматическими болезнями зафиксирован наибольший уровень риска, связанный с качеством оказания медицинской помощи (16,7 %), то среди больных врожденными пороками развития данный показатель имел наименьшее значение по сравнению со всем контингентом (1,5 %). Для больных, которым инвалидность устанавливается в возрасте до 29 лет зафиксирован наибольший уровень риска, связанного с патологическим течением беременности и родов (14,4 %), наследственной предрасположенностью (26,4 %), и наименьший уровень риска, связанный с семейными конфликтами (12,4 %). По мере увеличения возраста установления инвалидности возрастает значение нервно-эмоционального напряжения (в 1,3 раза), условий труда (в 1,2 раза), жилищных условий (в 1,3 раза), семейных конфликтов (в 1,3 раза), медицинской актив-

ности больного (в 1,2 раза). Для женщин высоко значение нервно-психических перегрузок (58,1 % среди женщин и 52,7 % среди мужчин), семейных конфликтов (17,7 % и 14,2 % соответственно). Для мужчин риск в большей степени связан с условиями труда (30,8 % среди мужчин и 20,1 % среди женщин), факторами образа жизни (34,2 % среди мужчин и 27,5 % среди женщин) и несвоевременным обращением к врачу (17,1 % среди мужчин и 12,3 % среди женщин). Эти данные явились основой для разработки системы прогностического слежения за риском инвапидизации на индивидуальном уровне.

В главе 7 изложены стратегия и тактика совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения в условиях территориальных системокомплексов. Стратегической целью совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов на территориальном уровне определено снижение частоты инвалидизации и ее тяжести, в т. ч. вследствие болезней системы кровообращения, и снижение степени тяжести инвалидности после ее установления на основе принципов непрерывности, этапности и комплексности управления экспертным и реабилитационным процессами на общественном и индивидуальном уровне. Тактика реализации данной стратегии включает три направления: совершенствование организационной структуры типовой этапной модели реабилитации инвалидов в условиях территориального системокомплекса; совершенствование принципов формирования и оценки эффективности технологии медико-социальной реабилитации инвалидов на индивидуальном и общественном уровнях; совершенствование управления повышением роли инвалидов, получающих медико-социальную реабилитацию в условиях территориального системокомплекса.

Тактика реализации первого направления основана на рассмотрении мероприятий по оптимизации организационной структуры модели реабилитации инвалидов на примере болезней системы кровообращения как составной части территориального системокомплекса. В организационную

структуру целесообразно включение таких структур как центр социальной защиты и реабилитации инвалидов, экспертно-координационное звено -экспортно-координационную комиссию, которая является межведомственной комиссией, правомочным органом, интегративной, централизованно-децентрализованной замкнутой системой и имеет основной целью повышение качества медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов на конкретной территории.

Тактика реализации второго направления "Совершенствование принципов формирования и оценки эффективности технологии медико-социальной реабилитации инвалидов на индивидуальном и общественном уровнях" включала мероприятия по созданию системы прогностического слежения за риском инвалидности и риском ее утяжеления (на примере болезней системы кровообращения) на индивидуальном уровне, системы индивидуальных реабилитационных программ и маршрутов их реализации, критериев оценки эффективности управления реабилитационным процессом на индивидуальном и общественном уровнях. Предложены шкалы прогноза риска развития инвапидизации и прогноза утяжеления инвалидности (на основе последовательной диагностической процедуры Вальда). Данные мероприятия составили основу предложенной типовой этапной модели реабилитации инвалидов в условиях территориального системокомплекса, реализованной на примере инвалидности вследствие болезней системы кровообращения (схема 2).

Тактика реализации третьего направления "Совершенствование управления повышением роли инвалидов, получающих медико-социальную реабилитацию в условиях территориального системокомплекса" включает использование предложенной системы тестирования информированности инвалидов по вопросам о факторах риска утяжеления инвалидности, роли медицинской активности с предупреждении этого процесса, состоянии территориальной системы реабилитации. При этом целесообразно проведение

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎